Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Количество страдающих им людей в мире неуклонно растет и в 2010 г. может достичь 215 млн, а в 2025 г. – 300 млн.
Более 70–80 % больных СД страдают артериальной гипертензией (АГ). СД и АГ – два тесно связанных, взаимоотягощающих заболевания с повреждающим действием, направленным сразу на несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга и сосуды сетчатки. Основными причинами высокой инвалидизации и смертности больных СД с сопутствующей АГ являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения мозгового кровообращения и терминальная почечная недостаточность.
Установлено, что каждое повышение диастолического АД на 6 мм рт. ст. увеличивает риск развития терминальной почечной недостаточности на 37 %, ИБС – на 25 %, а инсульта – на 40 %. Риск сердечно-сосудистых осложнений удваивается с каждым повышением АД на 20/10 мм рт. ст. начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. Скорость развития терминальной почечной недостаточности при неконтролируемом АД повышается в 3–4 раза. Поэтому крайне важно рано распознавать как СД, так и присоединившуюся АГ, что позволит своевременно назначить адекватную терапию и тем самым замедлить развитие тяжелых сосудистых осложнений.
АГ осложняет течение при СД как 1, так и 2 типа. У больных СД 1 типа основной причиной развития АГ является диабетическая нефропатия. Ее доля составляет приблизительно 80 % среди всех причин повышения АД у этих больных. При СД 2 типа в 70–80 % случаев АГ, напротив, предшествует развитию диабета, и лишь у 20–30 % больных АГ развивается вследствие поражения почек.
Согласно современным представлениям, АГ – систематически регистрируемое повышение систолического АД до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше. В то же время, в 2003 г. VII Совещание Объединенного Национального Комитета США по диагностике, профилактике и лечению АГ признало, что у больных СД критическим уровнем АД для всех возрастных групп, при котором следует начинать лечение, является систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 80 мм рт. ст. На этом же совещании были сформулированы жесткие цели антигипертензивной терапии, определяющие ее органопротективный эффект:
- целевой уровень АД при СД: < 130/80 мм рт. ст.
- при протеинурии ≥ 1 г в сутки и при хронической почечной недостаточности: < 125/75 мм рт. ст.
Таким образом, необходимость агрессивного антигипертензивного лечения у больных СД в настоящее время не вызывает сомнений.
Основные принципы лечения АГ при СД включают следующие мероприятия:
- снижение АД до жесткого целевого уровня;
- изменение образа жизни;
- медикаментозная антигипертензивная терапия;
- коррекция других факторов риска прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений (гипергликемия, дислипидемия).
Мероприятия по изменению образа жизни
Нефармакологические методы коррекции АД едины для общей популяции больных АГ и пациентов с СД и включают:
- ограничение потребления поваренной соли;
- регулярные физические нагрузки;
- снижение избыточной массы тела;
- максимальное ограничение употребления алкоголя;
- отказ от курения.
Все перечисленные мероприятия можно применять как самостоятельную терапию только у лиц с пограничным уровнем АД (при повышении АД более 130/80 мм рт. ст., но не выше 140/90 мм рт. ст.). Отсутствие эффекта в течение 3 месяцев или выявление более высоких значений систолического и диастолического АД у больных СД требует назначения антигипертензивных препаратов.
Выбор антигипертензивного препарата при СД
Выбор антигипертензивной терапии у больных СД довольно проблематичен, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений на применение ряда лекарственных средств, учитывая спектр их побочных эффектов и, что особенно важно, характер воздействия на углеводный и липидный обмен. Кроме того, при выборе оптимального антигипертензивного препарата у больного СД всегда необходимо учитывать сопутствующие сосудистые осложнения и в первую очередь наличие диабетической нефропатии и кардиальной патологии. Поэтому антигипертензивные средства, используемые для лечения больных СД, должны отвечать следующим требованиям:
- обладать высокой антигипертензивной активностью;
- не нарушать углеводный и липидный обмен;
- обладать нефропротективным и кардиопротективным действием;
- не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД.
Современные антигипертензивные препараты представлены семью основными группами:
- Диуретики.
- бета-адреноблокаторы.
- альфа-адреноблокаторы.
- Препараты центрального действия.
- Антагонисты кальция.
- Ингибиторы АПФ (ИАПФ).
- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Из перечисленных лекарственных средств максимальным нефропротективным действием обладают ИАПФ.
