Биполярное аффективное расстройство (БАР) – хроническое психическое расстройство, проявляющееся многообразными, изменяющимися и чередующимися на разных этапах течения симптомами нарушений аффективной сферы. Многомерность и разнообразие этих нарушений определяют существенные затруднения в диагностике рассматриваемого заболевания, а также сложности выбора адекватной лечебной тактики, зачастую возникающие у врача, сталкивающегося с ними. Несмотря на рост показателей распространенности биполярного расстройства, до настоящего времени его диагностика затруднена, а частота выявления психиатрами, по некоторым оценкам, не соответствует показателям истинной распространенности. Это в свою очередь влечет за собой недостаточный объем помощи таким больным.
Текущий интерес к проблематике БАР связан в первую очередь с ростом их распространенности в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние десятилетия, распространенность БАР на протяжении жизни составляет от 0,3 до 1,5 %, что сопоставимо с распространенностью шизофрении. Стоит также отметить, что при расширении диагностических границ с включением атипичных форм расстройств биполярного спектра суммарная частота в общей популяции может достигать 4,5 % [32].
Одной из причин, затрудняющих выявление БАР, является расширение и видоизменение в последние годы диагностических границ биполярного расстройства. Другая причина состоит в том, что пациенты не всегда вовремя обращаются к врачу, а первоначальное повышение настроения или раздражительность не воспринимается пациентами и их родными как патологический симптом. Еще одна причина заключена в высокой степени коморбидных психических расстройств и осложнений, среди которых необходимо отметить нарушения тревожного круга, злоупотребление фармакологически активными веществами (алкоголь, психостимуляторы, снотворные), синдром гиперактивности с дефицитом внимания, расстройства личности (пограничное и антисоциальное), шизоаффективное расстройство. Довольно часто на первом этапе заболевания биполярное расстройство ошибочно диагностируется либо как шизофрения (при наличии симптоматики психотического уровня), либо как алкогольная/лекарственная зависимость, но чаще всего – как рекуррентная депрессия [8, 28].
Понятие тяжести течения БАР во многом определяется его последствиями, которые при несвоевременном выявлении и недостаточном лечении могут оказаться достаточно серьезными: высокий уровень длительной нетрудоспособности и безработицы, инвалидизация, участие в криминальных эпизодах, ухудшение соматического здоровья и качества жизни пациентов, а также значительные финансовые затраты общества и органов здравоохранения и социальной защиты. Существенной проблемой остается повышенный уровень смертности больных БАР от самоубийств (8–20 %), что значительно превышает среднее значение в популяции [9, 42].
Клинические характеристики аффективных расстройств
Основные клинические признаки депрессии (рис. 1): подавленное или тревожное и беспокойное настроение, а также жалобы на ощущение отсутствия настроения («бесчувственность», или психическая анестезия); чувство безнадежности и бесперспективности, пессимистическая оценка текущих событий, отсутствие уверенности в себе; чувство вины, собственной малоценности и беспомощности; отсутствие интереса к деятельности, прежде приносившей удовлетворение, снижение влечений; отсутствие энергии, снижение психического и физического тонуса, чувство усталости; идеаторная заторможенность и трудности концентрации; повышенная сонливость или, напротив, отсутствие сна; снижение аппетита и беспричинная потеря массы тела; суицидальные мысли, намерения и поступки; хроническая боль и другие постоянные телесные симптомы в отсутствие соматической патологии, объясняющей их появление [1].
В ряде случаев (например, при первом эпизоде или недостатке анамнестических сведений) дифференциальная диагностика между униполярной и биполярной формами депрессии затруднена или вообще не может быть проведена. Тем не менее разграничение этих расстройств имеет решающее значение для дальнейшей терапевтической тактики, поскольку лечение в этих случаях может носить принципиальные отличия.
