Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются ведущей причиной смерти во всем мире. В основном это касается болезней, связанных с общим патогенетическим механизмом – атеросклерозом. Все современные рекомендации по профилактике ССЗ уделяют большое внимание выявлению и коррекции факторов риска, оценке вероятности развития осложнений и прогнозу ССЗ. Основные факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), давно известны – это курение, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность, тромбогенные факторы, избыточная масса тела, гиподинамия, мужской пол и ИБС у ближайших родственников в раннем возрасте. Большинство из них взаимосвязанно, при одновременном наличии они усиливают влияние друг на друга, резко повышая риск.
Существует еще ряд факторов с доказанным влиянием на течение атеросклероза, которые значительно труднее выявляются и корректируются. К ним относятся медиаторы, указывающие на наличие воспалительных изменений, различные липопротеины, белки и ферменты системы транспорта липидов, маркеры повреждения миокарда и др.
В настоящем обзоре обсуждается возможность использования в клинической практике маркеров воспаления в качестве предикторов риска возникновения ССЗ и их осложнений.
Воспаление и атеросклероз
Воспаление является реакцией организма на внедрение инфицирующего агента, антигена или физическое повреждение тканей. Помимо усиления клеточной миграции воспаление включает ряд системных метаболических и нейроэндокринных реакций. Речь, в частности, идет о почти 30 плазменных белках острой фазы, выполняющих функции медиаторов воспаления, они и определяют развитие и исходы процесса воспаления. Скорости изменения концентраций различных белков при воспалении различны. На кинетику острофазового ответа при обострениях различных заболеваний влияют их тяжесть, длительность и наличие осложнений. Считается, что действие многих острофазовых белков направлено против инфекционных возбудителей.
Представление об атеросклерозе как о хроническом вялотекущем воспалительном заболевании окончательно сформировалось еще в прошлом веке [1, 2]. Уже на ранних стадиях атерогенеза, во время отложения липидов в интиме артерий, лейкоциты (моноциты и Т-лимфоциты) прилипают к поверхности эндотелия артерий и проникают в стенки сосудов. Необходимым условием для этого является усиление экспрессии на поверхности эндотелия сосудистых (sVCAM-1) и внутриклеточных молекул адгезии (sICAM-1), а также Е-селектина. Проникновение лейкоцитов в субэндотелиальное пространство происходит с помощью дополнительного сигнала, осуществляемого хемокинами, в частности моноцитарным хемотаксическим белком (МСР-1). Попав в интиму сосуда, моноциты движутся в направлении раздражителей с хемотаксическим действием – окисленных липидов и МСР-1. Находящийся в интиме активированный моноцит трансформируется в макрофаг и выделяет ряд провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 [ИЛ-1], ИЛ-4, факторы некроза опухоли a и b [ФНО-a, ФНО-b], интерферон g [ИНФ-g]) и факторов роста (тромбоцитарный фактор роста [PDGF], трансформирующий фактор роста b [TGF-b]), которые в свою очередь стимулируют индукцию ИЛ-6, ускоряющего синтез белков острой фазы в печени: С-рективного белка (СРБ) за счет увеличения экспрессии его гена, белков сывороточных амилоидов А (САА) и P (САР).
Макрофаги поглощают модифицированные липопротеины, используя для этого скавенджер-рецепторы, и превращаются в пенистые клетки. Скопление пенистых клеток и Т-лимфоцитов представляет собой липидное пятно – начальную стадию атеросклеротического процесса. Переход липидного пятна в атерому происходит при вовлечении в процесс гладкомышечных клеток, хемоаттрактантом которых является PDGF. Миграция гладкомышечных клеток в интиму происходит при растворении матриксными металлопротеиназами (ММП-1, -2, -7, -9, -12) внутренней эластичной мембраны. Эти же MMП впоследствии снижают прочность фиброзной капсулы атеромы, что приводит к развитию нестабильной бляшки.
