ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Гормональная контрацепция в программах восстановительного лечения после неразвивающейся беременности

Дикке Г.Б.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Восстановление и сохранение женского репродуктивного здоровья после неразвивающейся беременности во многом зависит от адекватности последующей реабилитации. Достаточно важным компонентом этой реабилитации является своевременное и правильное применение современных гормональных контрацептивов, в частности низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих дезогестрел (Регулон и др.). Применение КОК с момента удаления погибшего плодного яйца не только оказывает лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности на фоне перенесенного стресса

Ключевые слова

неразвивающаяся беременность
гормональная контрацепция
комбинированные оральные контрацептивы
дезогестрел
Регулон

В России внутрисемейный контроль рождаемости давно стал массовой практикой, о чем свидетельствует низкая рождаемость. Рожая одного, двоих или реже – троих детей женщина еще в течение 20 лет и более вынуждена уклоняться от нежелательной беременности. Понятно, что столь существенное снижение количества абортов в России за последние десятилетия (рис. 1) свидетельствует о том, что пары все чаще и успешнее прибегают к методам планирования семьи. Однако переход к современному типу планирования семьи в стране не завершен – около половины беременностей все еще прерываются абортом, следовательно, планирование желаемого числа детей не всегда эффективно с точки зрения путей достижения результата [1].

Сегодня, когда Российское правительство поставило задачу существенного повышения рождаемости в стране, говорить о планировании семьи стало непопулярно. В сознании многих живет миф о том, что внутрисемейное регулирование рождаемости является синонимом ее ограничения и широкий доступ к контрацепции якобы приводит к снижению рождаемости. Интересным представляется тот факт, что в недавнем выступлении министра Татьяны Голиковой на заседании Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных нацпроектов и демографической политике о необходимости планирования семьи не упоминается даже в части, посвященной снижению числа абортов [2].

На самом деле главная цель планирования семьи заключается в рождении желанных детей в оптимальные для пары сроки, а в случае России – еще и в скорейшем вытеснении аборта как способа сознательного регулирования рождаемости более гуманными методами. Планирование семьи, таким образом, осуществляется посредством применения методов контрацепции или же наоборот – преодоления бесплодия [1].

Совершенно особое место в этой теме занимает проблема неразвивающейся беременности (НБ), которая имеет два противоположных аспекта: с одной стороны – желание семейной пары поскорее родить желанного ребенка, с другой – необходимость выдержать интервал для проведения реабилитационных мероприятий и обследования с целью устранения причины, ее вызвавшей, а значит, профилактики повторной НБ.

В структуре репродуктивных потерь частота этой патологии составляет 10–20 % [3], а в структуре невынашивания беременности частота НБ достигает 45–88,6 % от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках [4].

При НБ отмечаются высокий риск коагулопатического кровотечения и наличие хронического эндометрита. Обе патологии могут быть либо исходным состоянием, послужившим причиной НБ (рис. 2), либо результатом воздействия патологически измененных тканей гестации при длительном их нахождении в полости матки и последующего “возмущающего” влияния кюретажа на стенки матки.

В исследовании М.А. Недоризанюк (2009) показано, что после медицинского (хирургического) аборта усугубляется активация тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза. Причем в большей степени это выражено при НБ, чем после медицинского аборта по поводу физиологической беременности [5].

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что бережное опорожнение полости матки от тканей гестации является чрезвычайно важным фактором в профилактике осложнений НБ.

И.С. Сидорова (2006) наиболее приемлемыми методами прерывания замершей беременности в I триместре беременности считает следующие [6]:

  • расширение шейки матки и вакуумная аспирация;
  • подготовка шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей и вакуумная аспирация;
  • использование антипрогестагенов в сочетании с простагландинами.

При любой предполагаемой тактике ведения все пациентки с установленной НБ подлежат госпитализации в кратчайшие сроки. Комплекс реабилитационных мероприятий после опорожнения матки при НБ должен быть направлен на повышение иммунобиологической резистентности организма (с учетом иммунореактивности, определяемой методом ЭЛИП-тест), устранение явлений воспаления, улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации [7].

У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии как после хирургического [3], так и после медикаментозного лечения. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с момента удаления погибшего плодного яйца не только оказывает лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности на фоне перенесенного стресса. Длительность приема должна составлять не менее 6 месяцев.

Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволили предложить методику профилактики нарушения репродуктивной функции после НБ [9]. Как и после аборта, возникает стрессовое состояние с возбуждением гипоталамо-гипофизарной системы и повышенной выработкой стероидных гормонов (глюкокортикоидов и эстрогенов), появляется необходимость снизить возбудимость гипоталамуса и, соответственно, предупредить развитие изменений в яичниках и эндометрии. Изменение гормонального статуса пациенток после прерывания беременности характеризуется увеличением уровней пролактина, лютеотропного гормона, эстрадиола; происходит некоторое повышение концентрации тестостерона. Это приводит к нарушению характера и ритма менструации, формированию ановуляторных циклов. Патоморфологическая картина пайпель-биоптатов, взятых на 21-й день после вакуумной аспирации, свидетельствует о том, что эндометрий не соответствует секреторной фазе, отстает в развитии на 14 дней по сравнению с нормальным менструальным циклом. Пайпель-биоптаты после хирургического аборта характеризуются неполной эпителизацией внутренней поверхности матки, воспалительными изменениями, резким замедлением восстановительных процессов в эндометрии на 18–21-й день. Ввиду высокой частоты воспалительных осложнений после НБ во всех случаях показана антибактериальная терапия [7].

