По мере развития медицины все большее значение для врачей приобретают не только вопросы, связанные со спасением жизни больных, но также и обеспечение ее качества. Одной из важных составляющих этого понятия является полноценная сексуальная жизнь. При этом не следует думать, что секс важен только для молодых и здоровых людей. Исследования показывают, что даже в пожилом возрасте значительная часть мужчин остаются сексуально активными. Так, в исследовании Bretschneider и соавт. 62 % мужчин в возрасте от 80 до 102 лет продолжали жить половой жизнью [1].
Половой акт в большинстве случаев сопровождается физической нагрузкой. Это заставляет часть людей, в первую очередь мужчин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и их партнерш беспокоиться о возможности развития различных осложнений вследствие сексуальной активности, что может привести к ограничению или полному отказу от нее. Данные опасения подкрепляются историями об известных людях, смерть которых якобы была связана с половой активностью.
В то же время, результаты исследований свидетельствуют о том, что риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, страдающих кардиологической патологией, во время и непосредственно после сексуальной активности, хотя и существует, но является относительно невысоким.
Риск развития инфаркта миокарда (ИМ) в течение года у здорового 50-лет-него мужчины составляет 1 %. В результате сексуальной активности он возрастает до 1,01 % у здорового мужчины и до 1,1 % у мужчины с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений для здорового мужчины при половом акте составляет один шанс на миллион. Этот показатель возрастает до двух шансов на миллион в течение 2 ч после полового акта для здорового мужчины и до 20 шансов на миллион для мужчины, страдающего ИБС [3].
Во время полового акта максимальная частота сердечных сокращений мужчины в среднем достигает 120–130 уд/мин, при этом систолическое артериальное давление повышается до 150–180 мм рт. ст. Эти показатели имеют место в течение лишь 3–5 минут при средней длительности полового акта 5–15 минут [4]. Уровень нагрузки на сердце принято выражать в метаболических эквивалентах (МЕТ). Один МЕТ соответствует энергетической потребности, выраженной в потреблении кислорода в покое, которое составляет 3,5 мл кислорода на кг массы тела в минуту. В большинстве случаев при сексуальной активности с привычной партнершей нагрузка составляет 2–3 МЕТ при максимальном значении 5–6 МЕТ – в зависимости от интенсивности и позы [5]. Это соответствует прохождению 1,5 км в течение 20 минут или подъему на 20 ступеней в течение 10 секунд. Все вышеизложенное указывает на то, что сексуальная активность в привычных условиях и со знакомой партнершей не представляет как для здорового мужчины, так и для больного ИБС большей опасности, чем различные формы по-вседневной физической активности.
Наиболее частой формой нарушений сексуальной функции у пожилых мужчин является эректильная дисфункция (ЭД). ЭД – неспособность мужчины достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Только в США ЭД страдает около 30 млн мужчин, а в мире этот показатель достигает 152 млн с прогнозируемым увеличением до 322 млн к 2025 г. [6]. В настоящее время принято считать, что в большинстве случаев ЭД имеет в своей основе органические причины, в первую очередь нарушения артериального кровотока кавернозных тел [7]. Во многих эпидемиологических исследованиях показана связь между ЭД и различными сосудистыми факторами риска – артериальной гипертензией (АГ) [8, 9], дислипидемией [10, 11], курением [12, 13] и сахарным диабетом (СД) [14, 15]. Так, в крупном исследовании Massachusetts Male Aging Study, в котором приняли участие 1709 мужчин в возрасте 40–70 лет, вероятность ЭД у мужчин, страдающих АГ, была в 1,5 раза, а СД – в 3 раза выше, по сравнению со средними показателями для мужчин соответствующего возраста [8].
Наличие общих факторов риска объясняет нередкое сочетание ЭД и ИБС, что имеет большое клиническое значение как для андрологов, так и для кардиологов. Greenstein и соавт., проводя ангиографию коронарных артерий, изучили соотношение тяжести ИБС и ЭД у 40 мужчин [16]. Авторы обнаружили статистически достоверную корреляцию между тяжестью ЭД и числом пораженных коронарных артерий. Пациенты с поражением одной артерии отмечали более частые и более ригидные эрекции, по сравнению с пациентами, имевшими поражение 2–3 артерий. Эректильная дисфункция также может быть первым признаком системной сосудистой патологии, указывая на возможность существования скрытой ИБС у части пациентов с эректильными нарушениями [17].