Таким образом, очевидно, что для всех стадий атерогенеза, от момента формирования начальных изменений до развития осложнений, характерно присутствие т. н. маркеров воспаления.
Динамика воспалительного процесса независимо от вызывающих его причин всегда достаточно стандартна, т. е. воспаление, по существу, является “монопатогенетическим” процессом [3].
В последние годы появились новые данные о связи выявляемых в крови маркеров вялотекущего воспалительного процесса с риском возникновения осложнений атеросклероза. У здоровых лиц и пациентов с ССЗ установлена достоверная взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом и лабораторными признаками активной воспалительной реакции. Большое количество медиаторов воспаления было изучено в качестве индикаторов атеросклероза или предикторов его осложнений. Клинические исследования показали, что повышенное содержание в плазме крови молекул адгезии (sVCAM-1, sICAM-1), провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a), белков острой фазы (фибриногена, САА, СРБ, неоптерина [НП]), а также увеличение общего количества лейкоцитов и ряда субстанций (гомоцистеина, липопротеина А, аполипопротеина В, окисленных липидов, оксида азота и др.) свидетельствуют о более высоком риске и неблагоприятном прогнозе ССЗ. Максимально чувствительным признаком воспалительной реакции считалось повышение уровней СРБ и САА. Их содержание существенно изменяется даже при обычной простуде.
Известно также, что воспаление является ключевым компонентом острого коронарного синдрома (ОКС).
Таким образом, определение маркеров воспаления может иметь большое значение для эффективности профилактики кардио- и цереброваскулярной патологии.
С-реактивный белок
Впервые СРБ был идентифицирован более 50 лет назад как реактант острой фазы, способствующий активации системы комплемента. Свое название он получил из-за способности преципитировать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. CРБ синтезируется в печени и состоит из пяти кольцевых субъединиц. Проведенные исследования показали, что СРБ обладает биологической активностью: усиливает подвижность лейкоцитов, связываясь с Т-лимфоцитами, влияет на их функциональную активность, инициируя реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. Имеется много данных о роли СРБ в патогенезе атеросклеротических повреждений: участие в активации комплемента и моноцитов, стимулировании экспрессии цитокинов и молекул адгезии (sICAM-1, sVCAM-1, Е-селектина) на поверхности эндотелия, снижении секреции ИЛ-10, повышении секреции ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО, связывании и модификации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), связывании бактериального эндотоксина и др. Период полужизни СРБ составляет 19 часов, он не поглощается и не продуцируется во время реакции [4].
Базовый уровень СРБ – это концентрация, стабильно определяемая у практически здоровых лиц, а также у больных в отсутствие воспалительного процесса или вне обострения заболевания. Именно для определения базового уровня СРБ используют методы высокочувствительного анализа (вчСРБ). В норме последний обнаруживается в концентрации 0–1,1 мг/л (в среднем – 0,14 мг/л). Уровень вчСРБ отражает интенсивность воспалительного процесса. На фоне инфекции или воспалительной реакции в организме его содержание в крови может увеличиваться более чем в 20 раз. Повышение концентрации вчСРБ начинается через 14–24 часов от начала воспаления и исчезает в ходе реконвалесценции. При остром инфаркте миокарда (ИМ) его уровень повышается через 18–36 часов после начала заболевания, к 18–20-му дню снижается и к 30–40-му возвращается к норме.
На базовый уровень вчСРБ влияет ряд факторов. При наличии избыточной массы тела, гиперлипидемии, сахарном диабете, артериальной гипертензии, метаболическом синдроме, хронических воспалительных заболеваниях (ревматоидном артрите и др.), хронических инфекциях (гингивите, бронхите и т. п.), при использовании препаратов эстрогенов и прогестагенов, комбинации валсартана с гидрохлоротиазидом, а также у курильщиков уровень вчСРБ выше. Сниженный его уровень наблюдается при умеренном употреблении алкоголя, повышенной физической активности, снижении массы тела и использовании таких лекарственных препаратов, как статины, фибраты, ниацин, глюкокортикостероиды, ингибиторы циклооксигеназы-2 и валсартан [5, 6].
