Введение
Невынашивание беременности – понятие, включающее неразвивающуюся беременность (НрБ) и самопроизвольный выкидыш, является важным факторам, определяющим демографическую ситуацию. Ежегодно 15–23% всех беременностей заканчиваются самопроизвольным прерыванием.
В России частота НрБ в структуре невынашивания составляет 45–88,6%, в США – 12–15%. Значимость проблемы НрБ связана с тем, что в данном случае происходит потеря желанной беременности и в отличие от медицинского аборта это оказывает большее влияние на уровень рождаемости, эмоциональное состояние женщины, а также репродуктивный прогноз: в более чем 20% случаев после перенесенной замершей беременности отмечается привычное невынашивание беременности.
Среди эколого-климатических факторов риска осложненного течения беременности отдельное место занимает дефицит цинка. Витамины и минералы играют важную роль в формировании яйцеклеток, процессах оплодотворения, имплантации, эмбрио-, фетогенеза, родов, лактации [1]. В период беременности организм матери – единственный источник всех нутриентов для развивающегося плода. Цинк – один из наиболее значимых для физиологии человека микроэлементов. Биологическое значение цинка активно обсуждается в течение последних нескольких лет. Он участвует в обмене белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, энергетическом обмене, в поддержании активности остеобластов и щелочной фосфатазы, синтезе коллагена, кератогенезе, оплодотворении и онтогенезе, обмене инсулина, является мощным антиоксидантом. Цинк входит в состав более 300 металлоферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот. Это единственный металл, представленный в каждом классе ферментов [1–3, 5].
Цинк играет важнейшую роль в экспрессии генов: входит в состав ДНК-связывающих белков («цинковые пальцы»), в частности ДНК-полимеразы. Дефицит цинка изменяет структуру фермента, что ведет к появлению хромосомных аномалий. Таким образом, чрезвычайно важен достаточный уровень цинкемии на самых ранних этапах развития эмбриона.
В организме цинк находится в основном внутриклеточно. Среднее содержание в тканях организма человека – 2–3 г, преимущественно в связанном с белками виде. Поступающий с пищей цинк всасывается в верхних отделах тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки), экскреция происходит с фекалиями (80–90%) и мочой (10–20%). При патологии почек экскреция цинка с мочой увеличивается, тем самым поддерживается недостаточность цинка в крови, несмотря на достаточное поступление с пищей и хорошее всасывание [2, 4, 5].
Последствия низкого содержания цинка в крови беременной женщины могут стать фатальными – угроза и самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды, нарушения родовой деятельности, внутриутробная гибель плода, развитие хромосомных аномалий, снижение массы мозга, внутриутробная гипотрофия, развитие врожденных пороков плода [4, 6]. Умеренная недостаточность цинка ассоциирована с осложнениями во время родов (атонические кровотечения, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, преждевременные роды, повышение частоты оперативных родов, повышение частоты травм мягких родовых путей, частоты гнойно-септических осложнений [6]. Дефицит цинка широко распространен. Около 50% населения страдают недостаточностью этого микроэлемента. Среди беременных этот показатель может достигать 80%. Основные причины дефицита цинка – недостаток потребления с пищей, нарушение всасывания, заболевания почек, печени и кишечника, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики).
Сбалансированный рацион питания обычно обеспечивает достаточное поступление цинка. Цинком богаты продукты животного происхождения (говядина, печень, морепродукты), орехи (кедровые орехи, арахис). Одновременное потребление животного белка и растительных продуктов может снижать абсорбцию цинка с 80 до 50%. Приверженность вегетарианству также может приводить к дефициту цинка [5]. В настоящее время цинк включен в состав многих витаминно-минеральных комплексов в виде цинка оксида, а также выпускается в виде монопрепаратов – цинка сульфат.
Целью нашего исследования стала оценка уровня цинка в крови женщин, перенесших один и более эпизодов НрБ по сравнению с группой женщин, имеющих доношенную беременность, закончившуюся самопроизвольными родами.
Материал и методы
Анализ многолетней динамики абортов выполнен на основании официальных статистических форм: «Сведения о прерывании беременности», «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (оценка количества случаев невынашивания беременности) за 2006–2016 гг.
Проведено исследование «случай–контроль» среди двух групп пациенток (всего 750 человек): 1-я группа (n=375) – первобеременные, беременность которых закончилась рождением здорового доношенного ребенка при срочных родах per vias naturalis; 2-я группа (n=375) – женщины, имеющие в анамнезе НрБ. Группа 2 была поделена на две подгруппы: 2a – женщины с первой и единственной НрБ (n=218) и 2b – женщины с первой и последующими НрБ (n=157).
