Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире, в т. ч. в развитых странах. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в странах Европы и Северной Америки от 4 до 15 % представителей взрослого населения страдают ХОБЛ [1, 2].
Необходимо подчеркнуть, что затраты на ведение больных ХОБЛ наибольшие среди всех болезней органов дыхания. В США только прямые затраты на лечение этих пациентов ежегодно достигают 18 млрд долл. США, а общий экономический ущерб превышает 32 млрд [3].
По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в нашей стране зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ, однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять 16 млн человек.
Одной из основных причин, обусловливающих ухудшение состояния пациентов с ХОБЛ, даже при отработанной базисной терапии бронходилататорами, являются обострения, провоцируемые в первую очередь рецидивирующими инфекциями респираторного тракта. В целом до 80 % обострений ХОБЛ, отмечаемых как на амбулаторном, так и на стационарном этапах ведения, имеют инфекционную природу [4]. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят в среднем от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года [5]. Понятно, что частые обострения не только ухудшают контроль бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, но и способствуют увеличению темпа формирования необратимой дыхательной недостаточности [6].
В пользу развития обусловленного инфекцией респираторного тракта обострения ХОБЛ свидетельствуют нарастание одышки, увеличение частоты и интенсивности приступов кашля, количества отделяемой мокроты, нередко принимающей гнойный характер [7]. Следует отметить, что инфекционные обострения ХОБЛ нередко осложняются пневмонией, особенно в период сезонных подъемов заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. С этой точки зрения особое значение приобретает оптимизация антибактериальной терапии инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ, направленная в т ч. на предупреждение развития у пациентов пневмонии, нарастания дыхательной недостаточности, требующих госпитализации. Препаратами выбора для терапии простого (неосложненного) обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе являются амоксициллин и современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) [9]. Азитромицин – антибактериальный препарат из группы макролидов, синтензированный из эритромицина путем введения метилированного азота в лактонное кольцо, эффективный в отношении как грамотрицательных, так и грам-положительных возбудителей инфекций респираторного тракта, а также против внутриклеточных и анаэробных микроорганизмов, что очень важно при эмпирическом лечении инфекций респираторного тракта.
В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка эффективности азитромицина (Хемомицина), присоединенного к стандартной терапии бронходилататорами, у больных с инфекционно-обусловленными обострениями ХОБЛ.
Материал и методы
В течение года наблюдалась группа из 35 человек (12 мужчин и 23 женщины, средний возраст – 65,3 ± 14,5 лет), у которых было отмечено развитие инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ. Пациенты исходно страдали первой и второй стадиями ХОБЛ. Лечение инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ у всех больных осуществлялось в амбулаторных условиях. Через год был произведен контрольный осмотр обследуемых.
Ни у одного из пациентов, включенных в исследование, не было зарегистрировано нарастания дыхательной недостаточности, потребовавшей госпитализации. Все больные в момент развития обострения предъявляли жалобы на кашель, сопровождавшийся отхождением гнойной мокроты.
У всех пациентов постоянно проводилась базисная терапия ХОБЛ бронходилататорами по общепринятым схемам. При развитии инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ им присоединяли Хемомицин в дозе 500 мг/сут.
Исходно и на 10-й день лечения оценивали динамику основных клинических симптомов – наличие и выраженность кашля, отхождения гнойной мокроты, одышки. Также регистрировали изменения параметров общего анализа крови, отражающих присущий инфекционно-обусловленным обострениям ХОБЛ воспалительный ответ (уровень лейкоцитов, величина СОЭ). Регистрировали также изменения объемных и скоростных показателей спирограммы.
Полученные данные были обработаны с помощью общепринятых статистических методов. Достоверными считали различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Лидирующей по частоте жалобой, связанной с инфекционно-обусловленным обострением ХОБЛ, оказался кашель, сопровождавшийся отхождением гнойной мокроты (табл. 1). Более чем у 60 % пациентов отмечалась одышка, ограничивавшая толерантность к физическим нагрузкам, очевидно отражавшая связанное с обострением ХОБЛ нарастание дыхательной недостаточности. Почти у трети пациентов регистрировалось повышение температуры тела до субфебрильных величин.
Около 80 % пациентов отмечали связанные с обострением ХОБЛ снижение работоспособности/повышенную утомляемость. Аускультативные данные были типичными для обострения ХОБЛ, всегда сопровождавшегося нарастанием бронхиальной обструкции. Средняя частота дыхания у обследованных больных составила 20 в минуту, частота сердечных сокращений – 82 уд/мин.
