Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии НГМУ, Новосибирск; Кафедра клинической иммунологии НГМУ, Новосибирск; НИИ клинической иммунологии СОРАМН, Новосибирск; МУЗ “Больница скорой медицинской помощи № 2”, Новосибирск
Цель исследования. Анализ эффективности высокодозной иммуносупрессивной терапии (ВДИСТ) и аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (АТСКК) при рефрактерной системной красной волчанке (СКВ) с поражением почек.
Материал и методы. В исследование включены 10 больных СКВ с волчаночным нефритом (ВН) в отсутствие эффекта от стандартной терапии. Все больные – женщины в возрасте от 18 до 36 лет. У 5 больных был IV морфологический вариант ВН, у 5 – III. ВДИСТ проведена 10 больным, у 9 из них – в сочетании с АТСКК. Источником СКК у 1 больной служил костный мозг, у 9 больных проведена мобилизация СКК в периферический кровоток введением циклофосфамида и колониeстимулирующего фактора. Оценивались непосредственные (через месяц), отдаленные (через 12 месяцев) результаты лечения, показатель 5-летней выживаемости.
Результаты. Ранняя летальность, связанная с проводимым лечением, отмечена у 2 больных (на 11-й и 22-й день) от инфекционных осложнений. Через месяц после лечения у шести больных активность СКВ III степени снизилась до I, у одной – до II степени; у одной наступила ремиссия в рамках мобилизации без АТСКК. Отмечено достоверное снижение показателей SLEDAI, антител к нативной ДНК, СОЭ, суточной протеинурии, увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Через 12 месяцев соотношение по степеням активности СКВ сохранялось таким же. При конечной оценке состояния (средний срок наблюдения после АТСКК – 39,6 ± 6,9 месяца) неполная ремиссия констатирована у 6 больных, прогрессирование ВН – у 1. Показатель 5-летней выживаемости составил 78 %. Почечной летальности в исследовании не было. Осложнения раннего периода наблюдения: генерализованная бактериальная и вирусная инфекции с летальным исходом – у 2 больных, нейтропения IV степени – у 9, тромбоцитопения II–IV степени – у 5, энтеропатия – у 1, мукозит – у 1, курабельная бактериальная инфекция – у 1. Осложнения лечения в отдаленные сроки наблюдения: умеренный цитопенический синдром – у 1 больной, рецидивирующий герпес – у 1, гиперурикемия – у 3, интерстициальный нефрит – у 2. У одной больной с полной ремиссией в режиме мобилизации без АТСКК выявлена злокачественная опухоль почки, по поводу которой выполнена резекция почки.
Заключение. Метод ВДИСТ с АТСКК позволяет добиваться неполной ремиссии более чем у половины (у 66,7 %) больных при абсолютно резистентной СКВ с поражением почек. Целесообразны дальнейшие проспективные исследования по мониторингу эффективности и безопасности нового подхода к терапии.
Системная красная волчанка
волчаночный нефрит
трансплантация
стволовые клетки
лечение
Введение
Около четверти больных системной красной волчанкой (СКВ) с поражением почек не поддаются лечению стандартными методами. Такие больные погибают от прогрессирования болезни и от осложнений терапии, вызывающей тяжелую иммуносупрессию, общую интоксикацию и присоединение инфекций [1–3]. Новый подход к лечению рефрактерной СКВ, имеющей аутоиммунную основу, – репрограммирование иммунной системы и индукция толерантности к аутоантигенам с помощью высокодозной иммуносупрессивной терапии (ВДИСТ) и аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (АТСКК) [4–13].
Клиническая история применения ВДИСТ и АТСКК при СКВ началась с 1997 г. в рамках многоцентрового исследования с регистрацией больных в базу данных EBMT/EULAR * (Базель, Швейцария) [14].
К августу 2008 г. зарегистрированы 86 больных СКВ [15]. Среди зарегистрированных больных 15 являются пациентами России (Сибирский регион проживания), из которых у 10 ведущей органной патологией был волчаночный нефрит (ВН).
