Анемия при химиотерапии злокачественных опухолей: эффективность Эпрекса (эпоэтин альфа)

В отечественной медицинской литературе термин “раковая анемия” не нашел применения не только из-за некоторой резкости строгого перевода фразы “cancer anemia”, но и вследствие недооценки важности проблемы. Чаще всего анемия рассматривается как один из симптомов заболевания или осложнение лечения без выделения в нозологическую единицу. Такая узкая, механистическая интерпретация снижения концентрации гемоглобина (Нb) крови приводит к недопониманию значения серьезных последствий этого состояния для организма и личности пациента онкологической клиники. Насколько специфична анемия при онкологическом заболевании, каковы последствия ее возникновения, может ли это повлиять на эффективность проводимого лечения? Это лишь часть вопросов, на которые крайне важно иметь ответы.

Раковая анемия – синдром, патологическое состояние организма, развившееся в результате онкологического заболевания, при этом регистрируется снижение уровня Нb крови ниже физиологической нормы (< 12 г/дл). Подчеркнем, что помимо таких видимых причин, как кровотечение, гемолиз, поражение костного мозга, гиперспленизм и дефицит кофакторов гемопоэза, в основе анемии при злокачественных опухолях лежит патологический процесс, аналогичный наблюдаемому при ревматоидном артрите и ряде хронических инфекций – синдром анемии хронического заболевания [1]. Этот синдром развивается в результате активации опухолевым процессом иммунной системы и воспалительных реакций, что приводит к увеличению концентрации фактора некроза опухоли, интерферона-y и интерлейкина-1 в крови и тканях. Цитокины, вероятно, нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток-предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина – ключевого гормона для эритропоэза [2]. Медиаторы воспаления уменьшают время жизни эритроцита со 120 дней (здоровый организм) до 90–60 дней как при ревматоидном артрите, так и при анемии злокачественного процесса [3].

Противоопухолевое лечение может значительно уменьшить количество эритроцитов в крови за счет миелосупрессии, нарушения синтеза гемопоэтических факторов, включая эритропоэтин, вырабатываемый в почках. Именно этот путь развития анемии реализуется при химиотерапии с производными платины, для которых свойственна нефротоксичность [4–7].

Частный случай или проблема в онкологии?

Анемия – хорошо известное осложнение злокачественных заболеваний и их лечения. Частота анемии у онкологических больных различается в зависимости от типа опухоли и характера терапии. Важно помнить, что анемия может быть одним из первых признаков заболевания, к тому же нет четкой взаимосвязи степени выраженности анемии и тяжести злокачественного процесса, определившего ее появление. Более половины пациентов со злокачественными заболеваниями легких, мочеполовой сферы, органов женской репродуктивной системы в течение болезни нуждаются в гемотрансфузии, а легкая или умеренная анемия встречается еще чаще [4]. При лимфомах на момент постановки диагноза анемия (Нb < 12 г/дл) выявляется у 40 % больных, к 3–4 курсу химиотерапии этот показатель возрастает до 70 % [8].

Европейское исследование анемии при раке – ECAS 2001

В 2001 г. было проведено самое большое исследование проблемы анемии в онкологии. European Cancer Anemia Survey (ECAS) – европейское исследование анемии при раке объединило и позволило проанализировать данные по 15 367 пациентам из более чем 750 клиник 24 стран Европы (табл. 1).

На момент включения в базу исследования противоопухолевое лечение не получали 53 % больных, 40 % пациентов проводилось лекарственное лечение (химиотерапия, иммунотерапия), лучевая терапия имела место у 5 % больных и еще в 2 % случаев в сочетании с химиотерапией. Анемия отмечалась у 35 % пациентов с впервые выявленным онкологическим процессом, у 49 % больных, получавших противоопухолевое лечение, и у 31 % пациентов, находившихся в стадии ремиссии. Отмечено, что на протяжении болезни (6 месяцев наблюдения за включенными в базу исследования ECAS) анемия (Нb < 12 г/дл) наблюдалась у 72 % пациентов с гематологической патологией и у 66 % больных с солидными новообразованиями. Из них получали лечение по поводу анемии лишь 49 % лиц, страдавших гемобластозами, и 39 % пациентов с солидными опухолями. Лечение анемии начиналось, как правило, при низком уровне Нb (в среднем 8,9 и 10 г/дл при гематологических и солидных новообразованиях соответственно) [9]. В табл. 2 приведены данные по влиянию вида терапии и типа опухоли на вероятность появления анемии в процессе лечения.

