ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Острый средний отит у детей (по материалам 13-го конгресса европейского общества детских оториноларингологов)

Е.Ю. Радциг, О.В. Бугайчук

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Острый средний отит (ОСО) у детей – одна из наиболее обсуждаемых тем, не теряющая актуальности который век, особенно в педиатрической аудитории. Последний Европейский конгресс детских оториноларингологов не стал исключением и уделил различным аспектам диагностики, лечения и профилактики ОСО у детей много внимания. В рамках данной статьи мы попробуем представить краткий обзор обсуждаемых тем и докладов, касающихся в основном повышения эффективности лечения и профилактики данной патологии. Были представлены актуальные данные по эффективности вакцинации различными видами пневмококковых вакцин, обсуждены подходы к хирургическому лечению осложненных форм ОСО, широко озвучены результаты исследований по бактериологии ОСО в свете практических рекомендаций по стартовой антибиотикотерапии данной патологии.

Ключевые слова

острый средний отит
возбудители острого среднего отита
вирусный острый средний отит
бактериальный острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) – одна из наиболее обсуждаемых тем, не теряющая своей актуальности из века в век, особенно в педиатрической аудитории. Многие авторы констатируют тот факт, что за первые три года жизни практически каждый ребенок переносит хотя бы один эпизод ОСО, задокументированный в его медицинской карте [1–5]. В данном контексте уместно вспомнить, что последние версии международных согласительных документов, касающихся проблем ОСО у детей, ориентированы не только на врачей-отоларингологов, но и на врачей общей практики и врачей-педиатров, а диагноз «острый средний отит» считается подтвержденным только после проведения диагностической отоскопии/видеоотоскопии. Кстати, выбор методики осмотра для подтверждения диагноза ОСО стал предметом дискуссии, базировавшейся на «территориальном принципе». Представители Израиля, Италии, США позиционировали видеоотоскопию как именно тот метод, который должен использоваться всеми и везде. Единственный оппонент представлял на конгрессе Швецию (их выбор – микроотоскопия), но дороговизна оборудования и как следствие – отсутствие микроскопа на рабочем месте большинства практических врачей ограничивает широкое использование этой методики в данном практическом аспекте.

Очень широко обсуждались вопросы вакцинации и эффективность различных видов пневмококковых вакцин (в основном на примере стран Евросоюза). Были представлены данные относительно распространенности, бактериологии, антибактериальной резистентности вакцинированных пациентов в отношении таких «главных» детских ЛОР-инфекций, как ОСО и острый синусит, а также острый мастоидит [6–9].

Проблема острого мастоидита у детей была выделена в отдельный симпозиум, где обсуждались методы хирургического лечения, по поводу чего особых дискуссий не возникало. Возвращаясь к вопросам вакцинации, хотелось бы подчеркнуть, что содокладчиками выступали педиатры и в заключение был сделан следующий вывод: данный вопрос требует продолжения исследований, основанных на многолетних наблюдениях с учетом особенностей национальных календарей прививок и видов используемых вакцин.

Обсуждение вопросов консервативного лечения традиционно начинали с выбора стартового антибиотика. Поскольку выбор этот эмпирический и должен базироваться на знании основных возбудителей и их антибиотикорезистентности в конкретном географическом регионе, организаторы пригласили доложить о результатах собственных исследований представителей разных стран и континентов. Учитывая практическую значимость данной информации, остановимся на этом вопросе поподробнее. Общеизвестно и не вызывает споров, что показания к назначению антибактериальной терапии детей с ОСО чрезвычайно широки, не зависят от географического положения страны и стартовым препаратом должен быть амоксициллин и/или комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой для перорального введения.

Опустим доклад, касавшийся эффективности и безопасности транстимпанального введения пробиотиков в экспериментах на шиншиллах [10], но подчеркнем, что эффективность различных форм введения пробиотиков (не только системных, но и топических) обсуждалась и ранее [11, 12] и исследования в этой области продолжаются.

Профессор П. Маркизиo (Италия) представила сравнительные данные этиологии ОСО у детей с использованием различных методик определения (традиционный культуральный и основанный на определении ДНК методом полимеразной цепной реакции – ПЦР) «главных» (с точки зрения авторов доклада) бактериальных агентов ОСО – Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes группы α и Moraxella catarrhalis [13]. Безусловно современные методики выявления инфекционных агентов (в т.ч. бактериальных) обладают более высокой чувствительностью, но только в отношении M. catarrhalis зафиксирована статистически значимая разница в частоте выявления (25,2 против 0,8%), для остальных возбудителей «прирост» частоты выявления был менее значительным (S. pneumoniae – 19,9 против15,6%; нетипируемая H. influenzae – 36,5 против 34,4%; S. pyogenes группы α – 18,7 против 13%). Несмотря на использование современных методик, не были выявлены бактериальные агенты в 18,6% образцах отделяемого из среднего уха. В то же время в 52,8% случаев одномоментно было выявлено несколько бактериальных агентов: два – в 36,8%, три – в 14,6% и четыре – в 1,4%, причем наиболее «частыми» бактериальными агентами были нетипируемая H. influenzae и M. catarrhalis. Один из выводов касался стартовой антибактериальной терапии: с учетом обновленных данных по выявлению микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы, предлагается шире использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты вместо амоксициллина, но безусловно практическим врачам следует учитывать данные своего региона.