Биполярным депрессиям свойствен ряд характерных особенностей, определяющих как специфику их выявления, так и принципы фармакотерапии. Дебют заболевания чаще приходится на молодой возраст (до 25–30 лет). Эпизоды обычно имеют резкое, довольно острое начало. Последующие обострения носят периодичный или сезонный характер. Важным отличием биполярных депрессий является меньшая длительность фаз и периодов ремиссий по сравнению с униполярными. Характерна высокая степень наследственной отягощенности. Так называемую скрытую биполярность можно предположить в случае появления инверсии фазы на фоне антидепрессивной терапии. В анамнезе пациентов при тщательном сборе анамнеза возможно установить периоды мании, гипомании или периоды чрезмерной повышенной активности. Психопатологически для депрессий в рамках биполярного расстройства характерны следующие симптомы: атипия депрессивных симптомов с увеличением массы тела и повышением аппетита, гиперсомнией, вегетативно-соматическими симптомами, раздражительностью, повышенной эмоциональной реактивностью; значительная степень психомоторной заторможенности, анергия, в то же время высокий уровень тревоги. Такие депрессии по структуре не всегда укладываются в рамки диагностических критериев. При биполярном аффективном расстройстве чаще возникают депрессии психотического уровня. Особую важность имеет факт большей выраженности суицидальных тенденций [10, 14, 39].
Основные клинические признаки мании (рис. 2): повышенное или веселое настроение, а также повышенная раздражительность или гневливость; преувеличенно оптимистичная оценка текущих событий и будущего; переоценка собственной личности, идеи величия; ускорение идеаторных процессов, ускорение мышления и речи; отвлекаемость внимания, «скачка идей»; расторможенность влечений; повышение активности, чувство прилива сил и энергии, повышение псхического и физического тонуса; повышение двигательной активности, психомоторное возбуждение; снижение потребности во сне, сокращение длительности сна; повышение аппетита; повышение сексуальной активности. Клинические проявления маниакальной фазы могут быть выражены в различной степени [23, 36].
При смешанных аффективных эпизодах (табл. 1) наблюдается одновременное сосуществование или быстрое чередование в клинической картине симптоматики, принадлежащей к аффективным расстройствам обоих полюсов, маниакальные и депрессивные черты встречаются практически одновременно и переплетаются друг с другом («депрессивная или тревожная мания»).
Возможны сочетания возбуждения при депрессии или заторможенности при маниакальном состоянии, двигательного беспокойства и речевого ускорения при тревожной депрессии. Иногда смешанное состояние формируется в процессе быстрой смены противоположных аффективных фаз («короткий цикл») [15].
Классификация и диагностические критерии БАР
Согласно международной классификации психических и поведенческих расстройств (Международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, International Classification of Diseases – ICD-10), БАР обозначается рубрикой (F31). Типы эпизодов (маниакальный, депрессивный, смешанный) могут быть разной степени тяжести (легкая, умеренная и тяжелая). В соответствии с МКБ-10 диагноз БАР требует наличия по крайней мере двух эпизодов нарушенного настроения, один из которых должен быть маниакальным или гипоманиакальным.
В классификации Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM-IV) выделяется группа биполярных расстройств, которую подразделяют на следующие типы:
а) БАР I типа с наличием одного или более маниакального или смешанного эпизода наряду с эпизодами большого депрессивного расстройства;
б) БАР II типа при наличии по крайней мере одного гипоманиакального и одного депрессивного эпизода; маниакальные или смешанные эпизоды отсутствуют; циклотимии, проявляющиеся хроническими субсиндромальными колебаниями в виде гипомании и субдепрессии с тенденцией к континуальному течению.
Такое разделение основано на сопоставлении данных клинических наблюдений с результатами генетических исследований, подтверждающих существование самостоятельных монополярной формы и по меньшей мере двух биполярных [3, 4, 7, 33, 44].
Течение БАР
Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет характерную особенность БАР – циркулярность.
