По данным статистики Всемирной организации здравоохранения, инфекциями верхних дыхательных путей ежегодно заболевают 44% населения [4]. Наиболее важными по своей социальной и клинической значимости являются острые и хронические гнойные синуситы, острые и хронические гнойные средние отиты, а также хронический тонзиллит и его осложнения. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют больные, страдающие синуситами [12]. Не менее широко распространены воспалительные заболевания среднего уха. Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев [10].
Воспалительная патология ЛОР-органов, безусловно, оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни, профессиональную деятельность, а лечение сопровождается значительными финансовыми затратами. Кроме того, сохраняется высокий уровень заболеваемости внутричерепными и орбитальными осложнениями, развивающимися на фоне острого риносинусита (ОР), острого и хронического среднего гнойного отита.
ОР характеризуется воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух продолжительностью до 4 недель [4].
К основным факторам риска возникновения ОР относят:
- анатомические факторы: искривление, гребни и другие виды деформации перегородки носа, а также гипертрофия нижних носовых раковин, полипы и др.;
- патофизиологические факторы: дисфункция желез слизистой оболочки носа, изменение направленности струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки;
- аллергические реакции также являются предпосылкой к развитию воспаления в околоносовых пазухах [2].
ОСО является общим заболеванием организма, локальным проявлением которого служит воспалительно-инфекционный процесс, охватывающий все воздухоносные составляющие среднего уха: барабанную полость, сосцевидный отросток и слуховую трубу.
Этиопатогенетические механизмы развития ОР и ОСО
Основное место в этиологии ОР занимают вирусная и бактериальная инфекции. В среднем 0,5–10% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием бактериального синусита [7]. Поскольку инфицирование среднего уха и околоносовых пазух имеет риногенную природу, бактериальная флора, высеваемая при ОР и ОСО, примерно одинакова. Наиболее значимыми возбудителями этих заболеваний в настоящее время являются Streptococcus pneumonia (40–60%), Haemophilus influenzae (25–40%), Moraxella catarrhalis (2–10%), атипичная флора: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumonia (7–12%), Staphylococcus aureus (0–5%) [8].
Патогенетические механизмы ОР обусловлены блоком естественных соустий околоносовых пазух и такими факторами, как расстройство функции желез слизистой оболочки носа, нарушение рН секрета, изменение ламинарности потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, расстройство функции мерцательного эпителия, возможна активация условно патогенной микрофлоры [2].
Ключевую роль в этиопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки в условиях измененной реактивности организма. Развитие ОСО может быть связано как с механической дисфункцией слуховой трубы, так и с функциональным нарушением ее проходимости. Так, патология носа и околоносовых пазух, в т.ч. вирусной этиологии, является причиной развития тубоотита у 87,2% больных [5].
К основным жалобам пациентов, с которыми встречаются врачи общей практики, терапевты, оториноларингологи амбулаторного звена, относятся отечность и заложенность носа, нарушение обоняния, выделения из носа и уха, боль в ухе, головная боль, ощущение тяжести в проекции верхнечелюстных пазух, симптомы интоксикации.
Для риноскопической картины ОР характерна гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне, в области среднего носового хода – гнойное отделяемое [14].
В диагностике ОР помимо стандартного оториноларингологического осмотра применяют эндоскопию полости носа, рентгенографию околоносовых пазух в двух проекциях, компьютерную томографию околоносовых пазух, которую широко рекомендуют зарубежные стандарты диагностики синуситов, в частности EPOS (European position paper onrhinosinusitis and nasal polyps) [3]. Однако рекомендуется дифференцированный подход с учетом тяжести заболевания и оказания врачебной помощи. Так, в редакции EPOS-2012 проведение компьютерной томографии в амбулаторном звене не рекомендуется, а в условиях специализированной помощи рекомендуется в случае отсутствия улучшения через 48 часов [3].
В диагностике ОСО при отоскопии большинство авторов выделяют 3 стадии: катаральную, гнойную и репаративную. Микробиологическая диагностика ОСО основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного транстимпанально при наличии перфорации барабанной перепонки или интраоперационно при парацентезе или тимпанопункции. На основании результатов исследования содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции, можно с достаточной уверенностью судить об истинных возбудителях ОСО [5].