При уровне вчСРБ > 10 мг/л необходимо проводить повторное его исследование через две недели, т. к. такое его повышение может свидетельствовать о наличии инфекционных и воспалительных заболеваний, маскирующих оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Значение вчСРБ как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий изучалось с середины 1990-х гг. Результаты этих исследований показали, что высокий базовый уровень вчСРБ достоверно и независимо связан с риском развития сердечно-сосудистых осложнений как у здоровых лиц, так и при симптомах атеросклероза, а также с риском смерти от общих причин и ССЗ. По прогностической значимости этот параметр не уступает более традиционным факторам риска (повышение уровней общего холестерина, ЛПНП, липопротеина А, гомоцистеина и др.), а в ряде случаев превосходит их [7–10]. Существует мнение, что уровень вчСРБ тем выше, чем более выражен коронарный стеноз [11], а возрастание риска развития ИМ прямо пропорционально увеличению базового уровня вчСРБ. У больных стенокардией напряжения повышенный базовый уровень вчСРБ встречается в 20 % случаев, нестабильной стенокардией (НС) – в 70 %, а ИМ – в 98 %. Мета-анализ ряда проспективных исследований показал, что риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц с наибольшими уровнями вчСРБ в два-три раза выше риска у лиц с наименьшими его уровнями [7, 12–14].
У тропонинотрицательных больных, обратившихся в стационар по поводу болей в грудной клетке, уровень вчСРБ > 3 мг/л ассоциировался с 4,5-кратным повышением риска ИМ и повторной госпитализации [15], а выше 10 мг/л – с более высокой смертностью [16, 17]. Данные о взаимосвязи величины базового уровня вчСРБ и риска сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице.
Кроме того, уровень вчСРБ является предиктором повторных коронарных событий у пациентов с НС и острым ИМ [17–21]. В исследовании Liuzzo G. и соавт. [22] показано, что при уровне вчСРБ > 3 мг/л риск повторных серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с НС и отрицательным тестом на тропонин Т увеличивается в 5 раз. В исследовании CARE при обследовании более 700 пациентов с острым ИМ показано, что у лиц с высоким содержанием вчСРБ (верхний квинтиль > 6,6 мг/л) относительный риск развития повторных коронарных событий был на 75 % выше, чем у пациентов с его низким уровнем (нижний квинтиль < 1,2 мг/л) [7, 8, 19]. В исследовании THROMBO повышенный уровень вчСРБ ассоциировался с повторными ишемическими событиями в течение 2 лет [23].
При уровне вчСРБ > 10 мг/л риск смерти значительно возрастает как в ранний период ОКС, так и в течение 4 лет после него. Так, в работе Morrow D.A. и соавт. [24] выявлено 18-кратное повышение риска смерти у больных НС и острым ИМ без подъема сегмента ST при уровне вчСРБ > 15,5 мг/л. Muller C. и соавт. [25] оценили прогностическую роль вчСРБ у 1042 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, подвергшихся ранним инвазивным вмешательствам. Стационарная смертность у больных с уровнем вчСРБ >10 мг/л была в 3 раза выше, чем у пациентов с его уровнем < 3 мг/л, а в период от 20 месяцев до 4 лет возрастала в 4 раза. При обследовании более 7000 пациентов с ОКС в рамках исследования GUSTO IV-ACS уровень вчСРБ > 9,62 мг/л ассоциировался с достоверным повышением риска смерти на 2-й, 7-й и 30-й день. У лиц с уровнем тропонина Т < 0,01 мкг/л и уровнем вчСРБ < 1,84 мг/мл смерть и острый ИМ к 30-му дню отмечались в 2,4 % случаев, в то время как у пациентов с уровнем тропонина Т < 0,49 мкг/л и уровнем вчСРБ > 9,62 мг/л – в 12,5 % [26]. В исследовании FRISC более чем у 900 пациентов на 5-й месяц после ОКС при уровне вчСРБ > 10 мг/л риск смерти составил 7,5 %, а при уровне < 2 мг/л – 2,2 %. На 37-й месяц риск смерти был 16,5 и 5,7 % соответственно [17].
