В настоящее время пациентоориентированный подход считается основополагающим принципом отечественного здравоохранения [1]. Формирование удовлетворительной приверженности терапии невозможно без учета когнитивных, личностных особенностей и системы ценностей пациента [2]. Хроническая болезнь почек (ХБП) наблюдается в среднем у 11–13% популяции. ХБП является значимым фактором сердечно-сосудистого риска [3]. С учетом растущей распространенности, увеличения затрат и негативного прогноза информированность населения, профилактика прогрессирования и осложнений ХБП становятся крайне актуальными [2, 4, 5].
Исходя из приоритета пациентов и их семей на полноценную жизнь, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила цель ведения пациентов с ХБП как «вовлечение в жизненный процесс» (WHO, 2002) [6]. В 2021 г. Руководящий комитет Всемирного дня почки (WKD) обозначил полноценное «вовлечение в жизненный процесс» ключевым направлением в лечении пациентов с ХБП. Для пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП крайне важно полноценное социальное функционирование, позволяющее не чувствовать каких-либо ограничений [7]. В клинической медицине происходит смена парадигм: от лечения, нацеленного на болезнь, к лечению, основанному на целях и приоритетах пациента, что крайне актуально для пациентов старшей возрастной группы. Расширение их прав и возможностей в определении тактики лечения рассматривается ВОЗ как «процесс, посредством которого люди получают больший контроль над решениями или действиями, влияющими на их здоровье» (WHO, 1998) [8].
Однако у пациентов старшей возрастной группы с сердечно-сосудистой патологией и ХБП недостаточно данных, позволяющих оценивать возможности использования принципов пациентоориентированного подхода к реальной клинической практике. При этом тесное взаимодействие между пациентом и врачом возможно только с учетом когнитивных, личностных особенностей и системы ценностей пациента.
Цель исследования: изучить возможности и сложности пациентоориентированного подхода к больным ХБП пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
Работа представляет собой открытое проспективное когортное исследование методом сплошной выборки 214 больных пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией (101 женщина и 106 мужчин, средний возраст– 69,5±7,6 года) с периодом наблюдения 12 месяцев. Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение 6 месяцев до включения в исследование; психические расстройства, выраженные когнитивные расстройства, затрудняющие проведение психологического тестирования, отсутствие информированного добровольного согласия на исследование.
Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали согласно Национальным рекомендациям «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» (Научное общество нефрологов России [НОНР], 2012) [9]. При анализе учитывали Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Ассоциация нефрологов России, 2019) [10]. Для оценки коморбидности использовали индекс коморбидности (ИК) Чарлсон; коморбидность расценивали как высокую при ИК более 6 баллов [11]. Характеристика коморбидности больных представлена в табл. 1.
Когнитивный статус оценивали при помощи Краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination) [12], использовали Клиническую рейтинговую шкалу деменции CDR (Clinical Dementia Rating scale) [13]. Оценку социально-демографических характеристик и информированность больных определяли путем анкетирования и интервьюирования.
Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «StatSoft Statistica v.10.0.1011.6» (StatSoft, Inc, США). Характер распределения данных оценивали с помощью W-критерия Шапиро–Уилка. В зависимости от результата анализа данные представлены как M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение (при нормальном распределении), либо Me (IQR), где Me – медиана, IQR – интерквартильный размах: 25–75-й процентили (при распределении, отличном от нормального). Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни (при распределении, отличном от нормального). Анализ категориальных данных проводился с использованием χ2-критерия и точного критерия Фишера (при малой выборке). Различие считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
ХБП наблюдалась у 144 (67,3%) больных со стабильной сердечно-сосудистой патологией. Больных ХБП 1-й стадии не было, 2-я стадия наблюдалась у 5 (3,4%) пациентов, 3а – у 92 (63,8%), 3б – у 42 (29,2%), 4-я стадия – у 5 (3,4%) больных.
У 70 (48,6%) пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией и ХБП наблюдались преддементные когнитивные нарушения, у 28 (19,4%) – деменция легкой степени, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин (χ2=4,34; p=0,04). Больные ХБП и деменцией были старше по возрасту по сравнению с больными ХБП без деменции: 74,9±8,3 и 70,0±5,7 года соответственно (р=0,0007). Когнитивные функции больных пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией в зависимости от наличия ХБП не различались.
Результаты, полученные при использовании CDR в отношении больных пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией и ХБП, были сопоставимыми с таковыми MMSE: умеренные когнитивные нарушения наблюдались у 89 (61,8%) пациентов, легкая деменция – у 30 (20,8%).
С позиций пациентоориентированного подхода при анкетировании и проведении полуструктурированного интервью пациентов пожилого и старческого возраста в отношении информированности о компонентах модификации образа жизни получены данные, представленные в табл. 2.
Информированность о компонентах модификации образа жизни больных пожилого и старческого возраста не различалась в зависимости от наличия ХБП. Большинство опрошенных пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ХБП были достаточно информированы о необходимости ограничения соли в рационе (122/84,7%), пользе ежедневного потребления овощей и фруктов (133/92,4%), регулярной физической активности (108/75%).
Большинство (более 80%) пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией независимо от наличия ХБП (116/80,6%) пациентов с ХБП и 57 (81,4%) без ХБП (р=0,42) никогда не курили. Продолжают курение 16 (11,1%) больных ХБП, причем индекс курения в данной когорте превышает 10 пачка/лет. Структура употребления алкоголя больных пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия ХБП не различалась. Большинство (122/84,6%) пациентов с ХБП заявили, что не употребляют алкогольных напитков, злоупотребляли алкоголем только 5 (3,6%) больных пожилого и старческого возраста с ХБП и 3 (4,3%) без ХБП (р=0,35).