Всем пациентам была выполнена спирометрия. Средняя величина объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) составила 62,7 %, отношение ее к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) – 60,3 %. Всем пациентам была выполнена рентгенография грудной клетки, у подавляющего большинства не выявившая очаговых или инфильтративных изменений легких. Тем не менее у одного пациента, у которого в процессе антибактериальной терапии к исходу 3-х суток не было достигнуто улучшения состояния (сохранялись кашель с гнойной мокротой, одышка, субфебрилитет), потребовалась госпитализация, где в процессе обследования было подтверждено наличие пневмонии.
У определенной части пациентов с инфекционно-обусловленным обострением ХОБЛ, включенных в исследование, отмечались “воспалительные” изменения показателей общего анализа крови. Так, у 56 % больных был зарегистрирован лейкоцитоз, у 22 % включенных в исследование исходно отмечалось увеличение СОЭ. Выполненное на амбулаторном этапе микроскопическое исследование мокроты до начала антибиотикотерапии у 61 % больных продемонстрировало увеличение количества лейкоцитов (до 20–28 в поле зрения).
Продолжительность терапии Хемомицином составила 3 дня. Более чем у 95 % было отмечено улучшение состояния в виде уменьшения частоты и интенсивности приступов кашля (различие с исходной величиной этого показателя оказалось статистически достоверным), исчезновения гнойной мокроты. Почти у 40 % больных уменьшилась выраженность одышки, что свидетельствовало о достигнутом с помощью антибактериальной терапии регрессе дыхательной недостаточности, нарастание которой исходно было связано с развитием инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ. В пользу его купирования свидетельствовали также отмеченная у большинства пациентов нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови и величины СОЭ (табл. 2).
Через год все пациенты были осмотрены вновь. По результатам опроса и анализу амбулаторных карт зарегистрировано снижение частоты инфекционных обострений ХОБЛ в 1,9 раза по сравнению с предыдущим годом. Это говорит о хорошей санации бронхов и положительном иммуностимулирующем эффекте препарата.
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение Хемомицина позволяет купировать ключевые клинические проявления инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ. С помощью курсового применения этого антибактериального препарата удается добиваться заметного снижения частоты кашля, сопровождающегося отхождением гнойной мокроты, уменьшить выраженность одышки, связанной с наблюдающимся при обострении ХОБЛ нарастанием дыхательной недостаточности. Возможности Хемомицина в устранении инфекционного агента, ставшего причиной обострения ХОБЛ, подтверждаются достигаемым при его применении регрессом воспалительных изменений параметров общего анализа крови – нормализацией СОЭ и числа лейкоцитов. Значимым явилось снижение частоты инфекционных обострений ХОБЛ.
Заключение
Важность своевременного купирования инфекционно-обусловленного обострения ХОБЛ с помощью антибактериальной терапии во многом определяется риском его трансформации в пневмонию, которая всегда приводит к дальнейшему, иногда драматичному, ухудшению состояния пациента.
Продемонстрировано, что азитромицин, применяемый при инфекционно-обусловленных обострениях ХОБЛ, по эффективности не уступает амоксициллину [10]. Вместе с тем именно азитромицин может иметь особые преимущества при инфекционно-обусловленных обострениях ХОБЛ в связи с особенностями его механизма действия. Помимо антибактериального действия азитромицин обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и мукорегулирующим действием, усиливая иммунный ответ, ускоряя сроки разрешения воспаления, подавляя факторы вирулентности, уменьшая продукцию и реологию мокроты. Так, показано, что азитромицин непосредственно стимулирует фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов [11], одновременно уменьшая выраженность дезадаптивного системного воспалительного ответа у больных ХОБЛ, в пользу чего свидетельствует отмечаемое при его применении исчезновение лейкоцитоза, снижение сывороточного уровня С-реактивного белка, воспалительных молекул адгезии (Е-селектин) и цитокинов (интерлейкин-8) [12]. Динамика маркеров воспалительного ответа (уровень лейкоцитов в периферической крови, величина СОЭ) была зарегистрирована при применении Хемомицина и в нашем наблюдении.
Таким образом, Хемомицин может рассматриваться как один из приоритетных препаратов, которые следует применять для купирования инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ. При его использовании удается добиваться уменьшения выраженности или исчезновения ключевых клинических признаков обострения ХОБЛ (кашель с гнойной мокротой, одышка), а также соответствующей динамики лабораторных показателей, отражающих нарастание интенсивности воспаления слизистой дыхательных путей. Применение Хемомицина для лечения инфекционно-обусловленных обострений ХОБЛ особенно целесообразно при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности и исключении присоединения пневмонии, т. е. в ситуации, позволяющей продолжать амбулаторное ведение пациента.
Информация об авторах:
Ботова Жанна Олеговна – аспирант ГОУ ВПО ЧелГМА, кафедра терапии
послевузовского и дополнительного образования.
E-mail: sbotov@bk.ru;
Степанищева Лариса Александровна – доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ЧелГМА,
кафедра терапии послевузовского и дополнительного образования