С целью поиска возможностей для улучшения качества жизни пациентов со злокачественными опухолями и вероятных резервов повышения эффективности лечения в Северной Америке и странах Европы за последнее десятилетие был проведен ряд ретроспективных исследований по изучению анемии – ее частоты, взаимосвязи с проводимым лечением, влияния на потребность в гемотрансфузиях и т. д. Ретроспективное исследование Skillings J.R. и соавт. [10] обнаружило следующие закономерности в отношении анемии и химиотерапии:

• химиотерапия приводит к снижению уровня Нb крови при всех видах онкопатологии;
• исходно низкий уровень Нb определяет большую потребность в гемотрансфузиях при последующем лечении;
• количество пациентов, нуждающихся в гемотранфузиях для лечения анемии, составляет 12–18 %;
• использование в лечении платиносодержащих режимов – значимый прогностический фактор развития анемии;
• уровень Нb ниже 12 г/дл – главный прогностический фактор развития анемии на фоне химиотерапии.

При многофакторном анализе было показано, что уровень Нb < 12 г/дл, неудовлетворительный объективный статус больного и уровень лимфоцитов < 700/мм³ до начала химиотерапии ассоциируются с высокой вероятностью развития клинически значимой анемии в процессе лечения [11]. Эти выводы нашли подтверждение в двух других крупных исследованиях, проведенных в Великобритании [12] и Франции [13]. При рассмотрении результатов лечения 1064 пациентов, получавших химиотерапию без производных платины, французские исследователи показали, что 14,5 % из них проводились гемотрансфузии, причем этот показатель был выше в группах больных неходжкинскими лимфомами и раком яичников. Показано, что исходно низкий уровень Нb (< 10,5 г/дл) является прогностическим фактором необходимости проведения гемотранфузий при последующем лечении. В британском исследовании были проанализированы результаты химиотерапии с производными платины у 2719 больных. Было показано, что у 60 % пациентов в процессе химиотерапии отмечался субоптимальный уровень Нb (< 12 г/дл), а 30 % больным потребовались гемотрансфузии.

Ретроспективный анализ 957 случаев метастатического рака предстательной железы показал, что анемия (Hb < 12 г/дл) на момент выявления заболевания ассоциируется с меньшей выживаемостью, более коротким периодом без прогрессирования и меньшей вероятностью нормализации уровня ПСА [14].

Классификация и симптоматология анемии злокачественного процесса

Анемия проявляется целым рядом симптомов, обусловленных развитием гипоксии в органах и тканях с последующим нарушением их функций. Степень выраженности этих симптомов зависит от ряда факторов, таких как глубина анемии, скорость развития, компенсаторных механизмов, сопутствующей патологии и особенно физиологического статуса пациента. По степени выраженности классификация Национального института рака (NCI) США выделяет легкую, умеренную, выраженную и тяжелую анемию. В табл. 3 показано, как она соотносится с классификациями, принятыми ВОЗ и Европейской организацией по исследованиям и лечению рака (EORTC) [4].

Проявления анемического синдрома, их выраженность определяет не только уровень Нb крови, но и скорость снижения его концентрации. Медленно развивающаяся анемия у молодого человека долго остается клинически незаметной, как правило, до значительного или резкого уменьшения концентрации Нb или эпизода перегрузки. Для пожилого больного с букетом сопутствующих заболеваний даже незначительное, но быстрое снижение уровня Нb может иметь тяжелые последствия: ухудшение течения ишемической болезни сердца, неврологические, психотические расстройства и т. д. Анемия при хронической сердечной недостаточности сама по себе является фактором, ухудшающим выживаемость. Снижение уровня Нb ниже 8 г/дл у пациента, страдающего ишемической болезнью сердца, достоверно повышает вероятность эпизода коронарной недостаточности [15].

При внимательном и целенаправленном опросе больного выявляются другие признаки анемического синдрома: депрессия и нарушение сна, снижение либидо и головокружение при резком вставании, снижение способности к умственному труду, расстройства памяти и настроения, утомляемость.

