Острый средний отит (ОСО) – одна из наиболее обсуждаемых тем, не теряющая своей актуальности из века в век, особенно в педиатрической аудитории. Многие авторы констатируют тот факт, что за первые три года жизни практически каждый ребенок переносит хотя бы один эпизод ОСО, задокументированный в его медицинской карте [1–5]. В данном контексте уместно вспомнить, что последние версии международных согласительных документов, касающихся проблем ОСО у детей, ориентированы не только на врачей-отоларингологов, но и на врачей общей практики и врачей-педиатров, а диагноз «острый средний отит» считается подтвержденным только после проведения диагностической отоскопии/видеоотоскопии. Кстати, выбор методики осмотра для подтверждения диагноза ОСО стал предметом дискуссии, базировавшейся на «территориальном принципе». Представители Израиля, Италии, США позиционировали видеоотоскопию как именно тот метод, который должен использоваться всеми и везде. Единственный оппонент представлял на конгрессе Швецию (их выбор – микроотоскопия), но дороговизна оборудования и как следствие – отсутствие микроскопа на рабочем месте большинства практических врачей ограничивает широкое использование этой методики в данном практическом аспекте.
Очень широко обсуждались вопросы вакцинации и эффективность различных видов пневмококковых вакцин (в основном на примере стран Евросоюза). Были представлены данные относительно распространенности, бактериологии, антибактериальной резистентности вакцинированных пациентов в отношении таких «главных» детских ЛОР-инфекций, как ОСО и острый синусит, а также острый мастоидит [6–9].
Проблема острого мастоидита у детей была выделена в отдельный симпозиум, где обсуждались методы хирургического лечения, по поводу чего особых дискуссий не возникало. Возвращаясь к вопросам вакцинации, хотелось бы подчеркнуть, что содокладчиками выступали педиатры и в заключение был сделан следующий вывод: данный вопрос требует продолжения исследований, основанных на многолетних наблюдениях с учетом особенностей национальных календарей прививок и видов используемых вакцин.
Обсуждение вопросов консервативного лечения традиционно начинали с выбора стартового антибиотика. Поскольку выбор этот эмпирический и должен базироваться на знании основных возбудителей и их антибиотикорезистентности в конкретном географическом регионе, организаторы пригласили доложить о результатах собственных исследований представителей разных стран и континентов. Учитывая практическую значимость данной информации, остановимся на этом вопросе поподробнее. Общеизвестно и не вызывает споров, что показания к назначению антибактериальной терапии детей с ОСО чрезвычайно широки, не зависят от географического положения страны и стартовым препаратом должен быть амоксициллин и/или комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой для перорального введения.
Опустим доклад, касавшийся эффективности и безопасности транстимпанального введения пробиотиков в экспериментах на шиншиллах [10], но подчеркнем, что эффективность различных форм введения пробиотиков (не только системных, но и топических) обсуждалась и ранее [11, 12] и исследования в этой области продолжаются.
Профессор П. Маркизиo (Италия) представила сравнительные данные этиологии ОСО у детей с использованием различных методик определения (традиционный культуральный и основанный на определении ДНК методом полимеразной цепной реакции – ПЦР) «главных» (с точки зрения авторов доклада) бактериальных агентов ОСО – Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes группы α и Moraxella catarrhalis [13]. Безусловно современные методики выявления инфекционных агентов (в т.ч. бактериальных) обладают более высокой чувствительностью, но только в отношении M. catarrhalis зафиксирована статистически значимая разница в частоте выявления (25,2 против 0,8%), для остальных возбудителей «прирост» частоты выявления был менее значительным (S. pneumoniae – 19,9 против15,6%; нетипируемая H. influenzae – 36,5 против 34,4%; S. pyogenes группы α – 18,7 против 13%). Несмотря на использование современных методик, не были выявлены бактериальные агенты в 18,6% образцах отделяемого из среднего уха. В то же время в 52,8% случаев одномоментно было выявлено несколько бактериальных агентов: два – в 36,8%, три – в 14,6% и четыре – в 1,4%, причем наиболее «частыми» бактериальными агентами были нетипируемая H. influenzae и M. catarrhalis. Один из выводов касался стартовой антибактериальной терапии: с учетом обновленных данных по выявлению микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы, предлагается шире использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты вместо амоксициллина, но безусловно практическим врачам следует учитывать данные своего региона.
На конгрессе были доложены результаты и нашего исследования; пользуясь авторскими правами, представим их более подробно.
В рамках изучения роли респираторных «негриппозных» вирусов в этиологии различных заболеваний ЛОР-органов у детей на нашей кафедре выполнен ряд работ, в т.ч. и данная, посвященная изучению этиологии острого среднего гнойного отита (ОСГО) у детей дошкольного возраста [14].
Под нашим наблюдением находились 94 (129 ушей) дошкольника с отоскопически подтвержденным диагнозом «острый средний гнойный отит», в подавляющем большинстве (96,7%) неосложненным. Материал для микробиологического исследования (отделяемое из барабанной полости) направлялся сразу для проведения и бактериологического/микологического (по традиционной методике), и вирусологического (real-on-time PCR) исследований. Результаты представлены отдельно для неосложненного (рис. 1) и осложненного (рис. 2) ОСГО.
Обратим внимание на то, что, несмотря на малочисленность выборки пациентов с осложненным течением ОСГО, респираторные «негриппозные» вирусы достаточно представлены среди патогенов, что заслуживает внимания практических врачей, особенно в период сезонного подъема заболеваемости в плане применения препаратов с противовирусной активностью.
Наиболее частыми «бактериальными» патогенами оказались S. pneumoniae (24,6%), S. pyogenes группы α (13,7%) и Staphylococcus aureus (7,2%); среди вирусов лидировали респираторно-синцитиальный вирус (28,5%), рино- и парагриппа (по 16,1%) и аденовирус (12%). Подчеркнем, что выявление в единичных случаях вирусно-грибковой и вирусно-бактериально-грибковой этиологий ОСГО настораживает в отношении состава лекарственных средств (как системных, так и топических), используемых для эмпирической стартовой терапии. Роль грибковой флоры в этиологии ОСГО будет изучаться и в дальнейшем. Никаких закономерностей в сочетании бактериальных и вирусных агентов выявлено не было. В рамках обсуждения доклада было высказано пожелание в будущем обновить результаты с использованием метода ПЦР и для выявления бактериальных возбудителей ОСГО, учитывая в т.ч. и факт отсутствия выявления возбудителей в 13,8% случаев.
«Микробиологически негативный» средний отит остается предметом споров и дискуссий. Часть оппонентов критикуют используемые методики, но авторы исследований независимо от географии их исполнения приводят все новые и новые данные того, что в ряде случаев мы так и не знаем, чем был вызван эпизод ОСО [8, 9, 13, 14].
У части таких «микробиологически негативных» пациентов ОСО становится рецидивирующим или хроническим, вызывая стойкое снижение слуховой функции. По данным Всемирной организации здравоохранения (2011), из 360 млн людей, страдающих различными формами тугоухости, 9% (32 млн) составляют дети [15]. Но причины тугоухости и глухоты весьма обширны и заслуживают отдельного обзора.
Возвратившись к проблеме ОСО, обсуждали междисциплинарный подход, необходимость «единомыслия» с коллегами-педиатрами, состояние носоглотки, мукоцилиарного эпителия, сопутствующей патологии (аллергия, диабет, генетически обусловленные синдромы и др.).
И общим итогом стал вывод, согласно которму мы знаем больше, чем раньше, но недостаточно, чтобы ответить на все интересующие нас вопросы.