Для восстановления менструальной функции и гормонального статуса после НБ целесообразно применять низкодозированные КОК, содержащие дезогестрел (Регулон и др.), т. к. у них наиболее выражена способность повышать уровень ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды) и снижать содержание свободного тестостерона, чем и обеспечивается лечебный эффект. Применение этих препаратов с 1-го дня искусственного менструального цикла позволяет снижать риск вероятных осложнений в 5 раз [3].

Профилактика развития воспалительных процессов во внутренних половых органах при использовании КОК обусловлена рядом механизмов:

  • уменьшается среднее количество ежемесячно теряемой менструальной крови, являющейся средой размножения патогенных микроорганизмов;
  • происходит уплотнение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов, “транспортирующих” патогенных возбудителей в полость матки;
  • отмечается меньшее расширение цервикального канала – в основном за счет уменьшения количества цервикального секрета и объема менструальной кровопотери.

Контрацепция является необходимой уже на 10–11-й день послеабортного периода, ибо существует риск наступления повторной беременности на очень неблагоприятном фоне. Кроме того, под воздействием психоэ-моционального стресса обычно повышается мотивация к использованию надежных методов контрацепции.

Это вполне согласуется с рекомендациями ВОЗ (2004), в соответствии с которыми “…независимо от сроков искусственного прерывания беременности и наличия инфекционно-воспалительного процесса методы гормональной контрацепции являются методами первого выбора в ранний послеабортный период”. Эстрогенгестагенные комбинации или аналоги прогестинов, во-первых, эффективно предупреждают нежелательную беременность, и во-вторых, обеспечивают восстановление гормонального гомеостаза, значительно нарушенного в послеабортный период. Среди прочих гормональных контрацептивов КОК соответствуют I категории критериев приемлемости применения эффективных методов контрацепции (метод можно использовать без ограничений). При одновременном приеме антибактериальных и прочих лекарственных средств совместно с КОК необходимо дополнительное использование другого метода контрацепции.

В ранний период после НБ на фоне применения КОК уменьшается (прекращается) кровотечение, угнетаются пролиферативные процессы, наблюдаются противовоспалительный и регенераторный эффекты на уровне эндометрия, снижаются возбудимость гипоталамо-гипофизарной системы и гонадотропная активность, устраняется часто имеющийся дефицит эстрогенов и прогестинов и, конечно, обеспечивается необходимая контрацепция.

Применение КОК также является целесообразным благодаря наличию многочисленных неконтрацептивных свойств, обеспечивающих, в частности, профилактику онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза и оказывающих выраженный лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях овариально-менструального цикла и др. Регулон назначают на срок 6 месяцев с первого дня после аборта по поводу НБ, что необходимо для полноценного восстановления эндометрия и менструального цикла.

В случае проведения реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85 % случаев, роды – в 70 %; без восстановительной терапии – у 83 и 18 % женщин соответственно [7]. Поэтому проведение восстановительного лечения после НБ является обязательным.

Таким образом, восстановление и сохранение женского репродуктивного здоровья после НБ во многом зависит от адекватности последующей реабилитации. Достаточно важным компонентом этой реабилитации является своевременное и правильное применение современных гормональных контрацептивов, использование которых после НБ преследует следующие цели: предупреждение развития осложнений, возникновение повторной нежелательной беременности на фоне послеабортного стресса, регуляцию менструальной функции и создание временнoго резерва для восстановления репродуктивного здоровья.


Информация об авторах:
Дикке Галина Борисовна – доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии
факультета последипломного образования
Московского государственного медико-стоматологического университета.

Список литературы

1. Сакевич В.И. Особенности внутрисемейного контроля рождаемости в России // Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе / Под ред. С.В. Захарова, Т.М. Малеевой, О.В. Синявской; Независимый институт социальной политики. М., НИСП, 2009.

2. http://www.minzdravsoc.ru/health/prior/52.

3. Серова О.Ф., Милованов А.П. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин // Акуш. и гин., 2001. № 3. С. 19–23.

4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., 2002.

5. Недоризанюк М.А. Гемостатические сдвиги при неразвивающейся беременности, их коррекция комплексным антиоксидантом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тюмень, 2009. С. 27.

6. Сидорова И.С., Шешукова Н.А. Неразвивающаяся беременность // Гинекология. 2006. Т. 8. № 3.

7. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. канд. мед. наук. М., 2006.

8. Шиклош Пал. Мультицентровое исследование контрацептивних препаратов Регулон и Новинет / RGD: 52803/R.

9. Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. М. Гэотар. Мед., 2008.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.