Общим патофизиологическим звеном гемодинамических механизмов прогрессирования диабетической нефропатии является активация системной и/или локальной почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Основной действующий компонент этой системы – мощный вазоконстрикторный пептид ангиотензин II. Именно вовлечение гемодинамических механизмов считается основной причиной прогрессирования диабетического поражения почек; при этом развитие стойкой АГ становится важнейшим фактором повреждения почек, превышающим по силе отрицательного воздействия гипергликемию.
Механизмы неблагоприятного действия ангиотензина II обусловлены не только его мощным сосудосуживающим действием, но и пролиферативным и протромбогенным эффектами. Наиболее известные из них, реализующиеся в почках, представлены в таблице 1.
Таким образом, предупреждение или замедление темпов прогрессирования диабетического поражения почек могут быть достигнуты при фармакологической блокаде как системной, так и почечной РАС. Именно такую блокаду обеспечивают ИАПФ.
Механизм действия всех препаратов этого класса сводится к ингибированию образования АПФ, который катализирует превращение неактивного ангиотензина I в вазоактивный ангиотензин II. Основные представители группы ИАПФ, их дозы и кратность приема представлены в таблице 2.
В настоящее время признаются соответствующими требованиям доказательной медицины только те данные в отношении лекарственных средств, которые получены в ходе контролируемых, рандомизированных клинических исследований. Уникальные нефропротективные свойства ИАПФ у больных СД были продемонстрированы в многочисленных двойных слепых, плацебо-контролируемых или сравнительных исследованиях, некоторые из которых представлены ниже.
ACEi-I Trial. Применение каптоприла в течение 4 лет у больных СД 1 типа с диабетической нефропатией на стадии протеинурии снизило риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и потребность в лечении диализными методами в 2 раза по сравнению с группой больных, получавших плацебо.
BRILLIANT. Сравнительное исследование лизиноприла и нифедипина SR у больных СД 2 типа с микроальбуминурией и АГ, проводившееся в течение 1 года, показало, что при одинаково эффективном снижении уровня АД, альбуминурия значительно в большей степени снизилась в группе больных, получавших ИАПФ лизиноприл.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и последним рекомендациям Объединенного национального комитета США, JNC VII (2003 г.), ИАПФ признаны препаратами первого выбора для лечения диабетической нефропатии. Это обусловлено тем, что ИАПФ способны уменьшать не только системную, но и внутриклубочковую гипертензию, играющую важнейшую роль в прогрессировании диабетического поражения почек. Эти препараты, блокируя образование ангиотензина II, обеспечивают расширение выносящей (эфферентной) артериолы клубочков, существенно снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. Нефропротективные свойства ИАПФ позволяют использовать их для лечения самых ранних стадий диабетической нефропатии (стадии микроальбуминурии) даже при нормальном уровне системного АД.
У больных СД с АГ антипротеинурический эффект ИАПФ усиливается значимым снижением системного АД. Кроме того, эти препараты оказывают наиболее мощный (по сравнению с другими антигипертензивными средствами) кардиопротективный эффект, существенно уменьшая гипертрофию левого желудочка. Имеются данные, что ИАПФ способны тормозить прогрессирование диабетической ретинопатии, замедляя переход препролиферативной стадии в пролиферативную.
Наиболее спорным остается вопрос о допустимости применения ИАПФ на стадии ХПН, поскольку имеются данные, согласно которым эти препараты способны повышать уровень сывороточного креатинина и усиливать гиперкалиемию. При ХПН, развившейся вследствие ишемического повреждения почек (особенно при двустороннем стенозе почечных артерий), в сочетании с тяжелой сердечной недостаточностью и АГ, длительно существующей на фоне выраженного нефросклероза, назначение ИАПФ противопоказано в связи с риском значительного ухудшения фильтрационной функции почек. Ранними маркерами неблагоприятного действия ИАПФ являются быстрое необратимое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и рост креатинина крови (более чем на 20 % от исходных значений) в ответ на назначение этих препаратов. Подобная ситуация может иметь место в течение первых 2 месяцев от начала приема ИАПФ и должна максимально рано диагностироваться в связи с риском необратимого снижения почечных функций. Поэтому повышение уровня креатинина крови более чем на 20 % от исходного в течение первой недели после назначения ИАПФ с соответствующим, выраженным снижением СКФ считается абсолютным показанием для отмены этих препаратов. Тактика применения ИАПФ на различных стадиях почечной недостаточности представлена в таблице 3.
Основные принципы применения ИАПФ у больных с диабетической нефропатией.
- Лечение ИАПФ следует начинать при выявлении микроальбуминурии или протеинурии даже при нормальном уровне АД.