Течение отдельной фазы характеризуется рядом показателей: постепенным или внезапным началом, литическим или критическим окончанием, наличием или отсутствием продромального периода и провоцирующих факторов, начало фазы с собственно аффектив-ной симптоматики или тревоги.
Тип течения болезни определяется характером, продолжительностью, частотой и числом эпизодов. При биполярном расстройстве варианты течения многообразны: от однократных фаз, медленных циклов (до 2 в год) до быстрых циклов (до 4 и более в год) и даже до непрерывного их чередования без светлых промежутков. Выделяется также сверхчастая смена полюсов (инверсия) аффекта в пределах одних суток, свойственная смешанным состояниям [40]. Наиболее характерен периодический тип течения, при котором аффективные фазы (от 2 до 6 месяцев) повторяются по типу клише и перемежаются со светлыми промежутками – интермиссиями (в среднем 3–4 года) (рис. 3).
Группы лекарственных препаратов, применяемых при лечении БАР
Исторически к основным средствам лечения БАР относятся нормотимики (препараты лития, антиконвульсанты: вальпроаты, карбамазепин и ламотриджин) и нейролептики: типичные (ТН) и атипичные (АН), а в качестве дополнительных – антидепрессанты (в депрессивной фазе) и бензодиазепины (в маниакальной фазе).
Первым средством специфической антиманиакальной терапии считаются соли лития, которые стали применяться в психиатрии с 1949 г., когда австралийский психиатр Дж. Кейд успешно применил карбонат лития для лечения психотического возбуждения.
Профилактический эффект терапии солями лития (способность предупреждать развитие дальнейших обострений) был открыт к середине 1960-х гг. Было также установлено, что с помощью солей лития можно не только купировать маниакальное возбуждение, но и оказывать терапевтическое действие на психопатологические нарушения при обеих фазах биполярного расстройства.
Препаратов с таким комплексом эффектов – собственно терапевтического и профилактического – до появления солей лития в психиатрии не было; с его появлением связывается не только переворот в лечении биполярного расстройства, но и непосредственно появление психофармакологии. Для обозначения этой совокупности эффектов солей лития было предложено понятие нормотимического (выравнивающего настроение) действия. В соответствии с этим понятием такие препараты относят к классу нормотимиков.
Нормотимики (стабилизаторы настроения) – препараты, воздействующие на циркулярные аффективные расстройства и предотвращающие их повторное развитие. Эти препараты обеспечивают профилактическое действие и позволяют продлевать ремиссии. Многолетнее использование показало, что эти препараты имеют собственный спектр как купирующего действия при острых состояниях, так и эффективности при профилактическом применении.
Длительное время соли лития (карбонат, оксибутират, цитрат, сульфат и оротат) оставались единственным средством лечения и профилактики маниакально-депрессивных расстройств; они продолжают активно применяться и сейчас. Препараты лития обладают выраженным купирующим антиманиакальным действием и применяются как в остром периоде, так и на этапе поддерживающей и профилактической терапии. Антиманиакальный эффект лития наступает отсроченно – от 10 до 14 дней от начала лечения. Наибольшей эффективности достигают при лечении простых классических маний с повышенным настроением и психомоторным ускорением. При появлении в структуре мании гневливости, раздражительности, дурашливости, бредовых идей эффективность лития снижается. Особенно отчетливо литий влияет на собственно повышенный аффект, приводя в результате к стойкой его редукции и быстрому достижению ремиссии. Антидепрессивное действие лития выражено в значительно меньшей степени и развивается заметно медленнее, чем антиманиакальное. Литий обладает также профилактической эффективностью при биполярном расстройстве, особенно в отношении маниакальных фаз; на этапе профилактики депрессивных фаз его эффективность оценивается как умеренная [2].
Несмотря на то что литий относится к эталонным и эффективным препаратам лечения биполярного расстройства, существуют проблемы, ограничивающие его применение в качестве основного средства фармакотерапии аффективных расстройств.
