Бета-адреноблокаторы (БАБ) – одна из наиболее часто назначаемых групп лекарственных
препаратов в кардиологии. Область применения БАБ достаточно широка: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточно, нарушения ритма. Поскольку положительный эффект БАБ преимущественно связан с воздействием на β1-адренорецепторы, их наиболее важной характеристикой является селективность воздействия на эти структуры, что суще-
ственно снижает риск нежелательных явлений.
Бисопролол характеризуется высокой кардиоселективностью, в несколько раз превышающей кардиоселективность других БАБ. В клинической практике бисопролол используется с 1992 г., и в настоящее время существует несколько генериков этого препарата. В 2007 г. их список пополнился новым генериком бисопролола – Бидопом (“Гедеон Рихтер”, Венгрия), биоэквивалентность которого оригиналу была доказана в фармакокинетических исследованиях. Цель настоящей работы – сравнить клиническую эффективность и безопасность оригинального и генерического препаратов бисопролола для больных АГ и пациентов со стенокардией.
Материал и методы
Исследование состояло из двух частей: А – изучение противогипертензивной эффективности бисопролола и Б – изучение антиангинального действия препарата.
В исследовании А под наблюдением находились 30 пациентов с АГ – 14 (46,7 %) мужчин и 16 (53,3 %) женщин. Диагноз АГ устаовлен согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК* (2010) [4]. Критерии включения: мужчины или женщины в возрасте от 30 до 59 лет, АГ 1–2-й степеней I–II стадий.
Критерии исключения: повышенная чувствительность или противопоказания к БАБ, симптоматическая АГ, АГ 3-й степени, сахарный диабет, гемодинамически значимые пороки сердца, ИБС, инсульт в анамнезе, клинически выраженное поражение периферических артерий, хроническая сердечная
недостаточность III–IV функциональных классов, дисфункция щитовидной железы, нарушение функции почек (креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин и > 124 мкмоль/л для женщин). Средний возраст в группе составил 47 лет (40–54 года), медиана индекса массы тела – 28,4 кг/м2 (25–33 кг/м2). Активных курильщиков было 9 (30,0 %) человек. Средняя длительность заболевания составила 2,0 года (0–5,5 года). Регулярный прием антигипертензивных препаратов осуществляли 8 (26,7 %) пациентов. Из них 4 человека принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину II, 2 – БАБ (кроме бисопролола), 1 – диуретик, 1 – фиксированую комбинацию диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.
В случаях регулярного приема антигипертензивных препаратов пациентам отменяли предшествующую гипотензивную терапию на 14 дней. По окончании периода “отмывания” (для пациентов, не принимающих гипотензивную терапию – на первом визите) измерили офисное артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в положении сидя трехкратно с интервалом 2 минуты (автоматический тонометр Omron M4 I, “Omron”, Япония). Рассчитывали средние АД и ЧСС по данным самостоятельного контроля АД (СКАД). С этой целью пациенты в течение 7 дней перед каждым визитом к врачу измеряли и фиксировали АД и ЧСС дважды утром (в случаях лечения – перед приемом
препарата) и дважды вечером [6]. Проведено суточное мониторирование АД (СМАД; CardioTens-01,
“Meditech”, Венгрия) с интервалом измерений 15 минут днем и 30 минут ночью. Аппараты программировали на пороговые уровни АД для АГ 140/90 мм рт. ст. в активный и 120/80 мм рт. ст. – в пассивный периоды, для артериальной гипотонии – 90/70 мм рт. ст. Оценивали среднесуточные значения АД и ЧСС, показатели суточного ритма АД, его вариабельности и нагрузки.
После регистрации АД и ЧСС обследуемых больных рандомизировали по таблице случайных чисел в две группы. Пациентам 1-й группы назначали оригинальный препарат бисопролола Конкор (Merck KGaA, Германия), 2-й – Бидоп (Gedeon Richter, Венгрия) в стартовой дозе 5 мг/сут однократно утром с 8 до 11 часов. Через две недели терапии оценивали офисное АД, ЧСС, результаты СКАД. При недостижении
целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. в отсутствие брадикардии дозу бисопролола увеличивали до 10 мг. При развитии брадикардии < 55 уд./мин дозу уменьшали вдвое и к лечению добавляли диуретик индапамид 2,5 мг. Терапию продолжали до 6 недель, после чего вновь определяли офисное и “домашнее” АД и ЧСС, проводили СМАД. После окончания первого этапа исследования препарат отменяли на две недели, после чего назначали альтернативный бисопролол и проводили второй этап лечения с аналогичным комплексом исследований, за исключением СМАД. Таким образом, СМАД выполнялось в ходе первого курса лечения по плану параллельных групп, каждая из которых насчитывала 15 пациентов.
