По данным нового Обзора глобального бремени от заболеваний-2010, опубликованных ВОЗ в 2012 г. (Global Burden of Disease Survey 2010) головная боль напряжения (ГБН) (20,1 %) признана вторым по распространенности в мире среди мужчин и женщин и наиболее частой среди всех видов головной боли [1].
Современные исследования пытаются установить причину возникновения ГБН, в т. ч. и генетическую [2]. Изучение близнецов показало, что факторы внешней среды имеют влияние на появление эпизодической ГБН больше, чем генетические [3]. В исследовании пар близнецов было установлено, что генетический фактор имеет большее влияние на монозиготных пар, чем на гетерозиготных, особенно на женщин, более выражен при частой и хронической ГБН [4].
Эпидемиологическое исследование первичных хронических болей, стратифицированное по полу и возрасту, проведено в Норвегии [5]. Исследовано 30 тыс. человек в возрасте от 30 до 44 лет. Для постановки диагноза использована Международная классификация головной боли 2-го издания. Возраст от 30 до 44 лет был выбран, чтобы получить наибольшее число участников с «чистыми» первичными головными болями, т. к. при старшем возрасте имеется более высокий риск коморбидных расстройств. По результатам анализа, до исследования 1/5 пациентов не обращались за медицинской помощью по поводу головной боли. Причем выявить причины необращения за помощью не удалось. Все пациенты, страдавшие первичными хроническими болями и обратившиеся за консультацией, были осмотрены в 80 % случаев врачами общей практики, из них 19 % были также проконсультированы неврологами, а 4 % госпитализированы. Дополнительная или альтернативная медицинская помощь была использована в 62 %, наиболее часто – лечебная физкультура, акупунктура и мануальная терапия [6, 7]. Это показывает, что пациенты с хроническими оловными болями любят использовать различные немедикаментозные методы лечения, так же как и пациенты с другими хроническими болевыми синдромами [8, 9] Одной из причин широкого использования традиционных методов лечения головной боли может быть недостаточная эффективность медикаментозной терапии. Использование альтернативной медицины растет не только в Норвегии, но и во всем мире, особенно при хронических болевых синдромах.
Среди участников норвежского исследования 87 % использовали лекарственные средства для купирования приступов первичной головной боли, что аналогично данным, полученным в исследовании, проведенном во Франции [10]. В США было обнаружено, что 23 % пациентов используют медикаменты ежедневно [11] и только 9 % – в Норвегии. Настораживающим результатом норвежского исследования было редкое использование профилактического лечения: только 3 % пациентов часто используют медикаменты для купирования приступов.
В популяционном исследовании хронической головной боли в Норвегии исследовалась не только ГБН, но и цервикогенная головная боль. Цервикогенная головная боль является симптоматической, характеризующейся хронической односторонней головной болью и симптомами, связанными с изменениями шейного отдела позвоночника [12]. По результатам исследования, цервикогенная головная боль встречается в популяции только в 0,17 % случаев.
Корейские исследователи выявили корреляцию между наличием активных миофасциальных триггерных точек и ГБН. В группе хронической ГБН активных точек было больше, чем при эпизодической, и статистически достоверно больше, чем в контрольной группе. Не было выявлено связи между ГБН, осанкой, нестабильностью шейного отдела позвоночника и аномалиями кранио-вертебрального стыка [13].
В Российской Федерации широкое распространение имеет диагноз цервикогенной головной боли, связанной с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. В реальности данная трактовка болевого синдрома скрывает под собой чаще всего ГБН [14, 15]. В популяционном исследовании распространенности головной боли, проведенном в Российской Федерации, использовался опросник на русском языке, позволяющий дифференцировать различные варианты первичных головных болей. ГБН была выявлена у 25,4 % исследуемых. Преобладание в течение года составило 30,9 % (объединив ГБН и возможную головную боль напряжения). Среднее значение числа дней с головной болью в месяц было 3,5 ± 3,1 с продолжительностью 7,4 ± 18,1 часа [16]. Только 9,4 % пациентов обратились к врачу по поводу своей головной боли. Большинство (55,6 %) принимало медикаментозные средства для купирования головной боли: 17,3 % только простые анальгетики, 38,2 % – комбинированные.
Диагностика ГБН
В 2013 г. вышла в свет новая Международная классификация головной боли 3-го издания [17]. По данной классификации по частоте приступов головной боли ГБН подразделяется на:
- нечастая эпизодическая (< 12 дней/год);
- частая эпизодическая (12–180 дней/год);
- хроническая ГБН (> 180 дней/год);
- возможная ГБН.
Диагноз ставится на основании критериев диагностики ГБН, представленных в Международной классификации головной боли (МКГБ, 3-е издание 2013 г.) и одобренных к применению на практике Российским обществом изучения головной боли.
Критерии диагностики ГБН
- Не менее 10 эпизодов головной боли, менее 180 за год, меньше 15 за месяц.
- Продолжительность – от 30 минут до 7 суток.
- Не менее 2 характеристик боли:
- сжимающая, сдавливающая;
- двусторонняя локализация;
- легкая или умеренная интенсивность;
- боль не усиливается при физической деятельности.