К ним относятся отставленное действие при лечении острых состояний, недостаточная эффективность при тяжелых маниях, смешанных состояниях и быстром циклическом течении, неадекватная реакция или ее отсутствие у части больных, риск развития токсических реакций, побочных эффектов и осложнений при несоблюдении контроля концентрации уровня препарата в плазме крови. Резкое прекращение профилактической терапии литием или быстрое снижение дозы может провоцировать рецидив маниакальной/депрессивной симптоматики, а впоследствии приводить к резистентности и росту частоты рецидивов.
С учетом риска обострения в ответ на отмену следует избегать такой практики. Терапевтическое действие солей лития предполагает постоянное поддержание в крови определенной концентрации. Большое значение для эффективной терапии литием имеет правильно подобранная доза, концентрация препарата в плазме крови должна быть не ниже 0,4 и не выше 1,2 ммоль/л. Оптимальный интервал концентраций для антиманиакального эффекта в период активной терапии составляет 0,8–1,2 ммоль/л, в период профилактической – 0,4–0,8 ммоль/л. Необходимо учитывать, что соли лития обладают небольшим диапазоном между терапевтической и токсической дозами, что обусловливает высокий риск токсических побочных явлений вплоть до летального исхода. Выход за достаточно узкие пределы т.н. терапевтического окна приводит либо к снижению терапевтического эффекта, либо к передозировке. Поэтому постоянный контроль концентрации лития является важнейшим и обязательным условием его применения, т. к. позволяет поддерживать необходимую терапевтическую концентрацию и предотвращать опасность интоксикации.
В целом при терапии солями лития различные побочные эффекты регистрируются чаще, чем при использовании других нормотимиков. К ранним побочным эффектами относятся тремор, жажда, полиурия, тошнота, слабость, заторможенность. Они возникают в начале терапии, в период адаптации к препарату, обычно проходят в процессе привыкания и не требуют отмены препарата. На поздних этапах лечения часто возникают более серьезные почечные побочные эффекты – полиурия, полидипсия, отеки, явления несахарного мочеизнурения и симптомы почечной недостаточности. Довольно часты стойкий тремор, увеличение массы тела и снижение функции щитовидной железы, возникающие при длительном профилактическом приеме. Эти нарушения значительно чаще приводят к отмене препарата или назначению корректирующих мероприятий. Отдаленные побочные эффекты в большинстве случаев достаточно тяжело переносятся больными и могут быть причиной самостоятельной отмены лечения [20, 25]. Кроме того, больные часто жалуются на чувство однообразия, монотонности и притупления чувств, равнодушие к окружающему, сглаженность эмоциональных реакций и отсутствие интереса к жизни – симптомы, объединенные понятием феномена «автоматического существования».
Другие нормотимики
В конце 1970-х – начале 1980-х гг. антиманиакальное действие было обнаружено у некоторых препаратов группы антиконвульсантов: карбамазепина, препаратов вальпроевой кислоты. Расширение группы нормотимиков за счет присоединения новых препаратов антиконвульсивного действия продолжается до настоящего времени. В то время как литий лучше действует при классической эйфорической мании и течении с четким чередованием аффективных фаз, антиконвульсанты обладают более широким спектром эффективности, включая смешанные, дисфорические формы и течение быстрыми циклами [35].
Вальпроат натрия был первым препаратом, который начал применяться в качестве альтернативы литию. При лечении быстрой цикличности, дисфорической мании и смешанных эпизодов вальпроевая кислота нередко оказывается более эффективной, чем соли лития. Препарат обладает высокой эффективностью в отношении купирования маниакальных и смешанных состояний, а также часто применяется для длительного профилактического приема. Спектр его нормотимического действия при профилактическом действии сходен со спектром лития: вальпроат в большей степени предотвращает развитие маниакальных фаз по сравнению с депрессивными. Профилактическое антидепрессивное действие выражено слабее. Преимущество вальпроатов заключается в лучшей по сравнению с литием переносимости. Нежелательные эффекты в большинстве случаев возникают в начале терапии и проходят самостоятельно. Среди них преобладают желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея), седация, тремор и атаксия. В начале терапии примерно у половины больных отмечается выраженная седация; при постоянном использовании вальпроевой кислоты этот эффект обычно уменьшается. Более серьезными побочными реакциями на вальпроаты являются нарушение функций печени, поджелудочной железы и ухудшение свертываемости крови [16].