Общая длительность исследования для каждого больного составила 16 недель. За этот период пациент осуществлял 6 визитов к врачу, на каждом из которых проводилась оценка офисного и “домашнего” АД и ЧСС, коррекция лечения, учитывались нежелательные побочные реакции. В изучаемых группах рассчитывали средние показатели АД, ЧСС и параметров СМАД, оценивали и сравнивали их динамику на фоне лечения.
В исследовании Б под наблюдением находились 18 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II и III функциональных классов (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), все мужчины в возрасте от 52 до 68 лет (в среднем 59,1 года). Все больные – с типичной клиникой стенокардии напряжения (боль в загрудинной области, возникающая при ходьбе и купирующаяся при остановке или после приема нитроглицерина под язык) и положительным результатом пробы с физической нагрузкой (приступ стенокардии, сопровождавшийся появлением горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 80 мс от точки j). Проба с физической нагрузкой проведена на тредмиле по модифицированному протоколу Брюса. Продолжительность каждой ступени нагрузки составила 3 минуты. Каждому пациенту подбирали индивидуальную величину нагрузки – так, чтобы ее продолжительность до достижения порогового уровня была не менее 5 и не более 10 минут.
Десяти больным было проведено коронароангиографическое исследование, при котором были выявлены гемодинамически значимые стенозы в одной или более коронарных артериях. В исследование не были включены пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, с нестабильной стенокардией, АГ, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом,
со сложными нарушениями ритма и проводимости, легочной, печеночной и почечной недостаточностью.
Для всех больных контрольный период продолжался 7 дней, во время которого отменялись все лекарственные препараты, за исключением нитроглицерина, принимаемого под язык для купирования ангинозных приступов. После завершения контрольного периода все пациенты в течение 7 дней получали бисопролол: Конкор или Бидоп. Последовательность приема препаратов определялась методом рандомизации. Суточная доза подбиралась индивидуально по частоте пульса, которая в
покое должна была составлять менее 60 уд./мин. Начальная доза бисопролола составила 10 мг, ее удваивали (20 мг) на вторые сутки лечения, если ЧСС в покое была выше 60 уд./мин. В случае если ЧСС в покое была ниже 54 уд./мин, дозу препарата уменьшали до 5 мг в сутки. Через 7 дней лечения про-
исходила смена препарата, при этом доза бисопролола оставалась неизменной. Продолжительность второго этапа лечения также составила 7 дней. Прием препарата производился в интервале от 7.00 до 8.00, нагрузочную пробу – в интервале от 11.00 до 13.00, через 3 часа после приема очередной
дозы. Пробы с нагрузкой проведены в конце контрольного периода и в конце каждого этапа лечения. Критерием прекращения проб с физической нагрузкой было достижение величины смещения сегмента ST, идентичной зарегистрированной до назначения лекарственного препарата. Эффект препарата считали положительным, если на фоне его приема продолжительность нагрузки увеличивалась на 120 секунд и более по сравнению с нагрузкой, выполненной в контрольном периоде. В течение всего периода наблюдения больные записывали в дневнике количество возникших приступов стенокардии и
принятых таблеток нитроглицерина. Подсчитывали общее количество возникших приступов в течение каждого этапа наблюдения.
Все пациенты, согласно национальному стандарту РФ “Надлежащая клиническая практика” [5], были осведомлены о цели, характере, методах и возможных последствиях исследования. Получено информированное согласие больных на его проведение. Протокол исследования одобрен комиссией по этике ГБОУ ДПО ИГМАПО и РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.
Средние значения отображали в виде медиан (Ме) с указанием интерквартильного интервала (ИИ).