В целях стандартизации оценки кардиального риска у мужчин с ИБС создано несколько рекомендаций, наиболее широко известными среди которых являются Принстонские [2]. В соответствии с этими рекомендациями все пациенты разделяются на 3 группы риска в зависимости от количества имеющихся у них факторов риска ИБС и/или тяжести сердечно-сосудистой патологии. Большая часть пациентов относится к группе низкого риска и не нуждается в дополнительном кардиологическом обследовании перед возобновлением половой активности, которая для них не представляет опасности. В эту группу включают больных без симптомов ИБС, имеющих менее 3 факторов риска, пациентов с легкой стенокардией, контролируемой АГ и легкой сердечной недостаточностью (I функциональный класс (ФК) по NYHA), а также больных, перенесших неосложненный ИМ более чем за 8 недель до обращения.
К группе среднего риска относят пациентов с 3 и более факторами риска ИБС, стенокардией средней степени тяжести, недавним ИМ (за 2–6 недель до обращения), признаками атеросклеротического поражения других сосудистых систем, помимо коронарных сосудов (периферические сосуды, сосуды головного мозга), а также с сердечной недостаточностью средней тяжести (II ФК по NYHA). Эти пациенты нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании, после которого их относят к группе низкого или высокого риска.
У больных из группы высокого риска имеет место тяжелая сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся выраженной сердечной недостаточностью. Эти пациенты нуждаются в проведении специализированного лечения, после которого вновь рассматривается вопрос об опасности или безопасности для них сексуальной активности [2].
В настоящее время основным методом лечения ЭД является назначение пероральных средств из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из этой группы: силденафил (Виагра, Pfizer), тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, Bayer/GlaxoSmithKline). Механизм действия всех трех препаратов связан с селективным угнетением фермента ФДЭ-5, что ведет к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках кавернозных артерий и трабекул кавернозных тел, обеспечивая их расслабление и увеличение притока артериальной крови, способствуя таким образом развитию эрекции [18].
Учитывая, что ФДЭ-5 локализуется не только в кавернозных телах, но и в гладкомышечных клетках стенок коронарных и других крупных артерий, ингибирование этого фермента теоретически может привести к изменениям параметров центральной гемодинамики и сердечной деятельности [19]. Кроме этого, возможно частичное воздействие ингибиторов на другие типы ФДЭ, что также способно приводить к изменениям тонуса различных сосудов или нарушениям функции миокарда [20]. Более того, после одобрения в 1998 г. для клинического применения силденафила цитрата – первого ингибитора ФДЭ-5 – стали появляться сообщения о развитии серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая ИМ и внезапную коронарную смерть, у людей, принимавших данный препарат [21].
Все вышеперечисленные факторы диктовали необходимость исследования сердечно-сосудистой безопасности ингибиторов ФДЭ-5. Многочисленные исследования показали, что применение силденафила, тадалафила и варденафила не сопровождается клинически значимыми изменениями показателей гемодинамики и сердечной деятельности в покое и при нагрузке как у здоровых лиц, так и у больных ИБС, а также у пациентов, получающих антигипертензивные препараты [22–29]. Показатели гемодинамики и сердечной деятельности оценивали при нагрузках, сравнимых c имеющими место во время полового акта. Эти данные получили подтверждение и при длительном клиническом наблюдении [27, 30]
Органические нитраты, такие как нитроглицерин, являются донорами NO и повышают продукцию цГМФ. Ингибиторы ФДЭ-5 предотвращают распад цГМФ. При одновременном приеме этих препаратов вместе возможно повышение уровня цГМФ, достаточное для развития существенной гипотензии у некоторых пациентов [31, 32]. Поэтому использование нитратов является основным противопоказанием для приема ингибиторов ФДЭ-5. Если пациент принял силденафил и у него развился эпизод загрудинных болей, то по рекомендациям Американского Кардиологического Колледжа (American College of Cardiology) и Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) нельзя использовать нитраты в течение 24 ч с момента приема силденафила. Это необходимо для полного выведения препарата из организма за период, равный 6 периодам полувыведения [33]. Более длительный период полувыведения (17,5 ч), являющийся характерной особенностью тадалафила, практически исключает возможность безопасного применения нитратов в подобной ситуации.
Отдельного внимания заслуживает новый препарат из группы ингибиторов ФДЭ-5, имеющий фармакологическое название “варденафил”, известный под торговым названием Левитра® (Bayer/GlaxoSmithKline). Варденафил является наиболее мощным и селективным ингибитором ФДЭ-5, что подтверждено результатами многочисленных экспериментальных и клинических исследований [34, 35]. В отличие от остальных ингибиторов ФДЭ-5 варденафил практически не действует на другие типы ФДЭ, включая ФДЭ-6 и ФДЭ-11, угнетение которых предположительно является причиной части побочных эффектов, характерных для силденафила и тадалафила [36].