Утомляемость – недооцененное проявление анемии

Утомляемость (fatigue) – состояние слабости, следующее после эпизода физического/умственного напряжения и характеризующееся уменьшением работоспособности, снижением эффективности ответа на стимуляцию [16]. Этот симптом встречается у 75 % онкологических больных [16, 17]. Более того, в условиях доступности полноценного обезболивания утомляемость описывается как самый частый симптом рака [18, 19]. Исследование Vogelzang N.J. и соавт. [20] на группе из 419 пациенток с различными онкологическими заболеваниями, выбранных случайным образом из 100 тыс. больных при телефонном опросе, показало, что у 78 % из них имела место утомляемость в процессе болезни и лечения. Более 60 % больных отмечали, что утомляемость ухудшала повседневную жизнь сильнее, чем раковая боль. В исследовании французских онкологов пациенты определили утомляемость как основной побочный эффект химиотерапии, более значимый чем тошнота и боль [21].

В нескольких исследованиях обнаружена взаимосвязь частоты утомляемости и противоопухолевого лечения (табл. 4) [20]. Доказано прямое влияние уровня Нb на утомляемость и остальные параметры качества жизни [22]. Нормализация уровня Нb сопровождается достоверным улучшением субъективного состояния больных (табл. 5).

В исследовании Demetri G.D. и соавт, включавшем 2289 пациентов, получавших химиотерапию [23], показано, что эффективная коррекция анемии с использованием рекомбинантного эритропоэтина (эпоэтин альфа – Эпрекс) достоверно улучшала качество жизни пациентов (р < 0,001) независимо от результатов противоопухолевого лечения.

Лечение анемии: быть или не быть?

Хотя в современной литературе нет однозначных указаний на то, при каких показателях Нb крови у онкологических больных следует начинать лечение или профилактические мероприятия, какому методу отдавать предпочтение, большинство авторов пишут о необходимости своевременной коррекции анемии, сопровождающей опухолевый процесс.

Условно в лечении анемии можно выделить 2 подхода: патогенетический и симптоматический. К патогенетическому варианту можно отнести устранение причин анемии, в т. ч. эффективное противоопухолевое лечение, коррекцию дефицита кофакторов гемопоэза (железо, фолиевая кислота) и алиментарных нарушений. Отдельно следует рассматривать необходимость устранения абсолютного или относительного дефицита эндогенного эритропоэтина – прямого стимулятора эритропоэза, вырабатываемого в основном в почках. Пример симптоматического лечения – трансфузия эритроцитарной массы, восполняющая количественный дефицит эритроцитов.

Метод переливания крови и ее компонентов занимает одно из главных мест в истории медицины последнего столетия. Трансфузия эритроцитарной массы – признанный вариант лечения хронической анемии [24]. Современные лаборатории, оснащенные по последнему слову техники, при анализе крови доноров на наличие инфекции используют наиболее точные методики (ПЦР-диагностика), основным недостатком которых является высокая стоимость. В Европе и США это свело к минимуму вероятность передачи вирусных инфекций – вируса иммунодефицита человека, сывороточного гепатита (В и С), цитомегаловируса и т. д. Однако среди осложнений гемотрансфузий по-прежнему актуальны сывороточный гепатит, СПИД, цитомегаловирусная инфекция, а также аллергические реакции, анафилаксия, перегрузка железом (гемосидероз печени и миокарда).

Несомненно, указанные риски влияют на решение врача о назначении трансфузии эритромассы при лечении анемического синдрома. Средний уровень Нb крови в странах Европы, при котором назначается переливание эритроцитной массы, составляет 8,2 г/дл [25]. Принимая во внимание новые данные о значении анемии для качества жизни, эта точка отсчета неадекватна в большинстве случаев. Но даже если показанием к гемотрансфузии будет Hb < 9,0 г/дл, большую часть времени пациенты будут жить с субоптимальным уровнем Нb. Главное преимущество трансфузии эритроцитной массы – быстрое и дозируемое увеличение концентрации Нb крови – следует использовать в случаях острой симптомной анемии.

