Антитромбоцитарные средства уже давно являются неотъемлемой частью лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардией. Обязательность их применения у этих категорий больных отражена в многочисленных рекомендательных документах [1–6]. Выбор, дозирование, количество одновременно используемых антитромбоцитарных средств и продолжительность применения каждого из них при острых коронарных синдромах (ОКС) определяются выбранной стратегией лечения (консервативной или инвазивной), сопутствующей антитромбиновой терапией (АТТ), а у некоторых больных еще и возрастом. На состав и длительность антитромбоцитарной терапии также влияют потребность в реперфузионном лечении, метод его реализации (тромболизис или первичное чрескожное внутрикоронарное вмешательство – ЧКВ), особенности стентов, устанавливаемых в случае ЧКВ в просвет коронарных артерий и их ветвей.
Основные компоненты АТТ для больных ОКС
Несмотря на многочисленные факторы, определяющие характер АТТ при ОКС, арсенал препаратов для этого лечения предельно ограничен. В реальной клинической практике в России он иногда состоит из двух средств, а чаще всего включает один аспирин, несмотря на международные и российские рекомендации.
Аспирин
Основным механизмом действия аспирина, или ацетилсалициловой кислоты, считается необратимая блокада циклооксигеназы, приводящая к снижению синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах, а значит, и к снижению их активности. Препарат признан обязательным элементом АТТ ОКС без подъемов сегмента ST на основания положительного влияния на частоту смертельных исходов и ИМ в серии исследований, выполненных у больных нестабильной стенокардией (рис. 1) [7–10].
Влияние аспирина на смертность больных ОКС убедительно показано в плацебо-контролируемом исследовании ISIS-2 (рис. 2) [11]. Используя ацетилсалициловую кислоту у 4300 больных с подозрением на ИМ в дозе 162 мг/сут в течение 5 недель, удалось предотвратить более 100 смертельных исходов (для предотвращения одной смерти, связанной с инфарктом миокарда, необходимо подвергнуть лечению аспирином 40 больных). Кроме того, применение аспирина в ISIS-2 сопровождалось двукратным снижением частоты нефатальных рецидивов ИМ и инсультов. С формальной точки зрения результаты этого исследования относятся и к больным без подъемов сегмента ST, т. к. исследование выполнялось по широким критериям, для включения требовалось лишь наличие подозрения на ИМ.
Клопидогрел
Этот антитромбоцитраный препарат с отличным от аспирина действием ослабляет влияние на тромбоциты аденозиндифосфата (АДФ), который, активируя тромбоциты и повреждая эндотелий, индуцирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитарный ответ на действие АДФ осуществляется через семейство связанных с мембраной тромбоцитов нуклеиновых рецепторов, называемых P2-рецепторами. Один из таких рецепторов (Р2Y1) необратимо блокирует метаболит клопидогрела.
Более пяти лет препарат входит в стандарты АТТ больных ОКС без подъема сегмента ST на основании данных крупного исследования CURE [12], в котором лечение клопидогрелом в дополнение к аспирину начиналось с нагрузочной дозы (300 мг) и продолжалось до 12 месяцев в дозе 75 мг/сут. Усиление АТТ больных ОКС (n = 12562) за счет использования клопидогрела привело к статистически значимому снижению относительного риска таких событий, как сердечная смерть, инфаркт миокарда и инсульт (на 20 % в сумме – рис. 3).
Клопидогрел считается единственной обоснованной альтернативой аспирину при его непереносимости. Основанием для этого эксперты считают результаты исследования CAPRIE, в котором клопидогрел не уступал аспирину [13].
До недавнего времени показания к применению клопидогрела при ОКС ограничивались больными без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (см. выше), а ясность в отношении целесообразности его использования у больных, требующих экстренной реперфузионной терапии, отсутствовала. В 2005 г. ситуация изменилась: доказательная база для применения клопидогрела у больных ОКС с подъемами сегмента ST оказалась более внушительной, чем у пациентов без его подъемов. Так, в исследовании CLARITY (CLpidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY) показана эффективность добавления клопидогрела к фибринолитической терапии и аспирину [14]. В это исследование включались пациенты до 75 лет и до 12 часов с момента появления симптомов ОКС. Критериями включения также были подъемы сегмента ST на ЭКГ (≥ 0,1 мВ в 2 сопряженных стандартных или усиленных отведениях и/или ≥ 0,2 мВ в 2 грудных отведениях) или новая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Из 3491 больного 1752 были рандомизированы к лечению клопидогрелом (первый прием 300 мг, далее 75 мг 1 раз в день), а 1739 – к приему плацебо по той же схеме.