Статистическая значимость различий в независимых выборках определена по Манну–Уитни, зависимых – по Вилкоксону. Множественные парные сравнения проведены с учетом поправки Бонферрони. Сравнение групп по качественному признаку осуществлено с помощью критерия χ2. Применен пакет прикладных программ “Statistica 7.0” (“Statsoft”, США).
Результаты
Исследование А
Полностью закончили исследование 28 пациентов. Двое больных выбыли из исследования в связи с неявкой на обследование. Перекрестный дизайн исследования обеспечил полную идентичность групп по возрасту (в среднем 47 [41–54] лет), полу (12 мужчин и 16 женщин), длительности АГ (2 [0–6] года) и индексу массы тела (29 [25–32] кг/м2). В табл. 1 представлена исходная характеристика гемодинамики в группах по данным офисного, “домашнего” и мониторного измерения АД.
Таблица 1. Исходная характеристика центральной гемодинамики (Me [ИИ]).
Выделенные группы были сопоставимыми по исходным параметрам гемодинамики и суточного профиля
АД. Через две недели терапии доза бисопролола была увеличена до 10 мг 14 пациентам в группе Конкора (50,0 %) и 15 – в группе Бидопа (53,6 %). Доли пациентов с увеличенной дозой препарата в группах не различались (рχ2 = 0,79). В течение последующих четырех недель терапии 2 (7,1 %)
пациентам, принимавшим оригинальный бисопролол, доза последнего была уменьшена до 5 мг в связи с
развитием брадикардии < 55 уд./мин. К окончанию исследования средняя доза Конкора составила 7,0 ± 2,5 мг, Бидопа – 7,8 ± 2,5 мг (р = 0,25).
Динамика АД и ЧСС по данным офисного измерения на фоне приема исследуемых препаратов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Динамика офисного АД и ЧСС на фоне лечения бисопрололом (Me [ИИ]).
Прием обоих препаратов в течение 2 и 6 недель приводил к статистически значимому снижению клинического АД и ЧСС по сравнению с исходными значениями. Средняя ЧСС к 6-йнеделе исследования в группе оригинального препарата была ниже, чем в группе генерика.
Динамика АД и ЧСС по данным самостоятельного контроля на фоне приема изучаемых препаратов представлена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика домашнего АД и ЧСС на фоне лечения бисопрололом (Me [ИИ]).
АД и ЧСС достоверно уменьшались в обеих группах начиная со 2 недели приема препаратов. В группе Конкора отмечено дальнейшее снижение ДАД в интервале 2–6 недель. Средний уровень ДАД ко 2-й неделе исследования был ниже в группе Бидопа (на границе достоверности).
СМАД проведено двукратно на фоне первого этапа лечения. Пригодными для анализа оказались данные 12 пациентов первой группы и 13 –второй. В табл. 4 приведена динамика параметров СМАД на фоне приема препаратов бисопролола.
Таблица 4. Динамика показателей СМАД на фоне лечения бисопрололом (Me [ИИ]).
Данные, представленные в табл. 4, свидетельствуют о достоверном снижении среднесуточных АД и ЧСС на фоне лечения обоими препаратами. Прием генерического бисопролола в отличие от оригинального также приводил к уменьшению временных индексов гипертензии и росту индекса
времени гипотензии по ДАД. На рис. 1–3 отображена степень гипотензивного и пульсурежающего эффектов Конкора и Бидопа. При офисном и мониторном измерении АД и ЧСС препараты оказа-
лись одинаково эффективными как по гипотензивному, так и по пульсурежающему действию. При домашнем контроле АД степень снижения САД к 6-й неделе и ЧСС ко 2-й неделе лечения была бóльшей в группе Бидопа.
Целевое АД < 140/90 мм рт. ст. по окончании 6-недельного курса приема было достигнуто 20 пациентами первой группы (71,4 %) и 18 – второй (64,3 %; рχ2 = 0,57). Двоим пациентам группы
Конкора (7,1 %) на дозе 10 мг/сут. была зарегистрирована брадикардия < 55 уд./мин, что не сопровождалось клиническими симптомами, однако потребовало снижения дозы препарата. Другие
побочные нежелательные реакции, связанные с приемом исследуемых препаратов, не зафиксированы.