Согласно Horne B.D. и соавт., при тяжелом коронарном атеросклерозе уровень вчСРБ является более достоверным предиктором 3-летней выживаемости, чем липидный спектр плазмы, а назначение статинов приводит к достоверному улучшению выживаемости, причем данный эффект зависит не от исходного уровня липидов, а от уровня вчСРБ [27].
Медикаментозная терапия ОКС такими средствами, как аспирин, клопидогрел и статины, снижает кардиальный риск вместе с уровнем вчСРБ или является эффективной только у больных с высоким уровнем этого параметра [28–30].
В некоторых исследованиях показана значимость вчСРБ как фактора риска рестеноза после коронарной ангиопластики и стентирования [24]. Rossi E. и соавт. [31] показали 5-кратное увеличение риска смерти и ИМ у лиц с тяжелыми заболеваниями периферических сосудов и уровнем вчСРБ > 11,7 мг/л. Повышенный уровень вчСРБ также ассоциируется с внезапной смертью [14] и персистирующей фибрилляцией предсердий [32]. Он был отмечен и у пациентов с бессимптомным поражением сонных артерий [33]. Corrado E. и соавт. [34] показали, что прогрессирование толщины комплекса интима-медия коррелировало с уровнем вчСРБ и фибриногена.
Белок сывороточного амилоида А
Сывороточный амилоид А (САА) служит предшественником фибриллярного тканевого белка АА и является быстро- и сильнореагирующим маркером острой фазы. При воспалительных заболеваниях в результате усиленного синтеза САА гепатоцитами его содержание в крови превышает норму в два-три раза. При завершении воспалительного процесса избыточные количества САА разрушаются макрофагами. Концентрация этого белка повышается через несколько часов после сосудистых осложнений, реагируя аналогично вчСРБ, но в большей степени. Предполагают, что САА ассоциирован с сывороточными фракциями липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
В ряде исследований продемонстрирована различная значимость САА как маркера риска ССЗ. Так, в исследовании ECAT повышение уровня САА у 2121 пациента с НС не ассоциировалось с долгосрочным риском ИБС, в то время как в исследовании Johnson B.D. и соавт. [35] у 704 женщин с ИБС именно уровень САА, а не вчСРБ коррелировал с продолжительностью ИБС. Эти данные скорее подтверждают важную роль САА в патогенезе атеросклероза, но не как предиктора сердечно-сосудистых случаев.
Белок сывороточного амилоида P
Сывороточный амилоид P (СAP) не относится к классическим реактантам острой фазы и достаточно слабо реагирует на острое воспаление. СAP ассоциирован с ЛПВП и липопротеинами очень низкой плотности (ЛПОНП). Ранее изменения уровня СAP связывали только с болезнью Альцгеймера и сахарным диабетом типа 2. Однако в исследовании CHS при обследовании 5888 пациентов старше 65 лет с клиническими, а также субклиническими признаками ССЗ при уровне СAP > 9,8 мг/л отмечалось достоверное увеличение частоты случаев стенокардии напряжения и ИМ, в то время как с инсультами и сердечно-сосудистой смертностью СAP не ассоциировался. Уровень СAP в этом исследовании коррелировал с уровнем вчСРБ [36].