Уровень цинка определен методом прямой колориметрии без депротеинизации на анализаторе Architect c8000. Норма – 10,4–16,4 мколь/л.
Результаты и обсуждение
Анализ структуры прерывания беременности отражает снижение уровня абортов с 2006 по 2016 г. Показатель на 1000 женщин фертильного возраста в 2006 г. составил 40,7; в 2016 г. – 19,9. При этом в указанный период отмечается рост числа самопроизвольных прерываний беременности в структуре абортов: 2016 г. – 37,1% против 6,8% в 2006 г. В сложившейся ситуации сохранение каждой желанной беременности представляется чрезвычайно важным.
По результатам нашего исследования (табл. 1) дефицит цинка достоверно (р=0,0005, χ2=69,7) чаще встречается среди пациенток 2-й группы и 2b-подгруппы (р=0,0008, χ2=13,9). Относительный риск (ОР) НрБ при дефиците цинка увеличивается в 2 раза (ОР=2,078, ДИ 95% – 1,700–2,539; ОР=1,995, ДИ 95% – 1,308–3,044).
Изучение зависимости дефицита цинка и возраста не показало корреляционной связи. Также не выявлена зависимость между дефицитом цинка и ожирением (индекс массы тела >30), однако ряд литературных источников отмечает такую связь. В частности, в исследованиях М.Г. Скальной и В.А. Демидова показана взаимосвязь низкого содержания цинка на фоне избыточного содержания калия и натрия в волосах женщин репродуктивного возраста с повышенным индексом массы тела [7]. В работах И.А. Трошиной, И.М. Петрова, Т.А. Гагиной выявлено снижение потребления цинка у женщин с ожирением [8].
Для быстрого восстановления содержания цинка в крови мы использовали препарат, содержащий цинка сульфата моногидрат 124 мг (эквивалентно 45 мг ионов цинка). Препарат разрешен к применению на всех сроках беременности. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь во время или после еды. Необходимо помнить, что при длительном применении может наблюдаться снижение концентрации меди в крови, в связи с этим целесообразно одновременное назначение препаратов меди при приеме цинка сульфата моногидрата более 3–4 месяцев. В нашем исследовании контроль уровня цинка проводился через месяц после начала приема препарата в дозировке 1 таб/сут. Результаты представлены в табл. 2.
В 100% случаев показатели находились в пределах нормальных границ.
В дальнейшем для поддержания достаточного уровня цинкемии на этапе прегравидарной подготовки пациенткам был назначен комплесный мультивитаминный препарат, содержащий 13 витаминов и 10 минералов. Он обеспечивает восполнение дефицита витаминов и минеральных веществ в организме женщины в период подготовки к беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания. Препарат содержит цинк в форме цинка оксида 25 мг (в пересчете на цинк) и рекомендуется женщинам на этапе планирования беременности, в период беременности и после родов (внутрь по одной таблетке в день после завтрака). Сравнительный анализ комплексных витаминно-минеральных препаратов представлен в табл. 3.
При последующем мониторинге уровня цинкемии в ходе приема содержащего максимальную профилактическую дозу цинка, снижения показателя не наблюдалось. Полученные данные подтверждают значимую роль цинка в генезе неразвивающейся беременности, однако конкретные механизмы воздействия требуют дальнейшего изучения.
Выводы
Проблемам, связанным с дефицитом цинка, в настоящее время уделяется недостаточно внимания, несмотря на то что есть данные о высоких рисках осложненного течения беременности в случае его дефицита. При неразвивающейся беременности дефицит цинка встречается в 79,5% случаев, в случае повторных эпизодов этот показатель достигает 88,5%. Также нет достаточных данных о механизмах воздействия цинка на всех уровнях функционирования женской репродуктивной системы, процессы оплодотворения, имплантации, развития эмбриона, родов, лактации. Полученные результаты позволяют рекомендовать определение уровня цинка на прегравидарном этапе и после первого эпизода неразвивающейся беременности.
Монопрепарат, содержащий цинка сульфата моногидрат 124 мг приводит к быстрому восстановлению уровня цинка в крови, что позволяет рекомендовать его как препарат выбора для коррекции дефицита цинка на этапе прегравидарной подготовки. Для поддержания уровня цинка в период гестации следует использовать поливитаминные комплексы с максимальной профилактической суточной дозировкой.