Исследование Б
Завершили исследование все включенные в него пациенты (18 больных). При рандомизации последовательности назначения препаратов для 10 больных первым препаратом был Конкор, вторым – Бидоп, для 8, наоборот, первым Бидоп, вторым –Конкор. Для 11 пациентов доза бисопролола составляла 10 мг, для 6 – 20 и для 1 – 5 мг (13,5 ± 2,8 мг). Анализ количества приступов стенокардии в контрольном периоде и на фоне приема Конкора и Бидопа показал существенное снижение приступов на фоне применения обоих препаратов. Общее количество приступов в контрольном периоде составило 3,8 ± 1,1, на фоне приема Конкора – 1,2 ± 0,3 (p < 0,01), на фоне приема Бидопа – 1,0 ± 0,2 (p < 0,01), количество приступов на фоне каждого из препаратов не различалось (p = 0,21).
На фоне приема Конкора и Бидопа САД, ДАД и ЧСС в покое достоверно уменьшилась по сравнению с данными показателями в контрольном периоде. Между группами достоверных различий этих показателей не отмечено (р > 0,05; табл. 5).
Таблица 5. Уровни АД и ЧСС в покое в контрольном периоде и на фоне лечения бисопрололом (Me [ИИ]).
При проведении исходного нагрузочного теста у всех пациентов зарегистрирована ишемическая депрессия сегмента ST. При проведении нагрузочного теста на фоне приема Конкора и Бидопа ишемическая депрессия сегмента ST также была зарегистрована для всех обследованных больных. При
этом отмечено достоверное (р < 0,001) уменьшение степени депрессии сегмента ST на той же минуте нагрузки по сравнению с тестом, проведенным во время контрольного периода. На фоне приема Конкора степень депрессии сегмента ST уменьшилась в среднем на 29 %, на фоне приема Бидопа – на 34 %;различие между этими показателями недостоверно (р > 0,05). Увеличение продолжительности нагрузки на фоне приема Конкора и Бидопа более чем на 2 минуты наблюдалось у всех больных.
При применении Бидопа увеличение нагрузки составило 186 ± 12 секунд, на фоне приема Конкора – 179 ± 11 секунд (р > 0,05).
Несмотря на увеличение продолжительности физической нагрузки и выполненной работы индекс пульсдавление на высоте нагрузки не изменялся. В контрольном периоде он соcтавил 18612 ± 87 ЕД, на фоне приема Конкора – 18423 ± 98, на фоне приема Бидопа – 18512 ± 85 ЕД (р > 0,05).
Обсуждение
Оценка клинической эквивалентности оригинального бисопролола и его генерика была выполнена по протоколу исследования в перекрестных группах согласно Национальным рекомендациям по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [2]. Это позволило обеспечить более надежное тестирование терапевтического эффекта при меньшей вариабельности исходных данных [7]. Особенность этого исследования заключалась и в том, что антигипертензивный и антиангинальный эффекты препаратов оценивались различными методами: офисного измерения АД, СКАД и СМАД, подсчета количества приступов стенокардии, проведения тестов с физической нагрузкой, что увеличивало достоверность полученных данных.
Результаты работы позволили сделать вывод о высокой антиангинальной и антигипертензивной эффективности бисопролола при использовании как оригинального препарата,так и его генерика. Число больных с достигнутым целевым АД в группах, получавших генерик и оригинальный препарат, статистически достоверно не различалось. Следует учесть, что в группе Конкора исходный уровень АД
был ниже, а двое пациентов получали комбинацию бисопролола и диуретика из-за развития брадикардии. Это могло повлиять на конечный результат. В целом выявленная нами эффективность бисопролола в монотерапии соответствует литературным данным [8–10].
Расчеты показали, что по степени снижения офисного АД при 6-недельном курсе лечения эффективность препаратов была практически одинаковой (-23,0/-10,5 и -21,2/-10,0 мм рт. ст. соответственно). Для достижения равноценного снижения АД потребовалось соответственно 7,0 и 7,8 мг препаратов (различия недостоверны). Аналогичные результаты были получены в работе G. Amabile (1987), где уровень САД на фоне 4-недельной терапии бисопрололом снизился на 22 мм рт. ст. При оценке “домашнего” АД в обеих группах наблюдалась однонаправленная с офисным АД динамика, однако полный паралле-лизм отсутствовал: выявлена лучшая эффективность Бидопа по снижению
САД к шестой неделе, а среднее ДАД ко второй – было ниже, чем в группе Конкора (на границе достоверности).