Целью нашей работы явился анализ эффективности ВДИСТ и АТСКК у больных рефрактерной СКВ с поражением почек.
Материал и методыисследования
ВДИСТ проведена 10 больным СКВ с ВН, у 9 из них – в сочетании с АТСКК. Период наблюдения – 1998–2009 гг. Критерии включения: достоверная СКВ (4 и более критерия ARA [16]), индекс активности болезни SLEDAI [17] > 6 баллов, III и IV морфологические классы ВН по критериям International Society of Nephrology and Renal Pathology Society, 2003 [18], преднизолон > 20 мг/сут; резистентность к терапии, несмотря на ЦФА-пульсы: вовлечение легких (васкулит, пневмонит), ЦНС (церебрит), васкулит и миозит, подтвержденные биопсией; аутоиммунные цитопении, тяжелый серозит, изъязвление кожи и слизистых, антифосфолипидный синдром (АФС по пересмотренным критериям Саппоро, 2007) [19], ВН, рефрактерный к 6-месячным и более ЦФА-пульсам (суммарная доза ЦФА > 6,0 г), внепочечное вовлечение (> 3 месяцев ЦФА), продолжающийся АФС-тромбоз, несмотря на варфарин и низкомолекулярный гепарин, консенсус ревматологов/нефрологов, иммунологов, информированное согласие больных, одобрение локального этического комитета. Критерии исключения: сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 50 мл/мин, инфекции, критическая стадия болезни, возраст > 60 лет.
Клиническая характеристика больных СКВ, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Все больные – женщины от 18 до 36 лет (средний возраст – 28,9 ± 2,1 года) с длительностью заболевания от 20 до 159 месяцев (средняя длительность СКВ – 49,6 ± 20,3 месяца). У всех больных был ВН (ВН с нефротическим синдромом (НС) – у 5, ВН с мочевым синдромом (МС) – у 5, III морфологический вариант – у 5, IV – у 5). Поражение центральной нервной системы (ЦНС) отмечено у 2 больных, периферической нервной системы (ПНС) – у 3, легких – у 3, серозных оболочек – у 5, кожи и суставов – у всех больных. Васкулиты, гематологический, антифосфолипидный синдромы (АФС) выявлены соответственно у 8, 4, 5 больных.
Таблица 1
Предшествующее лечение включало: ЦФА – у всех больных (суммарная доза от 3000 до 8000 мг), азатиоприн (АЗА) – у 4, метотрексат (МТ) – у 1, циклоспорин А (ЦСА) – у 4, пероральный преднизолон (П) 1 мг/кг и внутривенный метилпреднизолон (МП) 1000 мг и более – у всех больных, плазмаферез (ПАФ) – у 3.
Для оценки эффективности ВДИСТ и АТСКК использованы критерии активности и ремиссии СКВ SLEDAI [17], критерии В.А. Насоновой [20], актуриальный анализ выживаемости [21].
Процедура АТСКК представлена в табл. 2. Источником стволовых кроветворных клеток (СКК) у 1 больной служил костный мозг, у 9 – производили мобилизацию СКК в периферический кроваток введением ЦФА и колоний стимулирующего фактора (КСФ).
Таблица 2
Обогащение трансплантата CD34+-клетками и T-клеточная деплеция производились аппаратным методом (Isolex). В итоге трансплантат содержал CD34+-клеток 2–5 млн/кг и почти не содержал зрелых CD4+-лимфоцитов.
Режим кондиционирования (подготовки к трансплантации) выполнялся по различным протоколам: 1) ЦФА; 2) ЦФА + антилимфоцитарный глобулин (АТГ); 3) мельфалан (МФ); 4) BEAM – BCNU, этопозид, Ara-C, мельфалан.