Все пациенты получали тромболитические средства (выбор которых оставался за лечащим врачом) и аспирин (первая доза 150–325 мг, далее 75–162 мг в день). Протокол CLARITY предполагал коронароангиографию, которая выполнялась с 48 по 192 часа от начала исследуемого лечения. В случае выполнения коронарного стентирования рекомендовано продолжить открытый прием клопидогрела (более 50 % больных). Наблюдение продолжалось 30 суток с момента рандомизации. Больные, которым по какой-либо причине ангиография не проводилась, принимали исследуемый препарат 8 дней или до выписки из стационара, если она происходила раньше. Для оценки безопасности учитывали случаи крупных кровотечений.
Коронароангиография выполнена у 94 % больных. Первичная конечная точка исследования (отсутствие кровотока по инфарктсвязанной артерии, реинфаркт или смерть) зарегистрирована у 21,7 % пациентов в группе плацебо и в 15 % случаев в группе клопидогрела (p < 0,001). Из отдельных компонентов первичной конечной точки наибольшее различие зарегистрировано по частоте случаев обнаружения окклюзированной артерии (18,4 % в группе плацебо, 11,7 % в группе клопидогрела; p < 0,001). В группе клопидогрела достоверно чаще встречался полноценный кровоток по артерии, кровоснабжающей зону ИМ (III степень по шкале TIMI, p < 0,001), и реже – ангиографические признаки коронарного тромбоза. У получавших клопидогрел значительно реже возникала необходимость в экстренной коронарографии (в первые 48 часов 15,4 против 18,6 % в группе плацебо; p = 0,01) и неотложной реваскуляризации в период первичной госпитализации (19,5 против 23,3 %; p = 0,005). К 30-му дню наблюдения (рис. 4) у больных, рандомизированных к приему клопидогрела, суммарная частота таких неблагоприятных событий, как смерть от сердечно-сосудистых причин, рецидив ИМ или повторные эпизоды ишемии, требовавшие неотложной реваскуляризации, составила 11,6 %. Она оказалась достоверно ниже, чем в группе плацебо (14,1 %, p = 0,03). Важным результатом исследования CLARITY стало отсутствие достоверных различий в частоте крупных и мелких кровотечений, внутричерепных кровоизлияний в группах сравнения.
Таким образом, краткосрочное использование клопидогрела у больных ИМ, получивших тромболитическую терапию, улучшало прежде всего проходимость артерии, кровоснабжающей зону ИМ через 48–192 часа от начала лечения без увеличения риска кровотечений. Для окончательного внедрения клопидогрела в стандарты лечения ОКС требовались доказательства его влияния на более твердые конечные точки наблюдения, такие как рецидив ИМ и в первую очередь смертность. Эти доказательства получены в крупномасштабном исследовании клопидогрела COMMIT CCS2 (ClOpidogrel & Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) [15].
В COMMIT/CCS-2 участвовали 45 852 больных. Более четверти пациентов (26 %) были старше 70 лет. Критериями для включения в исследование были подозрение на острый ИМ (изменения сегмента ST или предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса) в пределах 24 часов от появления симптомов. Не включались больные с планируемым экстренным ЧКВ и высоким риском кровотечений. Пациенты рандомизировались в две группы, получавшие в дополнение к аспирину клопидогрел 75 мг/сут (без нагрузочной дозы) или плацебо. Использование клопидогрела в COMMIT CCS2, как и в CLARITY, было непродолжительным: планировалось применение препарата в течение 4 недель или до выписки, если она наступала раньше этого срока, реальная продолжительность вмешательства составила около 15 дней.
При применении клопидогрела отмечено достоверное снижение суммарной частоты событий, составивших первичную конечную точку (смерть, рецидив ИМ и инсульт). В группе получавших клопидогрел за период наблюдения до 28 дней такие события зарегистрированы у 2121 больного, в группе получавших плацебо – у 2310 (снижение относительного риска на 9 %). Кроме того, отмечено достоверное снижение смертности (на 7 %). Таким образом, клопидогрел, назначенный всего на две недели (без нагрузочной дозы) в дополнение к аспирину, предотвращал среди 1000 больных с подозрением на ИМ три рецидива инфаркта (p = 0,01), один инсульт (p = 0,3) и 5 пять смертельных исходов (p = 0,03), не увеличив при этом риск крупных геморрагических осложнений.