Вопросы лечения ОР и ОСО
В Российской Федерации «золотым» стандартом в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункция верхнечелюстных пазух. В США и странах Западной Европы в большей степени распространено применение системных антибиотиков. Главной причиной отсутствия пункционного лечения в стандартах EPOS-2012 является то, что современные препараты помогают преодолеть синуситы без применения пункции верхнечелюстной пазухи и лечение ОР успешно осуществляется врачами общей практики [3]. В России также намечается тенденция к междисциплинарному подходу к лечению синуситов. Во многом это связано с высоким уровнем распространенности этого заболевания и его активной ролью в формировании тяжелых осложнений, диагностика и лечение которых зачастую требуют участия специалистов различного профиля (семейного врача, терапевта, невролога, оториноларинголога, педиатра). Также при лечении гнойных риносинуситов не стоит забывать об ирригационной терапии, противоотечных препаратах (антигистаминные лекарственные средства), муколитиках. В большинстве руководств по лечению ОР системная антибактериальная терапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания [4].
Цели лечения антибактериальными препаратами при ОР:
- нормализация воздушности околоносовых пазух;
- предотвращение риногенных внутричерепных осложнений;
- эррадикация микрофлоры [4].
Лечение ОСО зависит от стадии развития болезни. Так, на первом этапе используются сосудосуживающие капли в нос, муколитическая терапия. При сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 часов, а также при появлении нарастающих реактивных явлений (вторая стадия) показана антимикробная терапия препаратами, активными в отношении ключевых микроорганизмов, защищенными от действия β-лактамаз [5].
Препаратом первого выбора при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов является полусинтетический антибактериальный препарат группы аминопенициллинов – амоксициллин [13]. Однако проблема резистентности микроорганизмов к антибиотикам –
одна из самых актуальных в современной медицине. Резистентность микроорганизма коррелирует с клинической неэффективностью антимикробной терапии. На сегодняшний день антибиотикорезистентность быстро распространяется, становится глобальной проблемой, ведет к росту числа жизненно необходимых препаратов, которые становятся неэффективными. Главная причина роста антибиотикорезистентности заключается прежде всего в нерациональном использовании антибактериальных препаратов в клинической практике [10]. Чувствительность возбудителей к антибиотикам значительно различается не только по регионам, но в какой-то степени даже в лечебных учреждениях. Учитывая распространенность устойчивых к препаратам пенициллинового ряда и макролидам штаммов микроорганизмов (т.ч. H. influenzae и M. catarrhalis), а также их высокую β-лактамазную активность, препаратами выбора при острых, рецидивирующих и хронических заболеваниях ЛОР-органов являются цефалоспорины II и III поколений [1].
Сравнительное изучение бактериологической активности цефалоспоринов II и III поколений по отношению к пневмотропным бактериям позволило установить высокую бактериологическую активность цефалоспоринов III поколения [7]. При этом четко показано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных и пероральных форм антибиотиков по отношению к основным этиологически значимым микробам при воспалительных патологиях ЛОР-органов. Все это обосновывает применение пероральных форм цефалоспориновых антибиотиков III поколения при ОР и ОСО.
Препаратом выбора для специфического лечения больных ОР и ОСО является препарат цефиксим (Панцеф), который представляет собой полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов III поколения для приема внутрь с выраженной антибактериальной активностью в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Механизм его действия обусловлен угнетением синтеза клеточной мембраны возбудителя. Является устойчивым к β-лактамазам как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Действующий компонент препарата цефиксим высокоактивен в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus pyogenes; Streptococcus pneumoniae, грамотрицательных бактерий: Haemophilus parainfluenzae, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., т.е. самой часто встречающейся флоры при гнойных риносинуситах [11].
При приеме внутрь биодоступность цефиксима (Панцефа) составляет 40–50% независимо от приема пищи. Связывание с белками плазмы, главным образом с альбуминами, составляет 65%. Около 50% дозы выводится с мочой в неизмененном виде в течение 24 часов, около 10% дозы выводится с желчью. Также в комплексную терапию лечения ОР должны быть включены назальные деконгестанты, препараты муколитического и мукорегулирующего действий, антигистаминные препараты и топические кортикостероиды.
Заключение
Таким образом, в настоящее время ОР и ОСО представляют собой полидисциплинарные патологии, в диагностике и лечении которых принимают участие специалисты различного профиля амбулаторного звена. Своевременная диагностика и адекватная антибактериальная терапия ОР и ОСО позволит избегать развития грозных риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, которые требуют дорогостоящего стационарного лечения.