- Терапию следует начинать с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до максимально эффективной.
- При лечении ИАПФ необходимо обязательно соблюдать низкосолевую диету (не более 5 г поваренной соли в сутки).
- Терапия ИАПФ должна проводиться под контролем уровней АД, креатинина и калия сыворотки крови (особенно при наличии ХПН).
- Необходимо соблюдать осторожность при применении ИАПФ у пожилых больных с распространенным атеросклерозом (учитывая опасность двустороннего стеноза почечных артерий).
Таким образом, ИАПФ обладают максимальными (по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов) нефропротективным и кардиопротективным эффектами.
В случае непереносимости ИАПФ (например, при развитии сухого кашля) в качестве нефропротекторов рекомендуется применять антагонисты рецепторов ангиотензина II. Это новая группа антигипертензивных средств, вошедших в широкую клиническую практику 3–4 года назад. Результаты многоцентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований (IRMA 2, IDNT, RENAAL) свидетельствуют о высокой антигипертензивной активности этих препаратов, сходной с таковой ИАПФ, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов. Эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных СД в настоящее время изучается в нескольких крупных, многоцентровых международных исследованиях.
Принципы комбинированной антигипертензивной терапии при СД
У 50–70 % больных АГ монотерапия даже самыми эффективными препаратами не способна cнизить АД до целевого уровня (менее 130/80 мм рт. ст). В этом случае для достижения поставленной цели показано назначение комбинации нескольких антигипертензивных средств из различных групп. У больных с выраженной ХПН (креатинин сыворотки > 500 мкмоль/л) врачи вынуждены прибегать к комбинации более чем 4 антигипертензивных препаратов.
К наиболее эффективным готовым лекарственным комбинациям при лечении АГ у больных СД относят сочетание ИАПФ и диуретика или ИАПФ и антагониста кальция.
Комбинированная терапия обладает следующими преимуществами перед монотерапией:
- усиление гипотензивного эффекта;
- взаимопотенцирующее действие на органы-мишени;
- нейтрализация побочных эффектов применяемых средств;
- повышение приверженности пациента к лечению.
К комбинированным препаратам, обеспечивающим надежный контроль АД в течение суток при однократном приеме, относится Тарка. Капсула Тарки состоит из 2 мг трандолаприла (ИАПФ) и 180 мг верапамила-SR (блокатор кальциевых каналов). Трандолаприл отличается от других ИАПФ высокой липофильностью, что позволяет ему в максимальной степени проникать в ткани органов-мишеней и блокировать локальную почечную РАС. Верапамил-SR (недигидропиридиновый антагонист кальция с медленным высвобождением) по эффективности антипротеинурического эффекта приближается к ИАПФ, поэтому комбинированное применение этих лекарственных средств способно обеспечить усиление нефропротективного действия. По эффективности Тарка значительно превосходит свои компоненты, назначенные по отдельности. Препарат имеет высокий уровень безопасности и хорошо переносится. Его компоненты обеспечивают двойную защиту: сердца и почек, что особенно важно для больных СД.
Для больных диабетической нефропатией Тарка является идеальной комбинацией, поскольку оказывает наиболее эффективное воздействие на механизмы развития диабетического поражения почек. Это обеспечивает значительное снижение потери белка с мочой и препятствует прогрессированию диабетической нефропатии. Прием препарата (даже длительный) не повышает уровень глюкозы и липидов в крови, увеличивает чувствительность тканей к собственному инсулину. Рекомендуется принимать капсулу препарата 1 раз в сутки (утром до или после еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды). Однократный прием Тарки удобен для больных и повышает качество их жизни. Все это позволяет утверждать, что препарат Тарка обеспечивает новый уровень защиты больных сахарным диабетом с АГ и поражением почек. Тарка является лекарственным средством первой линии выбора у таких пациентов и может с успехом применяться в разных возрастных группах старше 18 лет.
Таким образом, АГ в сочетании с СД представляет большую угрозу для здоровья, повышая смертность больных от сердечно-сосудистых заболеваний и терминальной почечной недостаточности. Эффективный контроль АД на уровне, не превышающем 130/80 мм рт. ст., позволяет снизить риск прогрессирования патологии почек в 5–6 раз, по сравнению с больными с неконтролируемым АД, и в 3 раза, по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт. ст. Для успешной коррекции такого мощного фактора прогрессирования диабетической нефропатии, каким является АГ, имеется широкий выбор эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов, позволяющих значительно увеличить продолжительность жизни больных СД и отсрочить развитие тяжелых сосудистых осложнений.