Итак, к 2005 г. в двух не зависимых друг от друга исследованиях, включавших почти 50 тыс. больных ИМ, показана способность клопидогрела снижать риск осложнений инфаркта, включая риск смерти.
Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного введения
После окончания исследований CURE, CLARITY и COMMIT-CCS 2 стандартом АТТ при каждом из двух основных вариантов ОКС (с подъемами сегмента ST и без таковых) считается сочетание аспирина с клопидогрелом с применением последнего у большинства больных в нагрузочной дозе. С внедрением такого подхода актуальным стал вопрос о целесообразности использования у указанных больных антитромбоцитарных средств, применявшихся в лечении ОКС еще до начала широкого использования клопидогрела. Речь в первую очередь идет о блокаторах гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (ГП IIb/IIIa), краткосрочное внутривенное использование которых при ОКС еще недавно казалось очень привлекательным. Дело в том, что тромбин и коллаген являются мощными тромбоцитарными агонистами, причем их активирующее действие на тромбоциты практически не изменяется под влиянием аспирина и клопидогрела. Они способны вызывать дополнительное высвобождение АДФ и серотонина, а также самостоятельно активировать ГП IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов [16]. Функционально активные ГП IIb/IIIa служат “общим конечным путем” в механизмах агрегации тромбоцитов, связываясь с фибриногеном и другими адгезивными молекулами, которые в свою очередь соединяют соседние активные тромбоциты между собой.
Краткосрочное внутривенное введение обсуждаемых средств, блокирующих конечный этап агрегации тромбоцитов, приводило к снижению числа неблагоприятных исходов в нескольких крупных рандомизированных исследованиях при ОКС [17–20]. Наиболее заметным этот эффект был в подгруппах больных, подвергнутых ЧКВ. Целесообразность использования блокаторов ГП IIb/IIIa в рамках консервативного лечения ОКС оспаривается экспертными сообществами [3].
Эти сомнения усилились после публикации результатов исследования GUSTO IV [21]. В нем абциксимаб, ранее прекрасно зарекомендовавший себя в “инвазивных” исследованиях, в т. ч. у больных ОКС с подъемами сегмента ST, подвергнутых прямому ЧКВ, оказался абсолютно бесполезным при консервативном лечении больных ОКС без подъемов сегмента ST. Однако, несмотря на отсутствие прямых доказательств эффективности блокаторов ГП IIb/IIIa в консервативном лечении ОКС без стойких подъемов сегмента ST, два препарата этой группы, вводимые внутривенно (тирофибан и эптифибатид), по-прежнему остаются среди рекомендуемых для лечения больных ОКС “высокого риска”, даже если у них не планируются ранние инвазивные вмешательства [1, 2].
Данные об эффективности блокаторов ГП IIb/IIIa у больных ОКС, для которых была выбрана ранняя неинвазивная тактика лечения, достаточно противоречивы. E. Boersma и соавт. провели мета-анализ 6 наиболее крупных рандомизированных исследований этих средств при ОКС без подъемов сегментов ST (PRISM, PRISM-PLUS, PARAGON-A, PARAGON-B, PURSUIT, GUSTO-IV ACS), включавших 31 402 больных из 41 страны [22]. Относительное снижение риска смерти или ИМ среди пациентов, получивших блокатор ГП IIb/IIIa, в сравнении с группой контроля составило 16 % к 5-му дню и 9 % к 30-му, что вполне сопоставимо с результатами применения клопидогрела в исследовании COMMIT CCS. Однако в отличие от клопидогрела эффект блокаторов ГП IIb/IIIa был обусловлен снижением частоты нефатальных ИМ без заметного влияния на смертность при статистически достоверном увеличении риска крупных кровотечений.
