Несмотря на то, что диуретики, относящиеся к классу тиазидов, и бета-блокаторы часто применяются в качестве терапии первой линии у пациентов с артериальной гипертензией, в т. ч. и страдающих сахарным диабетом, гипотеза об их возможном продиабетическом действии продолжает обсуждаться. Результаты ряда исследований подтверждают наличие причинно-следственной связи между использованием диуретиков тиазидового ряда и последующим развитием сахарного диабета 2 типа. Однако недостатки этих исследований - небольшое число пациентов, относительно короткий период наблюдения, отсутствие адекватных групп сравнения, различия в критериях диагностики начинающегося диабета и др. - заставляют подходить к ним достаточно критически. Указанных недостатков в значительной мере лишено недавнее исследование Gress et al. (2000).
В это крупное, проспективное когортное исследование было включено 12550 взрослых, ранее не страдавших диабетом. Оценивалось влияние различных видов антигипертензивной терапии на риск развития сахарного диабета 2 типа. Было установлено, что у пациентов с гипертензией, получавших диуретики-тиазиды, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы кальциевых каналов, риск возникновения диабета был не выше, чем у пациентов не получавших какую-либо антигипертензивную терапию. В то же время лечение бета-блокаторами повышало риск последующего диабета на 28 %.
Предполагается, что потенциальными механизмами диабетогенного действия бета-блокаторов могут быть увеличение массы тела, снижение опосредованного бета-рецепторами высвобождения инсулина из панкреатических бета-клеток и ослабление кровотока в системе микроциркуляции в скелетной мускулатуре, уменьшающее чувствительность к инсулину. Однако в исследовании Gress et al. применение бета-блокаторов не ассоциировалось приростом массы тела и гиперинсулинемией, и их диабетогенное действие могло быть связано с другими факторами, например, с нарушением каких-либо тонких механизмов клеточного действия инсулина. В то же время следует подчеркнуть, что, несмотря на потенциально неблагоприятные побочные метаболические эффекты бета-блокаторов, при артериальной гипертензиии, в т. ч. и сочетающейся с сахарным диабетом, они оказывают выраженное и длительное протективное действие в отношении развития сердечно-сосудистой патологии.
Что касается тиазидов, то отсутствие у них продиабетического действие было подтверждено и рядом других недавних исследований. Имеющееся противоречие с результатами более ранних работ возможно связано с использовавшимися в них более высокими дозами тиазидов (например, 50-200 мг гидрохлортиазида).
Результаты ряда исследований свидетельствуют, что в отличие от бета-блокаторов ингибиторы АПФ могут повышать чувствительность к инсулину и снижать риск возникновения сахарного диабета 2 типа. Так, например, было обнаружено, что у пациентов с наличием сердечно-сосудистых факторов риска, получавших рамиприл, частота диабета снижалась на 30 %. Предполагается, что этот благоприятный эффект ингибиторов АПФ может быть связан с улучшением кровотока в мышечной ткани или усилением действия инсулина на внутриклеточный транспорт глюкозы. Шестой доклад американского Национального комитета по предупреждению, определению, оценке и лечению артериальной гипертензии содержит положение, согласно которому ингибиторы АПФ рассматриваются как препараты выбора для снижения артериального давления у пациентов с сахарным диабетом, так как их благоприятный метаболический эффект сочетается с документально подтвержденным снижением смертности, обусловленной сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями.
Возникает закономерный вопрос: способны ли ингибиторы АПФ при сочетанном применении с бета-блокаторами устранять диабетогенное действие последних? Для ответа на него необходимо проведение дополнительных проспективных исследований. Но пока эта работа не будет закончена, бета-блокаторы будут продолжать играть важную терапевтическую роль при лечении пациентов с гипертензией, сочетающейся с ИБС и сахарным диабетом.