Однако в реальной клинической ситуации (особенно в случаях субоптимальной анемии) маловероятно, что онколог предложит пациенту и организует переливание эритроцитарной массы. Как правило, лечебные мероприятия ограничиваются перерывом в проведении противоопухолевого лечения с последующей редукцией доз цитостатиков, назначением препаратов железа, поливитаминов. В итоге трансфузия проводится крайне редко, поскольку у практических врачей нет общепринятого руководства (так называемого стандарта) по лечению раковой анемии и процедура возможна только по инициативе врача стационара. Для переливания крови необходима госпитализация, высока вероятность несвоевременного проведения процедуры из-за отсутствия эритромассы нужной группы крови и достаточного ее количества. Одна перелитая стандартная доза эритромассы позволяет увеличить концентрацию гемоглобина на 1 г/дл, и, конечно, для достижения физиологической нормы понадобится неоднократная гемотрансфузия на протяжении определенного периода времени. При этом пропорционально возрастает вероятность иммуносупрессии, аллергических реакций и других вышеуказанных осложнений.

Эпрекс – рекомбинантный человеческий эритропоэтин-альфа (эпоэтин альфа) является оптимальным выбором в большинстве случаев анемии у онкологических больных. Препарат стимулирует дифференцировку клеток-предшественников эритроидного ряда, воздействуя на митоз [26]. Применение Эпрекса обычно позволяет компенсировать абсолютный или относительный дефицит эндогенного эритропоэтина, что в конечном итоге приводит к увеличению концентрации Нb крови.

В двух крупнейших исследованиях [23, 27], проведенных при участии практических онкологов США, обобщен опыт применения Эпрекса при анемии на фоне химиотерапии более чем у 4000 пациентов, страдавших немиелоидными злокачественными заболеваниями. Применение эпоэтина альфа в режиме 150 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю в течение 16 недель позволило получить значимый (> 2 г/дл) прирост уровня Нb у 53,4 % пациентов при среднем приросте от начального уровня 1,8 г/дл [27] и 2,1 г/дл [23]. Зарегистрировано более чем 50 %-ное уменьшение числа гемотрансфузий и количества доз перелитой эритромассы в расчете на 1 пациента за 1 месяц. Отмеченное улучшение основных параметров качества жизни (энергия, ежедневная активность, качество жизни в целом) наблюдалось независимо от эффективности противоопухолевого эффекта и прямо зависело от степени прироста концентрации Нb (рис. 1 и 2). Максимальное, статистически достоверное улучшение параметров качества жизни наблюдалось при приросте Нb более чем на 2 г/дл.

В отделении химиотерапии РОНЦ РАМН было проведено исследование эффективности Эпрекса в лечении платино-индуцированной анемии [28]. Больные раком легкого, яичников и молочной железы (n = 24), у которых на фоне химиотерапии, содержавшей производные платины, отмечалась анемия 2 степени (Hb < 9,6 г/дл), получали в течение 8 недель терапию Эпрексом в дозе 10 тыс. МЕ 3 раза в неделю подкожно. В исследуемой группе (21 пациент) запланированный прирост уровня Hb (> 2 г/дл) к окончанию лечения был достигнут у 14 больных (66,7 %). Прогностически значимый прирост Hb (> 1г/дл) к 5 неделе отмечался у 17 пациентов, 3 из них закончили терапию Эпрексом досрочно в связи с окончанием химиотерапии (прогресс заболевания). Приведем клинический случай из представленного исследования.

Пациент З., 49 лет. В октябре 2000 г. установлен диагноз диссеминированного немелкоклеточного рака легкого: выявлена центральная опухоль правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения и плевру справа, осложненная синдромом сдавления верхней полой вены, экссудативным плевритом справа и дыхательной недостаточностью 2 ст. Цитологическое заключение: недифференцированный рак легкого. Объективный статус по шкале Карновского – 40 %. Химиотерапия: карбоплатин AUC 6 (общая доза 650 мг) в/в в 1-й день, циклофосфан 500 мг/м² (общая доза 1000 мг) в/в в 1-ый день, этопозид 100 мг/м² в/в во 2, 3, 4-ые дни (общая доза 600 мг). При контрольном обследовании после 2 курсов химиотерапии отмечен частичный регресс измеримых проявлений опухолевого поражения и исчезновение правостороннего плеврита. Субъективное состояние больного значительно улучшилось, объективный статус по шкале Карновского – 90 %. В процессе лечения отмечалось снижение уровня Hb с 13,6 до 9,8 г/дл к моменту начала 3 курса химиотерапии (28–30.12.2000).