Максимальный эффект блокаторов ГП IIb/IIIa – относительное снижение комбинированного риска смерти или ИМ за 30 дней на 23 % (р < 0,05) – отмечен в подгруппе пациентов, которым ЧКВ проводилось в течение первых 5 дней. Среди больных, которым ЧКВ в эти сроки выполнено не было, снижение риска составило всего 5 % (р > 0,05). Таким образом, данные мета-анализа подтвердили эффективность блокаторов ГП IIb/IIIa только у пациентов с ОКС без стойких подъемов сегмента ST, подвергнутых ранней реваскуляризации (выполненной на фоне их введения). В настоящее время имеются достаточно убедительные доказательства того, что блокаторы ГП IIb/IIIa оказывают положительное действие и у больных, подготовленных к ЧКВ с помощью комбинированной АТТ, включавшей аспирин и клопидогрел [23], в т. ч. при использовании клопидогрела в удвоенной нагрузочной дозе [24].
В целом можно заключить, что рутинное применение блокаторов ГП IIb/IIIa при ОКС без стойких подъемов сегмента ST вряд ли сегодня оправданно. Использование этих средств следует ограничить больными высокого риска и отказаться от их применения при отсутствии возможностей для проведения ангиографии и ЧКВ. Если подобное вмешательство возможно в ближайшие 2,5 часа с момента поступления в стационар, оправданным следует считать использование абциксимаба (12 часов) или эптифибатида (16 часов) прямо в ангиографической лаборатории. Если вмешательство у больных высокого риска возможно, но в более поздние сроки (2,5–48 часов), следует назначить инфузию тирофибана или эптифибатида с момента госпитализации до ангиографии с продолжением введения этих средств после процедуры. В случае отсроченного выполнения процедуры (после 48 часов) у больных высокого риска препаратом выбора вновь становится абциксимаб, назначаемый в ангиографической лаборатории.
Ситуация с применением блокаторов ГП IIb/IIIa при ОКС с подъемами сегмента ST гораздо проще. Использование их в рамках консервативного лечения, включающего тромболитическую терапию, не показано. В случае проведения прямого ЧКВ (со стентированием или без него) фактически обязательным является выполнение этой процедуры “под прикрытием” инфузии абциксимаба. Этот препарат – единственный представитель ггруппы блокаторов ГП IIb/IIIa с доказанной способностью снижать риск ишемических событий при первичных ЧКВ, выполняемых у больных ОКС с подъемами сегмента ST. В каждом из нескольких сравнительно небольших исследований [25–29] продемонстрировано снижение под влиянием абциксимаба сочетанного риска таких событий, как смерть, рецидив ИМ и неотложная реваскуляризация, а объединенный анализ этих исследований с добавлением еще одной работы, посвященной оценке эффективности препарата при т. н. спасительных ЧКВ [30], подтверждает благоприятное влияние абциксимаба на смертность [31]. В случае выполнения отсроченного ЧКВ (после фармакологической реперфузии или без нее вмешательство следует проводить на фоне инфузии абциксимаба или эптифибатида, рассматривая больного как имеющего высокий риск осложнений.
Как подходить к использованию данных доказательной базы
и рекомендательных документов по АТТ у больных ОКС?
К настоящему времени накоплено достаточно данных, чтобы рекомендовать широкое сочетанное применение аспирина и клопидогрела у больных ОКС любой степени риска, включая ИМ, требующий тромболитической терапии. Такая комбинация, используемая при подозрении на ИМ, снижает риск смерти и других ишемических событий. У больных до 75 лет, получающих в связи с ОКС тромболитик, лечение должно начинаться с нагрузочной дозы клопидогрела (300 мг), а у пациентов более старшего возраста в первый день следует ограничиться использованием стандартной дозы (75 мг). Это обусловлено отсутствием данных о безопасности нагрузочной дозы клопидогрела у пожилых больных, подвергнутых тромболизису (в исследование CLARITY, в котором оценивался подход с нагрузочной дозой, больные старше 75 лет не включались).
Доказательств целесообразности применения клопидогрела у больных ОКС со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, которым в связи с ИМ выполняется не тромболизис, а первичное ЧКВ, полученных в крупных клинических исследованиях со значимыми клиническими конечными точками, пока нет. Тем не менее и у этих пациентов современные рекомендации по ЧКВ [4, 6] допускают максимально раннее использование клопидогрела с нагрузочной дозой, большей, чем использовалась в исследовании CLARITY (600 мг). Обоснованность такого подхода подтверждается следующими фактами. Абсолютное большинство прямых ЧКВ при ИМ заканчивается установкой стента в просвете сосуда. Клопидогрел признан обязательным элементом АТТ при любом, особенно неотложном, коронарном стентировании. Данные ранее выполненных исследований у больных других диагностических категорий (PCI CURE [32], CREDO [33]) указывают на необходимость начала лечения клопидогрелем до ЧКВ. Согласно действующим рекомендациям, временной интервал от появления симптомов до выполнения ЧКВ у пациентов с развивающимся ИМ должен быть предельно укорочен. В этих условиях вполне оправданно использование большей нагрузочной дозы клопидогрела, от которой ожидается более ранний эффект.