Информированность о состоянии здоровья больных пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия ХБП представлена в табл. 3.
Только половина пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией вне зависимости от наличия ХБП знают свой уровень холестерина и свой сердечно-сосудистый риск.
О необходимости диспансерного наблюдения информированы только 87 (60,4%) опрошенных пациентов c ХБП. Большинство больных сердечно-сосудистой патологией и ХБП отметили, что наблюдаются у терапевтов и кардиологов (рис. 1). Не имеют постоянного наблюдения у специалистов 18 (12,5%) больных пожилого и старческого возраста с ХБП.
Треть (48;33%) больных ХБП пожилого и старческого возраста информированы о нарушении у них почечной функции (рис. 2.) и только 23 (16%) были консультированы нефрологом наряду с наблюдением у терапевта (рис. 3).
Сто двенадцать (77,8%) больных хотели бы иметь возможность дистанционной связи с медицинским персоналом при возникновении вопросов о состоянии здоровья, при этом посещать очные школы для больных готовы только 37 (25,7%) больных ХБП.
Обсуждение
C возрастом происходит снижение когнитивных функций, в т.ч. памяти, внимания, что обусловлено коморбидностью и геронотологическими синдромами [14]. Когнитивные нарушения, так же как депрессия и нарушения сна, чаще наблюдаются у больных ХБП, в т.ч. на ранних стадиях [15]. В проведенном исследовании у половины пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией независимо от наличия ХБП наблюдались преддементные когнитивные нарушения, у каждого пятого – деменция легкой степени, что затрудняет осуществление пациентоориентированного подхода: усугубляет зацикливание пациентов на своем соматическом состоянии, ухудшает адаптацию и социальное взаимодействие, в т.ч. с медицинским персоналом. Это заставляет осторожно относиться к выбору пациентом приоритетов в лечении. Реальная польза от пациентоориентированного подхода возможна только при корректной оценке медицинским персоналом когнитивных, личностных особенностей и системы ценностей пациента.
В настоящее время необходимость обучения больных не вызывает сомнений, т.к. способствует улучшению приверженности терапии [16]. В нашем исследовании только треть пациентов старшей возрастной группы были информированы о наличии у них ХБП и только 23 (16%) были консультированы нефрологом, при этом нефролог ни в одном из случаев не был «основным» лечащим врачом. Данные литературы указывают на лучший прогноз в отношении как смертности, так и прогрессирования ХБП у пациентов, которые находятся под регулярным наблюдением нефролога, в связи с этим актуален вопрос доступности нефрологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста и повышения настороженности в отношении ХБП врачей первичного звена здравоохранения [17, 18].
Стратегия «Здоровье почек для всех и везде» («Kidney Health for Everyone, Everywhere») включает популяционные программы по модификации факторов риска развития и прогрессирования ХБП, национальные проекты, нацеленные на повышение информированности населения о нефрологичеcкой патологии [19]. В нашем исследовании только четверть больных ХБП готовы посещать очные образовательные школы для больных. На официальном сайте НОНР (Научное общество нефрологов России) пациенты с ХБП могут найти всю необходимую информацию о своем заболевании и о профилактике осложнений, однако в силу когнитивных личностных особенностей для пациентов пожилого и старческого возраста это далеко не всегда возможно.
В рамках Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г. предусмотрено для пациентов групп риска создание системы электронного реагирования, позволяющей оперативно получать информацию о состоянии здоровья (Указ Президента РФ от 06.06.2019). В документе делается акцент на формировании здорового образа жизни населения и на усовершенствовании оказания помощи при неинфекционных заболеваниях. В ряде городов России регулярно проводятся профилактические акции, приуроченные к Всемирному дню почки с проведением конференций и чтением лекций на тему «Здоровые почки у всех и везде», нацеленных на повышение информированности населения о патологии почек [20].
Организационный комитет Всемирного дня почки разработал пациентоориентированный подход, основанный на индивидуальных «сильных сторонах» каждого пациента. Предлагается использовать стратегии для предотвращения стресса пациента при психотравмирующей ситуации (например, начало диализа), обеспечить взаимодействие с другими пациентами, членами семьи для поддержки и преодоления трудностей. Особое значение уделяется повышению информированности и обучению пациентов с ХБП с обязательной проработкой практических навыков, контролем ментальных функций, «обратной связью». Для обеспечения полноценного функционирования предполагается полидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов в области здравоохранения (диетолог, социальный работник, психиатр). Для возможности полноценного самоконтроля необходимо информированное и совместное принятие решений (включая диализ, трансплантацию почки, «консервативное» лечение), обсуждение рисков и пользы лечения, открытое общение относительно целей, проблем и приоритетов [7].
Таким образом, осуществляется переход от модели «патологии» к концепции, основанной на возможностях пациента преодолевать трудности, формировать систему ценностей в сотрудничестве с окружением и медицинским персоналом [7, 21, 22]. Для пациентов пожилого и старческого возраста особое значение имеет учет медицинским персоналом когнитивных личностных особенностей и системы ценностей пациента.
Заключение
Треть больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ХБП информированы о патологии почек, и только каждый пятый консультирован нефрологом наряду с наблюдением у терапевта. Недостаточная информированность больных и частое наличие когнитивных нарушений затрудняют осуществление пациентоориентированного подхода к больным ХБП пожилого и старческого возраста, только четверть пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ХБП, несмотря на наличие вопросов о своем заболевании, готовы посещать очные школы пациентов.