При контрольном визите в клинику 10 января 2001 г. больной предъявлял жалобы на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при незначительной нагрузке, головокружение, нарушение сна. Объективно: состояние больного средней тяжести (статус по шкале Карновского – 40 %). Бледность кожных покровов, тахикардия, одышка в покое. Описанная клиническая картина предполагала прогресс злокачественного процесса, но по результатам срочной R-графии органов грудной клетки отмечен дальнейший регресс опухоли правого легкого.

В анализе крови от 10.01.01 выявлена анемия 4 степени (Hb 5,0 г/дл, гематокрит 29 %, лейкоциты 2,4 тыс., тромбоциты 109 тыс.), что было расценено как осложнение проводимой химиотерапии. Начато лечение Эпрексом в режиме 10 тыс. ЕД п/к 3 раза в неделю одновременно с приемом препарата перорального железа (в суточной дозе Fe 200 мг). Уже к 4 неделе лечения было отмечено клинически значимое восстановление уровня Hb крови (10,5 г/дл). Как видно на представленном графике (рис. 3), терапия Эпрексом позволила нормализовать уровень Hb, его суммарный прирост за 8 недель лечения составил 8 г/дл. При проведении 5 и 6 курсов химиотерапии анемии не было. Последующее наблюдение выявило некоторое снижение концентрации Нb, но на протяжении 4 недель после окончания лечения Эпрексом этот показатель оставался в пределах физиологической нормы.

Это наблюдение – один из наиболее ярких и показательных примеров эффективности Эпрекса в лечении анемии злокачественного процесса. Препарат эффективен, удобен в использовании, побочные эффекты отмечаются редко и, как правило, не имеют клинического значения, что позволяет использовать его амбулаторно, у больных с сопутствующими заболеваниями, на фоне противоопухолевого лечения.

Эпрекс следует назначать при анемии 1, 2 и 3 степени, при быстром (1 г/дл за 1 месяц) снижении уровня Hb на фоне лечения, при наличии противопоказаний к гемотрансфузии. Стандартный дозовый режим предполагает подкожное введение 10 тыс. МЕ Эпрекса 3 раза в неделю. Длительность применения препарата ограничивается, как правило, его эффективностью. В случае эффекта – повышение Hb на 1 г/дл за 4 недели лечения в дозе 10 тыс. МЕ 3 раза в неделю – терапия продолжается до достижения границы физиологической нормы Hb (> 12 г/дл). Далее лечение Эпрексом может быть продолжено с редукцией дозы на 30 % (2 введения по 10 тыс. МЕ в неделю) до уровня Hb 14 г/дл. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии.

Эффективность Эпрекса не зависит от концентрации в крови эндогенного эритропоэтина, уровня сывороточного железа и объективного статуса пациента. Одновременное с Эпрексом применение препаратов железа (200 мг/сут) рекомендуется у больных со сниженным уровнем ферритина плазмы (менее 100 нг/мл) [29]. Лечение эпоэтином альфа в стандартных дозах малоэффективно приблизительно у 30 % пациентов (прирост Hb < 1 г/дл за 4 недели), но при уточнении противопоказаний к его применению эта цифра может быть существенно меньше. Основные противопоказания включают неконтролируемую артериальную гипертензию, кровотечение/кровопотерю, тяжелые коагулопатии, гемоглобинопатии, активные инфекции, нарушение белково-синтетической функции печени, значительное снижение резервов костномозгового кроветворения после многократных курсов химиотерапии и лучевого лечения, неблагоприятный прогноз жизни (< 8 недель), кахексию.

По результатам открытых нерандомизированных и рандомизированных плацебо-контролируемых исследований уменьшение кратности введения (1 раз в неделю) при одновременном увеличении разовой дозы Эпрекса и дозовой интенсивности (300 МЕ/кг и более) эффективно повышает уровень Hb в 68–80 % случаев и значительно уменьшает потребность в гемотрансфузиях [30, 31]. Уменьшение частоты введения позволяет снизить затраты на медицинское обслуживание. В 2004 г. в США зарегистрирована и активно используется дозировка эпоэтина альфа 40 тыс. ЕД 1 раз в неделю.