Карбамазепин широко применяется для лечения биполярного расстройства. По эффективности в отношении купирования острых маниакальных и смешанных состояний он уступает карбонату лития и вальпроату натрия, но считается достаточно эффективным для профилактики депрессивных и в несколько меньшей степени маниакальных состояний. Карбамазепин показал высокую профилактическую эффективность в отношении обострений преимущественно депрессивного характера. Карбамазепин более эффективен при течении c частыми обострениями, континуальным течением, течением быстрыми циклами. После нескольких недель лечения уровень препарата в крови снижается и может требовать дополнительной титрации дозы. Побочные эффекты препарата дозозависимы и включают нечеткость зрения, головокружение, седацию, атаксию, диплопию, сонливость, диспепсические явления, нарушение когнитивных функций и гематологические симптомы (лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз). При лечении карбамазепином необходимо систематически следить за картиной крови. Карбамазепин индуцирует метаболизм антидепрессантов, антипсихотиков, транквилизаторов и других антиконвульсантов, что затрудняет его применение в составе комбинированной терапии [34, 41, 50, 54, 58].
Ламотриджин – антиконвульсант, преимущественно применяющийся в лечении биполярного расстройства в качестве средства профилактики повторных аффективных (преимущественно депрессивных) эпизодов. Для купирующей терапии острых маниакальных состояний малоэффективен; при активной терапии депрессивных состояний эффективность умеренная. По спектру нормотимического действия ламотриджин можно сравнить с карбамазепином. Риск возникновения побочных эффектов и переносимость ламотриджина как при кратковременном, так и при длительном использовании существенно ниже, чем при применении других препаратов этой группы. Хорошая переносимость по сравнению с другими препаратами и особенности действия делают его длительное применение предпочтительным [13, 19] – табл. 2.
Антипсихотические препараты
Типичные нейролептики
Вскоре после появления первых нейролептиков (хлорпромазина и галоперидола) в 1950-х гг. их стали успешно использовать в качестве лечения острого маниакального эпизода. Применение наиболее эффективно при тяжелых выраженных маниях и смешанных состояниях с преобладанием в клинической картине психомоторного и идеаторного возбуждения, психотической симптоматики, бредовых расстройств. Наиболее заметным антиманиакальным действием обладают нейролептики с выраженным антипсихотическим действием (галоперидол, флупентиксол). Применяются также седативные нейролептики (хлорпромазин) с целью быстрого купирования психомоторного возбуждения. Для лечения в стационарных условиях могут оказаться предпочтительными инъекционные формы препаратов; их введение позволяет быстро снижать интенсивность острого состояния. Несмотря на доказанную антиманиакальную и антипсихотическую эффективность типичных нейролептиков при купировании острой симптоматики, длительность их применения должна быть ограничена пределами острого периода из-за выраженных нежелательных явлений. Экстрапирамидные эффекты и способность провоцировать развитие т.н. нейролептической депрессии существенно ограничивают их возможности для длительной терапии [17, 21, 30] – табл. 3.
Атипичные нейролептики
Следующий этап развития психофармакологии был отмечен разработкой новых антипсихотических препаратов, по эффективности не уступающих традиционным нейролептикам, но имеющих лучший профиль переносимости и безопасности – атипичных антипсихотиков. Эти препараты, обладая в целом сопоставимым по выраженности антипсихотическим действием, превосходят традиционные нейролептики по широте терапевтического действия и обладают значительно меньшим числом побочных эффектов, что позволяет считать их одним из основных средств терапии биполярного расстройства.