Результаты описательной статистики для количественных признаков представлены в формате М ± m (М – средняя величина изучаемого признака, m – стандартная ошибка средней величины). Достоверность различий оценивалась при помощи точного теста Фишера. Уровень значимости принят равным 0,05. Обработка данных проведена с использованием пакета стандартных программ системы Microsoft Excel-2000 и прикладных программ Statistica 6.0
Результаты
Непосредственные (через месяц) результаты исследования представлены в табл. 3. Ранняя летальность, связанная с проводимым лечением, отмечена у двух больных (на 11-й и 22-й день). Смерть наступила от инфекционных осложнений (у 1 больной от грамм-отрицательного сепсиса, у 2-й – от аплазии костного мозга, генерализации цитомегаловирусной инфекции). У шести больных констатировано снижение активности СКВ с III до I степени, у одной – до II степени, у одной больной наступила ремиссия в рамках мобилизации без АТСКК. У больных, оставшихся живыми, отмечено достоверное снижение показателей SLEDAI (p < 0,02), Ат. к н. ДНК (p < 0,02), СОЭ (p < 0,001), суточной протеинурии (p < 0,05), увеличение СКФ (p < 0,002).
Таблица 3
Осложнения раннего периода наблюдения: нейтропения IV степени – у 9 больных, тромбопения II–IV степеней – у 5, энтеропатия – у 1, мукозит – у 1, бактериальные инфекции – у 1.
Отдаленные результаты исследования (через 12 месяцев и конечная оценка состояния) представлены в табл. 4. Активность СКВ I степени была у 6 больных, II степени – у 1, 0 степени – у 1. Индекс активности SLEDAI через 12 месяцев и при конечной оценке состояния сохранялся существенно ниже, чем до лечения (p < 0,001). Прогностически неблагоприятные проявления ВН остались только у одной больной.
Таблица 4
Полной лекарственно-независимой ремиссии (SLEDAI < 3) при конечной оценке состояния со средним сроком наблюдения 39,6 ± 6,9 месяца после АТСКК нами не отмечено ни у одного больного, неполная ремиссия констатирована у 6 больных, рецидив болезни и прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) – у 1. Последующая постАТСКК-терапия включала преднизолон 10–30 мг/сут у всех больных, иммуносупрессанты – у 3.
Осложнения болезни и терапии в отдаленные сроки наблюдения: умеренная цитопения – у 1 больной, рецидивирующий герпес – у 1, цитостатическая подагра – у 3, прогрессирующая ХПН – у 1, интерстициальный нефрит – у 2. У больной с полной ремиссией в режиме мобилизации без АТСКК (наблюдение № 10) констатировано развитие злокачественной опухоли почки, по поводу которой выполнена резекция почки.
Актуариальный анализ 5-летней выживаемости представлен на рисунке.
Рисунок
Обсуждение
Оптимизацию лечения тяжелых вариантов СКВ и других аутоиммунных заболеваний (АИЗ) в настоящее время связывают с новыми концепциями воздействия на иммунный процесс: изменение иммунного ответа путем индукции антигенспецифической толерантности или взаимодействие с системой цитокинов [6–9, 10, 22, 23]. Реализация таких подходов, ставших возможными благодаря внедрению высоких медицинских технологий в ревматологию, имеет целью репрограммирование иммунопатологического процесса, достижение ремиссии и даже выздоровление при тяжелых АИЗ [24–26].
Среди методов иммунной аблации при АИЗ интенсивно исследуются АТСКК, ВДИСТ с АТСКК и без АТСКК [27–32], генно-инженерные препараты моноклональных антител к B-лимфоцитам [33–37]. Осуществляется клиническая апробация этих методов по регламентирующим протоколам [38, 39]. Многие аспекты такой нетрадиционной терапии нуждаются в уточнении. Признаются важными изучение демографических аспектов лечения, анализ отдаленных результатов наблюдения больных, мониторинг безопасности, отработка показаний для назначения ВДИСТ и АТСКК, совершенствование методов кондиционирования и мобилизации [40–44]. В оценке эффективности лечения тяжелых вариантов СКВ и других АИЗ могут иметь значение как результаты контролируемых многоцентровых исследований, так и отдельный клинический опыт [45–49].
В нашем исследовании из 9 больных рефрактерной СКВ с ВН, пролеченных по протоколу ВДИСТ + АТСКК, умерли 2 (22,2 %), ремиссия при среднем сроке наблюдения 39,6 ± 6,9 месяца отмечена у 6 (66,7 %), рецидив СКВ и прогрессирование ВН – у 1 (11,1 %). Смерть больных была связана с осложнениями терапии в ранние сроки наблюдения. Летальных исходов от прогрессирования болезни среди наших больных не было.