Гомоцистеин
Гомоцистеин – серосодержащая аминокислота, образующаяся при метаболизме метионина. По результатам большинства проспективных исследований повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови достоверно связан с увеличением риска развития ССЗ и их осложнений. У лиц с повышенным содержанием гомоцистеина увеличивается риск развития ИМ и инсульта во всех возрастных группах независимо от классических факторов риска. У мужчин с превышением уровня гомоцистеина на 12 % наблюдается трехкратное возрастание риска сердечно-сосудистых событий. У больных ИБС с уровнем гомоцистеина > 20 мкмоль/л смертность составляет 25 % по сравнению с 4 % при его уровне < 9 мкмоль/л. Гипергомоцистеинемия является также независимым фактором риска развития рестеноза после коронарной ангиопластики и стентирования у больных ИБС. Каждое увеличение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л сопровождается увеличением риска патологии мозговых артерий в 1,5 и периферических артерий в 6,8 раза. Повышение концентрации гомоцистеина является предиктором не только сердечно-сосудистой смерти, но и таковой от любых других причин [37].
Неоптерин
Неоптерин (НП) является промежуточным продуктом в синтезе биоптерина, участвующего в активации лимфоцитов. Секретируется активированными макрофагами, стимулированными ИНФ-g. НП способен индуцировать клеточный апоптоз, рассматриваемый как один из фундаментальных механизмов необратимого нарушения сократительной способности миокарда. Он также стимулирует синтез оксида азота в сосудистых гладкомышечных клетках через активацию нуклеарного фактора транскрипции k. Кроме того, НП усиливает образование ФНО-a моноцитами и гладкомышечными клетками сосудов.
Концентрация НП в крови отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов/макрофагов, стимулированных ИНФ-g. В норме НП определяется в концентрации 3,1–7,7 нмоль/л.
Повышение концентрации НП обнаруживается у больных с атеросклерозом, а его уровень коррелирует с распространенностью атеросклеротического процесса, степенью стенозирования артерий, концентрацией гомоцистеина, фибриногена и мочевой кислоты. Так, в исследовании Zourdidakis E. [38] показано, что при уровне НП > 7,5 нмоль/л риск ускоренного развития ИБС возрастает в 5 раз. У пациентов с ОКС до лечения уровень НП значительно выше, чем у больных хронической ИБС, а также у здоровых лиц [39]. В течение первых 72 часов острого ИМ происходят значительные изменения концентрации НП: минимальные уровни обнаруживаются через 4 часа от начала ИМ, наибольшие достигаются через 72 часа. Гиперпродукция НП особенно характерна для застойной сердечной недостаточности.
Цитокины
Цитокины являются гормоноподобными молекулами, осуществляющими короткодистанционную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий при развитии воспалительного процесса. Цитокины определяют выживаемость клеток, стимуляцию или ингибирование их роста, дифференцировку, функциональную активацию и апоптоз. По функциональной направленности к цитокинам воспаления относят: ИНФ-a ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a и хемокины (ИЛ-8, МСР-1 и др.).
ИЛ-1 представляет собой систему из трех молекул: ИЛ-1a, ИЛ-1b и ИЛ-1Ra (антагонист рецептора ИЛ-1) и двух рецепторов ИЛ-1RI, ИЛ-1RII. Основными продуцентами ИД-1 являются макрофаги и моноциты. ИЛ-1 инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы, некоторых цитокинов, молекул адгезии, прокоагулянтов и простагландинов.
ИЛ-6, так же как и ИЛ-1, инициирует синтез белков острой фазы. Повышение уровней ИЛ-1 и ИЛ-6 ассоциируется с повторными коронарными событиями у больных ИБС [8, 40].
В работе Lee K.W.J. и соавт. [41] при изучении вчСРБ, ИЛ-6, САА, гомоцистеина и липидных биомаркеров в качестве предикторов сердечно-сосудистой смерти только ИЛ-6 и гомоцистеин оказались ее прямыми и независимыми предикторами. В ряде других исследований показано, что повышенный уровень ИЛ-6 имеет более важное прогностическое значение по сравнению с вчСРБ для развития сердечно-сосудистой смерти и других кардиоваскулярных осложнений.