АН (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон, арипипразол) успешно применяются на всех этапах терапии биполярного расстройства. Эти препараты обладают выраженным купирующим эффектом в остром периоде аффективных расстройств, отчетливым антипсихотическим и антиманиакальным эффектами. В отличие от ТН АН в меньшей степени вызывают экстрапирамидные расстройства, не индуцируют инверсию аффекта в сторону депресии [43].
Использование АН при лечении острых состояний в стационаре несколько ограничено из-за отсутствия более предпочтительных для быстрого купирования остроты состояния инъекционных форм.
Арипипразол применяется в качестве купирования острых маниакальных и смешанных состояний. Препарат показал высокую эффективность в отношении поддерживающей терапии с преобладанием маниакальных или смешанных эпизодов.
Оланзапин зарегистрирован в качестве препарата купирования острых маниакальных приступов с психомоторным возбуждением. Эффективен при лечении мании самостоятельно или в комбинации с нормотимиками. Также используется для противорецидивной терапии, в большей степени эффективен для предотвращения скорее маниакальных, чем депрессивных, рецидивов [38, 46].
Кветиапин может применяться для купирования всех вариантов острых аффективных расстройств. Обладает выраженными седативным и антиагрессивным эффектами, что позволяет назначать его при остром возбуждении с тревогой и нарушениями поведения. В этом качестве препарат оказывает выраженный упорядочивающий поведение «социализирующий» эффект. Действие кветиапина по степени антиманиакального эффекта можно сравнить с типичными нейролептиками при практическом отсутствии в отличие от последних нежелательных явлений, включая экстрапирамидные, нейроэндокринные (гиперпролактинемия) и др. Среди дополнительных эффектов стоит упомянуть отмеченный многими авторами антидепрессивный эффект препарата, что позволяет назначать кветиапин при биполярных депрессиях [5, 11, 12, 37, 45, 48, 51, 53].
Рисперидон – высокопотентный АН с выраженным антиманиакальным эффектом на этапе активной терапии. Длительное применение препарата в высоких дозах (более 4 мг/сут) ограничено из-за возможности развития нежелательных экстрапирамидных и нейроэндокринных расстройств [27, 47].
Сводная информация о характеристиках препаратов этой группы и их применении приведена в табл. 4.
Стратегия и тактика терапии БАР
Многообразие клинических вариантов БАР с различным профилем и степенью выраженности симптомов делает лечение БАР сложной задачей. Необходимо учитывать все многообразие клинических проявлений БАР – особенности текущего эпизода (мания, депрессия, сопутствующая симптоматика), число, частоту и клинические характеристики эпизодов, предшествовавших настоящему. Лечение БАР также требует от клинициста умения правильно сочетать препараты разных групп для достижения оптимального и безопасного действия на каждом этапе.
В настоящее время существует набор имеющих рекомендательную силу алгоритмов, включая Руководство американской психиатрической ассоциации (APA – American Psychiatric Association), Руководство Британской психиатрической ассоциации (WFSBP – World Federation of Societies of Biological Psychiatry), Канадское руководство по лечению биполярного расстройства (CANMAT – Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments), Техасский алгоритм по лечению биполярного расстройства (TMAP – The Texas Medication Algorithm Project) [6, 24, 26, 49, 52, 61]. Указанные руководства составлены по принципу докзательной медицины и основываются на результатах двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Отметим, что значительное количество исходных данных и различия приоритетов в разных коллективах в некоторых случаях привели к заметным расхождениям во мнениях о предпочтительных вариантах назначений (табл. 5, 6).