По обобщенным данным EBMT/EULAR, среди всех зарегистрированных в базу данных больных СКВ трехлетняя выживаемость составила 78 ± 13 %, летальность, связанная с лечением, – 14 ± 9 %, летальность, связанная с прогрессированием болезни, – 16 ± 17 % [15]. В целом полученные нами данные сопоставимы с литературными.
Заключение
Высокодозная иммуносупрессивная терапия и аутологичная трасплантация стволовых кроветворных клеток может вызывать неполные устойчивые ремиссии ( > 5 лет) более чем у половины больных (67 %) с тяжелой абсолютно резистентной СКВ с поражением почек, рефрактерных к обычной терапии. Целесообразны дальнейшие проспективные исследования по мониторингу эффективности и безопасности новых подходов к терапии.
Таблица 5
1. Клюквина Н.Г., Насонова В.А., Насонов Е.Л. Перспективы применениямикофенолата мофетила при прогностически неблагоприятныхвариантах системной красной волчанки. РМЖ. 2006; 14: 593–599.
2. Davidson A., Aranow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupuserythematosus nephritis Curr Opion Rheumatol. 2006; 18: 468–475.
3. Goldblatt F., Isenberg D.A. New therapies for systemic lupus erythematosus.Clin Exp Immunol 2005; 140: 205–212.
4. СизиковаС.А., ЛисуковИ.Ф., КулагинА.Д. идр. Высокодознаяиммуносупрессивная терапия с аутологичной трасплантацией стволовыхкроветворных клеток при аутоиммунных заболеваниях. Тер. арх.2002; 7: 22–26.
5. Lisukov I.A., Sizikova S.A., Kulagin A.D. et al. High-dose immunosuppressionwith autologous stem cell transplantation in severe refractory systemic lupuserythe-matosus. Lupus 2004; 13: 89–94.
6. Jayne D., Passweg J., Marmont A. et al. Autologous stem cell transplantationfor systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13: 168–176.
7. Tyndall A. Cellular therapy of systemic lupus erythematosus. Lupus 2009;18: 387–393.
8. Burt R.K., Slavin S., Burns W.H., Marmont A.M. Induction of tolerance inautoimmune diseases by hematopoietic stem cell transplantation: getting closerto a cure? Blood 2002; 99: 768–784.
9. Marmont A.M. New horizons in the treatment of autoimmune disease:immunoablation and stem cell transplantation. Annu Rev Med2000; 51: 115–134.
10. van Bekkum D.W. Autologous stem cell transplantation for treatmentautoimmune diseases. Stem Cells 1999; 17: 172–178.
11. Alexander T., Thiel A., Rosen O. et al. Depletion of autoreactive immunologicmemory followed by autologous hematopoietic stem cell transplantationin patients with refractory SLE induces long-term remission through denovo generation of juvenile and tolerant immune system. Blood 2009;113: 214–223.
12. Nevessignsky M.T., Ferster A. Hematopoietic stem cell transplantation forsevere autoimmune diseases: new perspectives. Nephrol Dial Transplant 2006;21: 1154–1157.
13. Ramos R.E., Jimener M.N.E., Salina R.A. Hematopoietic stem celltransplantation in the management of systemic lupus erythematosus resistant totreatment. Rev Alerg Mex 2004; 51: 61–65.
14. Tyndall A., Gratwohl A. Consensus statement. Blood and marrow stem celltransplants in autoimmune disease. A consensus report written on behalf ofthe European League Against Rheumatism (EULAR) and the EuropeanGroup for Blood and Marrow Trasplantation (EBMT). Br J Rheumat 1997;36: 390–392.
15. Hugle T., van Laar J.M. Stem cell transplantation for rheumatic autoimmunediseases. Arthritis Research Therapy 2008; 10: 217–226.
16. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revisedcriteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum1997; 40: 1725.