В исследовании Szodoray P. и соавт. [42] у больных ОКС отмечалось достоверное повышение уровней ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-10 по сравнению со здоровыми лицами. В работе Martins T.B. и соавт. [43] обнаружено существенное повышение уровней ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-12 и ИЛ-18 у больных ИБС по сравнению со здоровыми лицами, причем уровень ИЛ-6 был еще выше у пациентов с ИМ. Сделано заключение о возможном значении профиля цитокинов в дифференциальной диагностике болей в груди. Все ИЛ измеряются в нг/л и в незамороженной сыворотке неустойчивы.
ФНО-a обладает в основном иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Концентрация циркулирующего ФНО-a обычно очень низка (< 5 пг/мл), однако резко возрастает (максимум за 1,5 часа) при возникновении острой ситуации. Повышение уровня ФНО-a ассоциируется с повторными коронарными событиями у больных ИБС [44]. Определение уровней ФНО-a и ИЛ-6 играет немаловажную роль в диагностике застойной сердечной недостаточности [45].
Молекулы межклеточной адгезии
Эти связанные с плазматической мембраной белки обеспечивают механическое взаимодействие клеток друг с другом. В физиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует молекулы адгезии. Увеличение концентрации последних на поверхности эндотелиальных клеток возникает при действии различных повреждающих факторов: накоплении в субэндотелиальном пространстве окисленных липидов и т. д.
Уровень растворимых форм молекул адгезии является чувствительным индикатором степени атеросклеротического повреждения артерий. В исследовании PHS у практически здоровых людей повышенное содержание sVCAM-1 было связано с высоким риском развития ИМ [46]. У больных хронической ИБС при уровне sICAM > 217,4 нг/мл риск ускоренного прогрессирования коронарного стеноза возрастает в 4 раза [38], а в исследовании ARIC у пациентов с повышенным уровнем sICAM отмечалось 5-кратное увеличение риска развития коронарного и каротидного атеросклероза [47]. Другие исследования показывают, что повышение sICAM ассоциируется также с заболеваниями периферических артерий [48].
В экспериментальных работах доказана важность экспрессии молекул адгезии в развитии реперфузионного повреждения и болезни коронарных артерий трансплантированного сердца.
Матриксные металлопротеиназы
Семейство матриксных металлопротеиназ (ММП) состоит более чем из 20 протеолитических ферментов. Все они обладают сходными свойствами: разрушают компоненты экстрацеллюлярного матрикса, такие как коллаген и эластин, секретируются как проферменты и для активации нуждаются в протеолитическом расщеплении, активны в нейтральной среде. Выделены также тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TИМП-1, ТИМП-2), которые участвуют в регуляции производимого ими эффекта.
Максимальная активность ММП обнаруживается в наиболее уязвимой области атеросклеротической бляшки. В нормальной сосудистой стенке можно найти только ММП-2, TИМП-1 и ТИМП-2, тогда как большинство других ММП определяются в атероме. ММП играют важную роль в разрушении атероматозной бляшки и развитии ОКС. Нормальное значение ММП-2 у здоровых людей составляет 365–649 мкг/л, а ММП-9 – 19–35. В исследовании Zourdidakis E. [38] показано, что при уровне ММП-9 > 47,9 мкг/л риск ускоренного прогрессирования ИБС возрастает в 3 раза. Установлено, что уровень ММП-9 тем выше, чем больше объем атеросклеротического поражения коронарного русла. В другом исследовании при анализе образцов крови, взятых из аорты и большой вены сердца в пределах 12 часов от начала ИМ и 48 часов от начала НС, показано достоверное повышение уровня ММП-9 и TИМП-1 по сравнению с больными стенокардией напряжения и здоровыми людьми. Это дает основание использовать ММП-9 и TИМП-1 в качестве маркеров острейшей фазы, т. е. фазы разрыва бляшки [49]. В исследовании AtheroGene выявлено, что ММП-9 и TИМП-1 являются независимыми предикторами ССЗ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС.