Активная (купирующая) терапия депрессивной фазы
Терапия депрессивной фазы при биполярном расстройстве существенно отличается от лечения монополярных депрессий и имеет определенные особенности. Так, для лечения эпизодов реккурентной депрессии могут применяться антидепрессанты, которые дают наиболее выраженный эффект. При наличии в анамнезе признаков биполярного течения применение антидепрессантов связано с риском инверсии аффекта (быстрое развитие гипоманиакального или маниакального состояния) или с появлением затяжной дисфории, часто приводит к формированию течения по типу «быстрых циклов» с сокращением длительности светлых промежутков, что ухудшает прогноз заболевания и содействует развитию лекарственной резистентности. Риск инверсии аффекта определяется как типом биполярного расстройства, так и конкретным антидепрессантом. В большей степени инверсию аффекта и быструю смену фаз способны вызывать трициклические антидепрессанты, а также некоторые препараты «двойного» действия. При применении антидепрессантов группы СИОЗС риск инверсии ниже [57]. В целом пациентам с депрессией в рамках биполярного расстройства монотерапия антидепрессантами нежелательна. Взамен этого предлагается одномоментное назначение минимум комбинированной терапии. Показано, что применение такими пациентами стабилизаторов настроения в комбинации с антидепрессантами позволяет заметно повышать уровень лекарственного ответа и уменьшать вероятность рецидива [11, 21, 22]. Вне зависимости от типа антидепрессанта комбинирование с нормотимиком достоверно снижает риск инверсии аффекта. Кроме того, при умеренно выраженных биполярных депрессиях монотерапия нормотимиками зачастую является достаточной.
В случае если антидепрессант был назначен, по достижении стойкой ремиссии его желательно отменить. Наличие в структуре депрессивного эпизода психотических симптомов делает возможным присоединение к нормотимику не только антидепрессанта, но и нейролептика. Развитие инверсии аффекта – повод к отмене антидепрессанта и увеличению дозировки нормотимика с возможным присоединением одного из препаратов антипсихотического действия.
Отдельно стоит обратить внимание на возможность использования АН для монотерапии биполярных депрессий. В этом качестве могут быть использованы оланзапин, кветиапин и рисперидон [31].
Активная (купирующая) терапия маниакальной фазы
Основной целью купирующего этапа терапии острого маниакального состояния является редукция маниакальной симптоматики, психомоторного возбуждения, психотической симптоматики со стабилизацией поведения и нормализацией сна. Лечение острого приступа мании, за исключением субклинических форм (гипоманий), желательно проводить в стационарных условиях.
Для терапии острого маниакального состояния применяются нормотимики (литий, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин), антипсихотические препараты (ТН и АН) и бензодиазепиновые транквилизаторы.
Лечение острых маний рекомендуется начинать с монотерапии нормотимиками и уже при первых признаках недостаточного ответа подключать комбинированную терапию. Вопрос о совместном назначении нормотимиков и антипсихотических средств необходимо решать с учетом возможности лекарственного взаимодействия. В частности, литий и многие антиконвульсанты потенцируют основные и побочные эффекты нейролептиков, повышая вероятность развития нейротоксических реакций [49].
Классические нейролептики на современном этапе принято относить к препаратам последней очереди. Существует мнение о нежелательности использования нейролептиков при БАР из-за плохой переносимости и депрессогенного эффекта. Тем не менее при выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, наличии маниакально-бредовой симптоматики добавление в схему ТН (зачастую единственных антипсихотических препаратов, доступных в инъекционной форме) может оказаться неизбежным, хотя и в этом случае может случиться, что их применение носит симптоматический характер (например, для быстрого купирования возбуждения или стойких расстройств сна) [55].
По мере обратного развития острой маниакальной симптоматики дозы антипсихотических препаратов рекомендуется постепенно снижать с последующим постепенным переходом к профилактической монотерапии нормотимиками.
Альтернативным вариантом рассмотренной схемы считается назначение больным острой манией монотерапии АН. Современная точка зрения, относящая эти препараты к средствам 1-й линии наравне с нормотимиками, подкрепляется их высокой эффективностью наряду с предпочтительным профилем безопасности. Дополнительным аргументом служит положительное воздействие на аффективную симптоматику с минимизацией риска лекарственной инверсии фазы. В этом случае необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения такой терапии и на поддерживающем этапе. В более общем виде эта рекомендация выглядит как пожелание к продолжению поддерживающей терапии препаратом, показавшим свою эффективность в отношении данного пациента в острой фазе [60].