17. Bombardier C., Gladman D. Derivation of the SLEDAI. A disease activityindex for lupus patients.The committee on prognosis studies in SLE. ArthritisRheum 1992; 35: 630–640.
18. Weening JJ, DcAgati VD, Schwartz MM, et al. The classification ofglomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol2004;15(2):241–50.
19. Bobba RS, Johnson SR, Davis AM. A review of the Sapporo and revisedSapporo criteria for the classification of antiphospholipid syndrome. Where dothe revised Sapporo criteria add value? J Rheumatol 2007;34(7):1522–27.
20. Насонова В.А. Системная красная волчанка. М.: Медицина. 1972.
21. Cutler SJ, Ederer F. Maximum utilization of the life table method in analyzingsuevival. J Chron Dis 1958;8:699–712.
22. Talaulikar D, Tymms KE, Prosser I, et al. Autologous blood stem celltransplantation with in vivo T-cell depletion for life threatening refractorysystemic lupus ery-thematosus. Lupus 2004;14:159–163.
23. Sullivan (Chair) K.M., Parkman R., Walters M.C. Bone marrow transplantationfor nonmalignant diseases. Hematology 2000; 319–338.
24. НасоновЕЛ. Внедрение высоких медицинских технологий в ревматологии:проблемы и решения. Научно-практическая ревматология. 2008; 2: 4–5.
25. van Bekkum D.W. Immune ablation and stem-cell therapy in autoimmunedisease. Arthritis Res 2000; 2: 281–284.
26. Barron K.S., Wallase C., Woolerey A. et al. Autologous stem cell transplantationfor pediatric rheumatic diseases. J Rheumatol 2001; 28: 2337–2358.
27. Marmont A.M. Immunoablation followered or not by stem cells as an intensetherapy for severe autoimmune diseases. New perspectives, new problems.Haematologica 2001; 86: 337–345.
28. Tyndall A., Gratwohl A. Consensus statement. Blood and marrow stem celltransplants in autoimmune disease. A consensus report written on behalf ofthe European League Against Rheumatism (EULAR) and the EuropeanGroup for Blood and Vfrrow Transplantation (EBMT). Br J Rheumat 1997;36: 390–392.
29. Brodsky R.A., Petri M., Smith D. et al. Immunoablative high-dosecyclophoshamide without stem-cell rescue for refractory, severe autoimmunediseases. Ann Intern Med 1998; 129: 1031–1035.
30. Petri M., Jones R.J., Brodsky R.A. High-dose cyclophoshamide without stemcell transplantation in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003;48: 166–173.
31. Petri M., Brodsky R.A. High-dose cyclophoshamide and stem cell transplantationfor refractory systemic lupus erythematosus. JAMA 2006; 295: 559–604.
32. Burt R.K., Traynor A.E., Stakute L. et al. Nonmyeloablative hematopoieticstem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. JAMA 2006; 295:527–535.
33. Соловьев С.К., Котовская М.А., Насонов Е.Л. Ритуксимаб в лечениисистемной красной волчанки. РМЖ. 2005; 13: 1731–1735.
34. Arzoo K., Sadeghi S., Liebman H. Treatment of refractory antibody mediatedautoimmune disorders with an anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab).Ann Rheum Dis 2000; 61: 922–924.
35. Chambers S.A., Isenberg D. Anti-B cell therapy (rituximab) in the treatment ofautoimmune diseases. Lupus 2005; 14: 20–214.
36. Leandro M.J., Ehrenstein M.R., Edwards J.C. Ttratment of refractory lupusnephritis with B lymphocyte depletion. Arthritis Rheum 2003; 48: 378.
37. Looney R.J. Treating human autoimmune disease by depleting B cells. AnnRheum Dis 2002; 61: 863–866.
38. Tyndall A., Saccardi R. Hematopoietic stem cell transplantation in thetreatment of autoimmune disease: results from phase I/II studies, prospectiverandomized tri-als and future directions. Clin Exper Immunol 2005;141: 1–9.