- Соответствие двум характеристикам:
- отсутствие тошноты, рвоты (может быть, анорексия);
- отсутствие сочетания фото- и фонофобии (может быть, только фото- или фонофобия).
- Не относится к какой-нибудь другой головной боли по МКГБ-3.
Головная боль напряжения подразделяется:
- боль с повышенным напряжением перикраниальных мышц;
- боль без повышенного напряжения перикраниальных мышц.
В изданных Европейских принципах ведения пациентов с наиболее распространенными головными болями в первичной практике[18], рекомендованных к использованию Российским обществом по изучению головной боли [19], даются рекомендации по обследованию пациента. Наиболее важной составляющей является сбор анамнеза по головной боли (табл. 1).
Диагностика и дифференциальная диагностика ГБН базируются на анамнестических данных и неврологическом исследовании, исключающем вторичные головные боли [20]. Нет специальных методов исследования, которые могут помочь подтвердить диагноз. Мануальное определение напряжения перикраниальных мышц может помочь в подтверждении диагноза ГБН. Абузусная головная боль часто ассоциируется с ГБН, поэтому важно расспрашивать пациента о количестве дней в месяц, когда пациент принимает обезболивающие препараты.
Чрезвычайно важную помощь в диагностике не только ГБН и абузусной головной боли, но и других видов головных болей оказывает ведение дневника головной боли.
В течение последних лет было разработано несколько различных вариантов анкет, шкал для упрощения процесса постановки диагноза головной боли и для оценки эффективности проводимого лечения [21]. В европейской и мировой практике многократно велись попытки создания скрининг-анкет, шкал и опросников по головной боли [22]. Анализ интенсивности головной боли служит важной составляющей диагностики. Для измерения болевого синдрома используются различные шкалы, например визуально-аналоговая (ВАШ) [23]. В центрах головной боли в различных странах в течение нескольких десятков лет использовались различные дневники головной боли [24, 25]. В практической работе нашли свое место дневники на неделю, месяц и на несколько месяцев. В различных дневниках было различное количество вопросов по характеру, интенсивности и длительности головной боли, наличию сопутствующих симптомов и т. д. [26]. По заданию Европейской Федерации головной боли (EHF) проводилось исследование Дневника головной боли, протокол «Eurohead» – оценка эффективности и удобства применения дневника головной боли для диагностики мигрени, головной боли напряжения и абузусной головной боли – многоцентровое исследование в странах Европы. Исследование проводилось в 20 центрах головной боли из 13 стран Европы и 3 центрах в 2 странах Латинской Америки. Все обобщенные данные по исследованию были опубликованы [27, 28]. По итогам исследования все пациенты отметили, что в реальности частота приступов головной боли была выше, чем они предполагали до ведения дневника. Дневник помог также разделить различные виды существующей головной боли: мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль. Анализ количества применяемых анальгетиков показал, что пациенты не замечают, насколько часто и много применяют комбинированные анальгетики, что является первым шагом для развития абузусной головной боли.
Для врача дневник также оказывает неоценимую помощь, т. к. помогает даже на первой консультации дифференцировать различные виды головной боли пациентов с сочетанием ГБН и мигрени. Дневник помогает выявлять риск развития абузусной головной боли у пациентов с частой мигренью или хронической ГБН.
Лечение ГБН
Лечение состоит из медикаментозной терапии приступов, превентивного фармакологического и немедикаментозного вмешательства [29, 30]. Медикаментозная терапия должна применяться с осторожностью пациентами с частыми приступами из-за риска развития лекарственного абузуса [31].
Рекомендации Европейской феде-рации неврологических ассоцоаций (EFNS) по лечению ГБН [32]:
- анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства рекомендованы как препараты первого выбора;
- кофеин-содержащие анальгетики являются лекарственными средствами второго выбора;
- не используются триптаны и опиаты, последние считаются причиной абузусной головной боли;
- профилактическое лечение значительно ограничено побочными эффектами, для профилактики по-прежнему используются трициклические антидепрессанты и препараты с двойным действием – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Немедикаментозное лечение:
- немедикаментозное лечение мало изучено на основе серьезных исследований;
- основанный на электромиографии метод биологической обратной связи имеет документальное подтверждение эффективности при ГБН;
- когнитивно-поведенческая психотерапия и релаксационные упражнения также имеют доказанную эффективность;
- лечебная физкультура и акупунктура могут применяться пациентами с хронической ГБН.
В различных странах проводился анализ дополнительных методов лечения ГБН. Результатом исследования эффективности мануальной терапии при ГБН, проведенного в Нидерландах, было снижение частоты и интенсивности атак головной боли после курса лечения. Но, к удивлению исследователей, это не привело к уменьшению использования медикаментозных средств в данной группе [33]. Мануальная терапия и другие немедикаментозные методики часто рекомендуются пациентам с рекуррентными болевыми расстройствами, в т. ч. и хроническими головными болями, наравне с фармакологическими методами [34, 35]. Но достоверных данных по эффективности мануальной терапии при хронической ГБН не получено [36].
Таким образом, сохраняется широкое поле деятельности для разработки и внедрения новых лекарственных и немедикаментозных методов для лечения эпизодической и хронической ГБН.