Профилактическая терапия
Профилактическую терапию назначают в следующих случаях:
- при наличии не менее двух аффективных эпизодов за последние два года;
- при наличии аффективных фаз субклинического уровня в долечивающем периоде после первого в жизни эпизода;
- при наличии первого приступа тяжелой степени выраженности.
Досрочное прекращение профилактической терапии может приводить к рецидиву заболевания с последующим неизбежным утяжелением течения.
С другой стороны, именно правильно подобранная профилактическая терапия позволяет существенно сокращать частоту обострений и повышать общую эффективность лечения. С учетом особенно длительных сроков этого этапа терапии основное внимание должно быть уделено не столько эфективности препарата, сколько его переносимости и безопасности. Цель поддерживающей терапии состоит в подборе минимально эффективной дозировки препарата для сведения к минимуму выраженности побочных эффектов и поддержания оптимального качества жизни пациента. Дозировки препаратов для поддерживающей терапии желательно снижать до минимально эффективных. При этом пациент должен быть готов к коррекции доз или быстрой смене препарата при изменении состояния и развитии обострения. От правильного соблюдения рекомендаций приема препаратов пациентом зависит успешность терапии в целом [56].
В первом приближении профилактическая терапия проводится с применением солей лития. В отсутствие результата, недостаточной эффективности в течение года от начала терапии или невозможности дальнейшего ее проведения в режиме адекватных дозировок из-за возникающих побочных эффектов или сопутствующих соматических заболеваний можно переходить к монотерапии антиконвульсантами (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) или использовать комбинированную терапию нормотимиками. При течении быстрыми циклами с частыми аффективными эпизодами профилактическая терапия может проводиться с использованием карбамазепина, вальпроатов или ламотриджина. При этом препарат выбирается с учетом преобладающих фаз: литий и вальпроаты рекомендованы при течении с преобладанием маниакальных фаз; карбамазепин и ламотриджин – при более частых депрессивных обострениях. Использование АН оправданно при постоянном наличии или появлении в ходе терапии маниакальных симптомов, несмотря на сохраняющийся прием нормотимиков, а также для больных резистентной манией или с течением по типу «быстрого цикла».
Длительная профилактическая терапия АН показана в следующих случаях:
- пациентам с резистентностью к нормотимикам;
- пациентам, перенесшим недавний выраженный психотический маниакальный эпизод;
- пациентам с историей рецидива после отмены антипсихотической терапии;
- пациентам с преобладанием расстройств маниакального полюса на протяжении заболевания;
- при быстрых циклах;
- пациентам с отмеченной эффективностью и хорошей переносимостью аналогичных препаратов в прошлом [18].
Заключение
Биполярное аффективное расстройство – хроническое, длительно протекающее заболевание с различными психопатологическими проявлениями в разные периоды болезни. Соблюдение принципов этапной терапии требует ее оптимизации на каждом из этапов с гибким подходом и готовностью к подбору терапии с учетом динамики состояния.
Большое разнообразие клинических проявлений, вариантов и типов течения заболевания требует от клинициста особого, подчас творческого, подхода к терапии этих расстройств, а длительность, хронический характер расстройства и необходимость длительного приема лекарств в рамках поддерживающей или профилактической терапии предъявляют высокие требования к их эффективности, переносимости и безопасности.
Проведенные за последние годы исследования в области психофармакологии значительно расширили возможности лечения БАР. Широкий выбор препаратов различных фармакологических групп позволяет обеспечивать индивидуальный подход с учетом своеобразия клинических проявлений, вариантов течения, индивидуальной переносимости каждого пациента и конкретных преимуществ тех или иных психотропных средств.