39. Burt R.K., Marmont A.M., Oyama Y. et al. Randomized controlled trials ofhematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases: the evolutionfrom mye-loablative to lymphoablative trasolant regimens. Arthritis Rheum.2006; 54: 3750–3760.
40. Kamrava K., Abshey A., Holman P. et al. T-cell depletion improves outcomeafter autologous stem cell transplantation in patients with systemic lupuserythematosus (SLE). Bone Marrow Transplant. 2005; 35: 205–206.
41. Bohgaki T., Atsurni T., Koike T. Multiple autoimmune diseases after autologousstem cell transplantation. N Engl J Med 2007; 357: 2734–2736.
42. Burt R.K., Loh Y., Pearce W. et al. Clinical applications of blood-derivedand marrow-derived stem cell for nonmalignant diseases. JAMA 2008; 299:925–936.
43. Loh Y., Oyama Y., Statkute L. et al. Development of a secondary autoimmunedisorder after hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases:role conditioning regimen used. Blood 2007; 109: 2643–2648.
44. Parikh C.R., Coca S.G. Acute renal failure in hematopoietic cell transplantation.Kidney Int 2006; 69: 430–435.
45. Burt R.K., Traynor A.E., Pope R. et al. Treatment of autoimmune diseases byintense immunosuppressive conditioning and autologous hematopoietic stem celltrans-plantation. Blood 1998; 92: 3505–3514.
46. Traynor A.E., Barr W.G., Rosa R.M., et al. Hematopoietic stem celltransplantation for severe and refractory lupus. Analysis after five years andfifteen patients. Ar-thritis Rheumat 2002; 46: 2917–2923.
47. Brunner M., Greinix H.T., Redlich P. et al. Autologous blood stem celltransplantation in refractory systemic lupus erythematosus with severe pulmonaryimpair-ment. A case report. Arthritis Rheum 2002; 67: 1580–1584.
48. Statkute L., Traynor A.E., Oyama Yu, et al. Antiphospholipidsyndrome in patients with systemic lupus erythematosus treated byautologous hematopoietic stem cell transplantation. Blood, 2005; 106:2700–2709.
49. Voltarelli J.C., Ouyang J. Haematopoietic stem cell transplantation forautoimmune diseases in developing countries: current status and futureprospectives. Bone Marrow Trasplant 2003; 32: 69–71.
50. Farge D., Labopin M., Tyndall A. et al. Autologous hematopoietic stem celltransplantation for autoimmune diseases: an observation study on 12 years ofexperience from the European Group for Blood and Marrow Transplantation(EBMT) Working Party on Autoimmune Diseases. Haematologica 2010; 95:284–292.
Демин А.А. – профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета НГМУ, д.м.н.
Тел./факс 8 (383) 266-06-08, e-mail:
alexdemin2006@yandex.ru;
Козлов В.А. – академик РАМН, профессор, директор НИИ клинической иммунологии СОРАМН, д.м.н.
Лисуков И.А. – профессор кафедры клинической иммунологии НГМУ, д.м.н.
Сентякова Т.Н. – профессор кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета НГМУ, д.м.н.
Кулагин А.Д. – доцент кафедры клинической иммунологии НГМУ, к.м.н.
Малых Э.В. – зав. терапевтическим отделением БСМП № 2.
Крючкова И.В. – зав. гематологическим отделением и блоком трансплантации костного мозга НИИ клинической иммунологии СОРАМН, к.м.н.
Сизиков А.Э. – заведующий ревматологическим отделением НИИ клинической иммунологии СОРАМН, к.м.н.
Сизикова С.А. – врач-ревматолог НИИ клинической иммунологии СОРАМН, к.м.н.
Коненкова Л.П. – профессор НИИ клинической иммунологии СОРАМН. к.м.н.
Герцог О.А. – врач-ревматолог НИИ клинической иммунологии СОРАМН, к.м.н.
Сергеевичева В.В. – врач-ревматолог НИИ клинической иммунологии СОРАМН, к.м.н.
Афонькина М.Н. – врач-терапевт БСМП № 2.
Котова О.С. – врач-ревматолог БСМП № 2.