Динамика уровня ММП-2 у больных с разными формами ИБС требует дальнейшего изучения. Тем не менее в ряде исследований показано достоверное повышение уровня ММР-2 у больных НС и ИМ по сравнению со здоровыми людьми.
Известно, что на уровень ММП влияет ряд лекарственных препаратов. Нитроглицерин увеличивает экспрессию и активность различных ММП, снижая уровень TИМП-1. Амлодипин и дилтиазем повышают активность ММП-1 и ММП-2, а лозартан – только ММП-2.
Ассоциированный с беременностью сывороточный протеин А
Протеин А (РАРР-А) относится к белкам воспаления и ассоциируется с активностью и морфологией тромбоцитов у больных ОКС. В небольшой популяции уровень PAPP-A > 10 мкед/л обнаружен у больных ОКС с чувствительностью 89 % и специфичностью 81 % [50]. Lund J. и соавт. [51] отметили прямую взаимосвязь между уровнем PAPP-A и такими событиями, как смерть, ИМ и процедуры реваскуляризации, в течение 6 месяцев у 200 пациентов с ОКС.
Плацентарный фактор роста-1
Плацентарный фактор роста-1 (PGF-1) охарактеризован в исследовании CAPTURE как специфический маркер сосудистого поражения и чувствительный маркер повторных ишемических событий у большого числа больных ОКС [52].
Заключение
После изучения множества маркеров воспаления Американским центром по контролю и профилактике заболеваний совместно с Американской ассоциацией сердца в 2003 г. опубликовано сообщение с рекомендациями по использованию их в клинической практике как одного из направлений в общей оценке предикторов риска ССЗ [5]. Сформулировано несколько положений:
- Прогностическая ценность вчСРБ выше, чем всех остальных маркеров воспаления (класс IIa, уровень доказательности В).
- Другие маркеры воспаления, включая САА, фибриноген и провоспалительные цитокины, имеют биологические, экономические и аналитические ограничения и не должны использоваться для оценки коронарного риска в дополнение к вчСРБ (класс III, уровень доказательности С).
- Уровень вчСРБ не должен определяться во всей взрослой популяции с целью выявления сердечно-сосудистого риска (класс III, уровень доказательности С).
- Оценка вчСРБ как независимого маркера риска должна производиться у всех пациентов с факторами риска ИБС одновременно с клиническим обследованием, выявлением сопутствующих заболеваний, оценкой функции левого желудочка и других маркеров (включая тропонин). Повышение уровня вчСРБ может служить поводом для изменения образа жизни таких пациентов (класс IIa, уровень доказательности С).
- У пациентов с хронической ИБС или ОКС уровень вчСРБ может использоваться как независимый маркер при прогнозировании повторных сосудистых событий, включая смерть, ИМ и рестеноз после операций реваскуляризации (класс IIa, уровень доказательности В).
- Уровень вчСРБ может использоваться для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений (см. таблицу).
- Измерение уровня вчСРБ необходимо проводить не ранее чем через 2 недели после исчезновения симптомов любого острого заболевания или обострения хронического заболевания. У пациентов с уровнем вчСРБ > 10 мг/л, определяющимся при повторном исследовании через 2 недели, необходимо исключить наличие воспалительных или инфекционных заболеваний (класс IIa, уровень доказательности В).
- Результат определения вчСРБ должен выражаться только в мг/л (класс I, уровень доказательности С).
- От уровня вчСРБ не должны зависеть мероприятия по ведению пациентов с ОКС и вторичной профилактике (класс III, уровень доказательности А).
- Повторное определение уровня вчСРБ не должно использоваться для оценки эффективности терапии (класс III, уровень доказательности С).
На сегодняшний день эти рекомендации не соответствуют наивысшему уровню доказательности, и, следовательно, необходимо продолжать изучение маркеров воспаления в качестве предикторов риска развития ССЗ и их осложнений.5.