Анализ динамики частоты пульса показал одинаковую эффективность сравниваемых препаратов. В группе Конкора офисная ЧСС снизилась на 11,8 уд./мин, в группе Бидопа – на 10,1 уд./мин. Полученные данные в целом соответствуют результатам аналогичного сравнительного исследования, где суммарное снижение ЧСС под влиянием оригинального бисопролола составило 11,1 уд./мин, а его генерика – 8,5 уд./мин [11]. Несколько меньшая пульсурежающая активность генерика в цитируемом исследовании, вероятно, связана с меньшим исходным уровнем ЧСС на фоне более старшего возраста
больных. Следует заметить, что характер динамики ЧСС в изученных нами группах различался. Максимальный пульсурежающий эффект Бидопа отмечен в первые две недели приема с последующей стабилизацией и некоторой тенденцией к ослаблению. На фоне приема Конкора частота пульса продолжала снижаться к шестой неделе наблюдения.
СМАД проводилось в параллельных группах, поэтому его результаты невозможно полностью экстраполировать на всех включенных в исследование пациентов. Тем не менее мониторирование АД предоставило дополнительные сведения о динамике суточного профиля АД. При выраженном и сопоставимом снижении среднесуточных АД и ЧСС оба препарата не оказывали влияния на степень снижения АД ночью и вариабельность АД. В то же время генерический бисопролол в отличие от оригинального достоверно увеличивал индекс времени гипотензии ДАД. Этот факт необходимо читывать пациентам с исходно низким ДАД, когда возможно избыточное влияние Бидопа на его уровень.
Результаты исследования показали, что бисопролол в эффективной дозе (урежение пульса в покое менее 60 ударов в минуту) вызывал у больных стенокардией напряжения статистически достоверное увеличение продолжительности нагрузки при проведении пробы с физической нагрузкой, уменьшение признаков ишемии миокарда и существенное урежение приступов стенокардии. Антиангинальные
эффекты бисопролола при применении оригинального препарата и его генерика достоверно не различались. Дозы препаратов в исследованиях по оценке антигипертензивного и антиангинального эффектов различались. Только у одного больного стенокардией напряжения доза бисопролола 5 мг
в сутки была достаточной для достижения необходимого урежения пульса, у остальных она составила от 10 до 20 мг, в среднем 13,5 мг, что было в 2 раза выше, чем в группе пациентов, получавших бисопролол в качестве антигипертензивного препарата. Это соответствует результатам других исследований. Так, в исследовании TIBBS,
проведенном 111 больным стабильной стенокардией напряжения, начальная доза бисопролола была 10 мг, которую при необходимости увеличивали до 20 мг. Использование БАБ в качестве антиангинального средства в более высокой дозе, чем при применении в качестве антигипертензивного препарата, имеет важное практическое значение. В соответствии с современными рекомендациями при лечении больных стабильной стенокардией напряжения необходимо отдавать предпочтение использованию БАБ в виде монотерапии, достигая максимально
эффективного действия со снижением ЧСС в покое менее 60 в минуту.Важно отметить, что дозы оригинального и генерического препаратов при достижении сходного антиангинального эффекта одними и теми же больными не различались, что свидетельствует об индентичности их антиангинальных свойств.
Оба препарата хорошо переносились. Лишь у двух пациентов на терапии Конкором зарегистрирована
клинически незначимая брадикардия. Это говорит о достаточной переносимости и безопасности изученного нами генерического бисопролола.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сходстве терапевтического воздействия оригинального бисопролола Конкора и его генерика Бидопа, а значит, и о высоком качестве последнего. Результаты сравнительных исследований с другими генериками бисопролола весьма разноречивы: в ряде случаев выявлена лучшая эффективность оригинала [10, 12], результаты других работ указывают на почти полное соответствие генерического препарата оригинальному [11]. Это
еще раз подтверждает мнение экспертов о неодинаковости генериков и необходимости проведения подобного рода клинических испытаний [2].
Результаты исследования позволили сделать вывод о клинической эквивалентности оригинального бисопролола Конкора и его генерика Бидопа по безопасности, антиангинальному и противогипертензивному эффектам.