Уникальные фармакологические свойства объясняют высокую эффективность и безопасность варденафила. Быстрое достижение максимальной концентрации (Tmax = 0,7–0,9 ч), а соответственно, и клинического эффекта делают препарат удобным в применении, средняя длительность периода полувыведения (Т1/2 = 4–5 ч) ограничивает продолжительность немногочисленных побочных эффектов, среди которых наиболее часто отмечаются головные боли, покраснение лица и заложенность носа [37]. Применение варденафила в сочетании с различными кардиологическими лекарственными препаратами, в т. ч. с нифедипином и дигоксином, не приводит к клинически значимым изменениям показателей гемодинамики, а также фармакокинетики как варденафила, так и этих препаратов [38, 39]. Применение варденафила, как и других ингибиторов ФДЭ-5, абсолютно противопоказано пациентам, получающим нитраты. Прием алкоголя и жирной пищи не влияет на эффективность варденафила, что избавляет пациентов от необходимости менять свои привычки [40].
Безопасность применения варденафила у пациентов со стабильной стенокардией изучена в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 41 мужчину [41]. Всем пациентам проводили нагрузочные пробы с интенсивностью 5–10 МЕТ длительностью не менее 3 минут. По сравнению с плацебо, варденафил в дозе 10 мг не приводил к статистически достоверным изменениям длительности выполнения упражнения или времени до появления первых клинических признаков стенокардии. Кроме того, при приеме варденафила было отмечено статистически достоверное увеличение длительности выполнения упражнений до развития депрессии сегмента ST меньше или равно 1 мм от изолинии, по сравнению с плацебо. Препарат не вызвал клинически значимых изменений параметров центральной гемодинамики как в покое, так и при физической нагрузке. Данные исследования показывают, что прием варденафила не приводит к повышению опасности нагрузки, имеющей место при половом акте, и даже обеспечивает повышение “ишемического порога”, т. е. времени выполнения упражнения до появления первых признаков ишемии миокарда на ЭКГ.
Значительная часть больных ИБС также страдает АГ и принимает антигипертензивные препараты, которые сами по себе, предположительно, могут быть одной из причин ЭД. При избирательном анализе результатов 3 фазы клинических испытаний варденафила, в котором изучали эффективность и безопасность данного препарата у пациентов с ЭД, принимающих разные антигипертензивные средства, в т. ч. диуретики (14 %), бета-адреноблокаторы (18 %), блокаторы кальциевых каналов (18 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (36 %) и препараты из других групп (14 %), показано, что эффективность и безопасность варденафила в данной группе пациентов не отличались от общей группы [42].
В последние годы значительный научный интерес приобретает взаимосвязь депрессии, ЭД и ИБС. Предполагается, что эти три заболевания нередко сочетаются и взаимно утяжеляют течение друг друга [43]. В этой связи весьма интересным является исследование DRIVER (Depression Related Improvement with Vardenafil for Erectile Response – улучшение депрессивных симптомов на фоне приема варденафила для лечения ЭД), в котором принимали участие 280 мужчин с ЭД и депрессией легкой степени тяжести. Больные получали плацебо или варденафил в течение 12 недель. Результаты исследования показали, что пациенты, принимающие варденафил, отмечали не только значительное улучшение эректильной функции, но и снижение выраженности депрессивной симптоматики. В этой связи можно предполагать, что лечение ЭД у больных, страдающих ИБС, с применением ингибиторов ФДЭ-5, в частности варденафила, способно не только устранять ЭД, но и благоприятно влиять на сопутствующие депрессивные расстройства, улучшая качество жизни больных и снижая вероятность прогрессирования кардиальной патологии.
Таким образом, физическая нагрузка мужчины во время полового акта сравнима с нагрузками, получаемыми при повседневной физической активности, и не приводит к значимому повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. ИМ и внезапной коронарной смерти, у пациентов со стабильной кардиальной патологией. Для оценки степени риска сексуальной активности для мужчин, страдающих сердечно-сосудистой патологией, созданы специальные рекомендации, наиболее широко известными среди которых являются Принстонские. ЭД, являющаяся наиболее частой формой нарушений половой функции у пожилых мужчин, часто сочетается с ИБС, что объясняется наличием большого числа общих факторов риска. Лекарственные средства из группы ингибиторов ФДЭ-5 в настоящее время являются препаратами выбора в лечении ЭД, не оказывая клинически значимого действия на различные гемодинамические показатели у здоровых мужчин и страдающих ИБС как в покое, так и при физической нагрузке. Новый препарат из данной группы – варденафил (Левитра®) – наиболее мощный и селективный ингибитор ФДЭ-5, что объясняет его высокую эффективность и безопасность, в т. ч. и у пациентов, страдающих ИБС, что подтверждено в экспериментальных и клинических исследованиях.