Можно ли отказаться от какого-либо из рекомендованных антитромбоцитарных средств у больных ОКС?
Поводом для отказа от применения аспирина и/или клопидогрела у больных ОКС могут стать указания на непереносимость этих средств и наличие противопоказаний, прежде всего кровотечений или состояний, ассоциируемых с высоким риском их возникновения. Очевидно, что в случае непереносимости речь пойдет о назначении одного средства (аспирина или клопидогрела), а при кровотечении – о полном отказе от использования АТТ. Не следует забывать о том, что коронарные шунтирующие операции относятся к состояниям с высоким риском кровотечения и, согласно действующим рекомендациям, требуют отмены клопидогрела за 5–7 дней до операции.
Относительно высокая стоимость клопидогрела в России ведет к тому, что в большинстве лечебных учреждений он остается “препаратом резерва” и назначается в дополнение к аспирину в случае выполнения ЧКВ, реже – некоторым больным высокого риска, несколько чаще – при наличии рефрактерной к лечению нестабильной постинфарктной стенокардии. Каждый из указанных подходов представляется ошибочным. Польза от применения клопидогрела при ОКС без стойких подъемов сегмента ST в исследовании CURE зарегистрирована у больных, лечившихся как с использованием ЧКВ, так и без инвазивных вмешательств. Эффективность клопидогрела отмечена у пациентов с различным уровнем риска, включая средний и низкий. Назначение клопидогрела у больных с рефрактерной к лечению стенокардией выходит за рамки зарегистрированных для него показаний: все доказательства эффективности препарата касаются случаев, когда он назначается в пределах 24 часов от начала приступа, ставшего поводом для диагностики ОКС и госпитализации, а не в связи с возобновлением симптомов в стационаре.
В отличие от комбинированной АТТ аспирином и клопидогрелом, являющейся сегодня почти обязательной, внутривенное применение блокаторов ГП IIb/IIIa у больных с ОКС проводится по более ограниченным показаниям. Их назначение практически лишено смысла у пациентов, которым не проводится и не планируется раннее ЧКВ. Что касается больных, нуждающихся в применении этих средств в связи с ЧКВ, то в разных странах проблема их рационального использования решается в соответствии с национальными особенностями организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения. В российском практическом здравоохранении эти средства фактически не применяются: тирофибан и абциксимаб отсутствуют, а эптифибатид используется лишь в высокоспециализированных клиниках. В странах же с более высоким уровнем организации лечения больных ОКС имеются другие причины для отказа от использования блокаторов ГП IIb/IIIa в связи с ЧКВ.
В начале данной статьи упоминалось, что состав АТТ у пациентов с ОКС может определяться сопутствующим антитромбиновым лечением. Согласно недавно опубликованным результатам исследования ACUITY, использование при ЧКВ по поводу ОКС нового антитромбина из класса гирудинов, бивалирудина, позволяет отказаться не только от применения гепаринов (нефракционированного и эноксапарина), но и от используемых вместе с гепаринами блокаторов ГП IIb/IIIa. Частота ишемических событий при применении бивалирудина сопоставима с таковой при использовании комбинации гепарина с блокатором ГП IIb/IIIa, но ассоциируется со значительно меньшим риском геморрагических осложнений [34].
Предлагаемые современными рекомендациями варианты дозирования аспирина и клопидогрела в период госпитализации больных ОКС
Последние Европейские рекомендации по ЧКВ допускают применение нагрузочной дозы клопидогрела в 600 мг не только в случае первичной ЧКВ у больных ОКС с подъемами сегмента ST на ЭКГ, но и в случае выполнения очень ранней ЧКВ у пациентов без подъемов сегмента ST [4].
Исходя из данных исследования CURE о зависимости частоты геморрагических осложнений от используемой дозы аспирина (рис. 5), представляется оптимальным применение аспирина один раз в день в дозе от 75 до 100 мг. Тем не менее большая часть рекомендательных документов сходится на том, что первая доза аспирина может быть выше указанной (165–325 мг), в т. ч. и у больных, регулярно получавших аспирин до развития ОКС. В этом случае следует использовать т. н. простой аспирин (без кишечнорастворимой оболочки или разжевать аспирин в кишечнорастворимой оболочке).