На конгрессе были доложены результаты и нашего исследования; пользуясь авторскими правами, представим их более подробно.

В рамках изучения роли респираторных «негриппозных» вирусов в этиологии различных заболеваний ЛОР-органов у детей на нашей кафедре выполнен ряд работ, в т.ч. и данная, посвященная изучению этиологии острого среднего гнойного отита (ОСГО) у детей дошкольного возраста [14].

Под нашим наблюдением находились 94 (129 ушей) дошкольника с отоскопически подтвержденным диагнозом «острый средний гнойный отит», в подавляющем большинстве (96,7%) неосложненным. Материал для микробиологического исследования (отделяемое из барабанной полости) направлялся сразу для проведения и бактериологического/микологического (по традиционной методике), и вирусологического (real-on-time PCR) исследований. Результаты представлены отдельно для неосложненного (рис. 1) и осложненного (рис. 2) ОСГО.

Обратим внимание на то, что, несмотря на малочисленность выборки пациентов с осложненным течением ОСГО, респираторные «негриппозные» вирусы достаточно представлены среди патогенов, что заслуживает внимания практических врачей, особенно в период сезонного подъема заболеваемости в плане применения препаратов с противовирусной активностью.

Наиболее частыми «бактериальными» патогенами оказались S. pneumoniae (24,6%), S. pyogenes группы α (13,7%) и Staphylococcus aureus (7,2%); среди вирусов лидировали респираторно-синцитиальный вирус (28,5%), рино- и парагриппа (по 16,1%) и аденовирус (12%). Подчеркнем, что выявление в единичных случаях вирусно-грибковой и вирусно-бактериально-грибковой этиологий ОСГО настораживает в отношении состава лекарственных средств (как системных, так и топических), используемых для эмпирической стартовой терапии. Роль грибковой флоры в этиологии ОСГО будет изучаться и в дальнейшем. Никаких закономерностей в сочетании бактериальных и вирусных агентов выявлено не было. В рамках обсуждения доклада было высказано пожелание в будущем обновить результаты с использованием метода ПЦР и для выявления бактериальных возбудителей ОСГО, учитывая в т.ч. и факт отсутствия выявления возбудителей в 13,8% случаев.

«Микробиологически негативный» средний отит остается предметом споров и дискуссий. Часть оппонентов критикуют используемые методики, но авторы исследований независимо от географии их исполнения приводят все новые и новые данные того, что в ряде случаев мы так и не знаем, чем был вызван эпизод ОСО [8, 9, 13, 14].

У части таких «микробиологически негативных» пациентов ОСО становится рецидивирующим или хроническим, вызывая стойкое снижение слуховой функции. По данным Всемирной организации здравоохранения (2011), из 360 млн людей, страдающих различными формами тугоухости, 9% (32 млн) составляют дети [15]. Но причины тугоухости и глухоты весьма обширны и заслуживают отдельного обзора.

Возвратившись к проблеме ОСО, обсуждали междисциплинарный подход, необходимость «единомыслия» с коллегами-педиатрами, состояние носоглотки, мукоцилиарного эпителия, сопутствующей патологии (аллергия, диабет, генетически обусловленные синдромы и др.).

И общим итогом стал вывод, согласно которму мы знаем больше, чем раньше, но недостаточно, чтобы ответить на все интересующие нас вопросы.

Список литературы

1. Богомильский М.Р., Минасян В.С., Самсыгина Г.А. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. М., 2007. C. 4–5.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., 2014. 218 с.

3. Руководство по детской оториноларингологии / Под ред. М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой) в 2 томах (руководство для врачей). М., 2007. Т. 1. 189 с.

4. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство. Краткое издание (руководство для врачей). М., 2015. 544 с.

5. Recommendations of American Academy of Pediatricsand Academy of Family Physicians. Pediatrics. 2013.

6. Marom T., Sharon T. Pneumococcal vaccines inmpact on acute otitis media and mastoiditis. Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

7. Gislesson-Solen M. The effect of PCV-13 and PCV-10 on AOM-related diagnosis and surgical procedures/ Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

8. Sharon T., Marom T. Severity of pneumococcal and non- pneumococcal AOM in children. Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

9. Sharon T., Marom T. Acute otitis media etiology in the pneumococcal cojuncted vaccine era. Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

10. Nhan С., Bezdjian A., Shyamali S., Prykash S., Nguyen L., Daniel S. Safety of transtympanic application of probiotics in an animal model. Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

11. http://www.waidid2016.com

12. http://espid2016.kenes.com

13. Marchisio Р., Baggi E., Ruggerio L., Terranovo L., Esposito S., Principi N. Microbiology of spontaneous otorrhea in Italian children with acute otitis media. Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

14. Radtsig E., Bugaichuk O., Selkova E., Lapitskaya A. What we have learned about otitis media etiology in pre-school children? Program of 13th Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016.

15. http://www.who.int

Об авторах / Для корреспонденции

Е.Ю. Радциг – д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; e-mail: radtsig_e@rsmu.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.