Увеличение/нормализация уровня Hb крови – основной объективный критерий эффективности Эпрекса. Серия клинических исследований выявила непосредственную связь концентрации Hb и параметров качества жизни. Оптимальный эффект в отношении качества жизни отмечен при повышении уровня Hb с субоптимального (10 г/дл) до нижней границы нормы (12 г/дл). Дальнейшее возрастание концентрации Hb сопровождается незначительным улучшением показателей качества жизни [31, 32]. Анемия, развившаяся на фоне противоопухолевого лечения, как правило, углубляется от курса к курсу. Чем больше разрыв с физиологической нормой, тем больше сил и времени потребуется организму пациента и лечащему врачу для его устранения. Таким образом, выявление анемии является показанием к началу ее лечения.

В проспективном рандомизированном исследовании Savonije J. и соавт. с участием 315 пациентов, получавших химиотерапию с производными платины, сравнивали эффективность эпоэтина альфа и наилучшего лечения при анемии. Авторы показали достоверное возрастание параметров качества жизни и повышение уровня Нb при применении Эпрекса с уменьшением потребности в гемотрансфузиях [33].

Группа итальянских исследователей провела рандомизированное исследование (EPO-INT-47) эффективности Эпрекса при анемии 1 степени (Нb = 10–12 г/дл) [34]. В равном соотношении (1:1) 214 больных раком молочной железы на фоне продолжавшейся химиотерапии получали либо Эпрекс 10 –20 тыс. ЕД 3 раза в неделю на протяжении до 24 недель и 4 недели после окончания химиотерапии, либо наилучшее поддерживающее лечение. Применение Эпрекса приводило к быстрому и достоверному (р < 0,001) увеличению уровня Нb c исходного уровня 10,7 г/дл до 12,3 г/дл к окончанию программы лечения. Зарегистрировано достоверное уменьшение потребности в гемотрансфузиях в сравнении с группой поддерживающего лечения. Авторы делают вывод, что ранняя коррекция анемии может предупреждать ухудшение качества жизни, связанное с проведением химиотерапии и проявлениями анемии. В аналогичном по дизайну исследовании, проведенном в группе больных раком яичников (n = 182), получавших платиносодержащую химиотерапию, при использовании Эпрекса и наилучшего симптоматического лечения отмечены статистически достоверные различия в приросте уровня Нb, уменьшении потребности в гемотрансфузиях (8 против 30 %) и улучшении параметров качества жизни пациенток [31].

Заключение

Большинство врачей привыкли считать неизбежным развитие легкой или умеренной анемии у онкологических больных. Считается, что снижение уровня Нb до 10 г/дл и даже до 8 г/дл не приносит значимого вреда пациенту. Насколько ошибочна подобная точка зрения, показали исследования по связи качества жизни с анемией, при этом своевременная и адекватная коррекция анемии значимо повышала благополучие пациентов. Показано достоверное влияние коррекции анемии на эффективность лучевого лечения, в т. ч. и в сочетании с химиотерапией [35, 36].

Опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности лечения анемии у 375 больных, получавших химиотерапию. Помимо снижения потребности в гемотрансфузиях отмечена четкая тенденция к повышению выживаемости в группе, получавшей эпоэтин альфа [37]. Группа итальянских исследователей проанализировала результаты лечения 394 пациентов, которым по поводу метастатического процесса проводилась химиотерапия с 5-фторурацилом. Оказалось, что анемия является значимым фактором прогноза эффективности проводимого лекарственного лечения [38]. При сопутствующей анемии объективный эффект химиотерапии отмечен в 26,5 % случаев, а в группе больных с нормальным уровнем гемоглобина – в 40,6 %. Многофакторный анализ подтвердил, что уровень Нb – независимый фактор прогноза продолжительности времени до прогресса заболевания и выживаемости больных.

Результаты проспективных и ретроспективных исследований, проведенных за последнее десятилетие, убедительно свидетельствуют, что проблема анемии, ее влияние на больного явно недооценены. Внедрение в клиническую практику ряда новых цитостатиков, активное использование агрессивных режимов лечения, включая одновременную лучевую и химио терапию (например, при локализованном мелкоклеточном раке легкого), использование высоких доз интерферонов и интерлейкинов позволяет улучшить результаты лечения злокачественного заболевания. Однако интенсификация лечения ухудшает качество жизни пациентов и требует активной поддерживающей терапии. При этом улучшение функционального статуса больного, включая своевременную коррекцию анемии, можно рассматривать как значимый резерв повышения эффективности противоопухолевого лечения.