Еще один вариант инициации лечения аспирином (для больных ОКС с подъемами сегмента ST), отличный от содержащихся в других документах, предлагают Европейские рекомендации по ЧКВ: аспирин должен быть назначен внутривенно всем пациентам с подъемами сегмента ST как можно раньше после установления диагноза [4]. Доза аспирина при этом не указывается.
Американские рекомендации по ЧКВ, опубликованные в 2006 г., в части, касающейся использования аспирина, отражают обозначившуюся в последние годы проблему отсроченного тромбоза стентов, более очевидную при применении покрытых лекарствами устройств. В данном документе предлагается использовать высокую поддерживающую дозу аспирина (325 мг/сут) в течение одного месяца у больных с обычными стентами и трех и шести месяцев при применении стентов, покрытых паклитакселом и сиролимусом соответственно [6].
Более того, в этом же документе допускается увеличение поддерживающей дозы клопидогрела (до 150 мг/сут), правда с невысокими классом и уровнем доказанности (IIb и С), и лишь у тех больных, у которых “подострый тромбоз стента может быть катастрофическим или смертельным”. К числу таких больных относят лиц со стентированием незащищенного (“шунтами”) ствола левой коронарной артерии, бифуркационным стентированием этого сосуда и стентирующими вмешательствами на последнем проходимом сосуде. Для окончательного принятия решения об использовании удвоенной дозы клопидогрела предлагается отбирать среди этих больных тех, у кого использование обычной дозы препарата не привело к снижению агрегации тромбоцитов более чем на 50 % [6].
Длительность комбинированной АТТ после ОКС
Исходя из дизайна исследований, на основании результатов которых предлагается использование клопидогрела в дополнение к аспирину при ОКС, наиболее непродолжительным и в силу этого “геморрагически безопасным” оно видится у больных с подъемами сегмента ST, не подвергнутых ЧКВ, – от 8 до 14 дней. С формальной точки зрения консервативная стратегия в лечении больных ОКС без подъемов сегмента ST, как и инвазивная, предусматривает применение клопидогрела в течение 9–12 месяцев – именно такой была длительность его использования в исследовании CURE. Однако более детальное знакомство с частотой ишемических событий в группах клопидогрела и плацебо в этом исследовании позволяет говорить о том, что абсолютное большинство предотвращенных с помощью клопидогрела ишемических событий приходится на первые три месяца лечения. При этом не следует забывать, что 9–12-месячное применение клопидогрела в исследовании CURE сопровождалось достоверным увеличением риска крупных кровотечений.
Главное, что обрекает больных ОКС на длительный прием клопидогрела в сочетании с аспирином, – выполнение ЧКВ с использованием стентов, выделяющих лекарства. Рекомендуемые минимальные сроки комбинированной (двойной) АТТ таковы: обычные (металлические) стенты – один месяц; стенты, выделяющие паклитаксел, – три месяца; стенты, выделяющие сиролимус, – шесть месяцев [6]. Оптимальной продолжительностью назначения клопидогрела после имплантации стентов, выделяющих лекарства, пока считаются 12 месяцев (рис. 6). Всерьез обсуждается и более продолжительное применение препарата.
Заключение
В настоящее время стандартом АТТ больных ОКС следует считать сочетание аспирина (75–325 мг/сут) и клопидогрела. Лечение клопидогрелом в большинстве случаев следует начинать с нагрузочной дозы: 300 мг у большинства больных. Доза 600 мг у пациентов с планируемым в ближайшие часы ЧКВ на настоящий момент изучается и существует в рекомендательных документах. У пожилых больных (старше 75 лет) с подъемами сегмента ST, получающих тромболитик, следует воздержаться от нагрузочной дозы клопидогрела. Значительная длительность комбинированной АТТ после ОКС (1 год) определяется прежде всего выполнением ЧКВ с использованием стентов, выделяющих лекарства. У части больных ОКС, подвергаемых ранним ЧКВ, оправданно дополнение двойной АТТ третьим средством – вводимым внутривенно и краткосрочно блокатором ГП IIb/IIIa (абциксимабом, тирофибаном или эптифибатидом).
