В России каждый год регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из которых до 90% случаев приходится на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Временная нетрудоспособность вследствие ОРВИ достигает 30% от общей временной нетрудоспособности населения [1]. ОРВИ могут иметь тяжелое течение и провоцировать возникновение жизнеугрожающих состояний, таких как поражение ЛОР-органов, пневмония, миокардит, особенно у ослабленных пациентов и больных пожилого возраста.
По материалам современных эпидемиологических исследований, на лидирующие позиции в общей заболеваемости в России, а также в США и странах Западной Европы выходит риносинусит. Показано, что риносинуситами страдают от 17 до 36% больных, находящихся на стационарном лечении в оториноларингологических отделениях. Еще большую долю синуситы составляют среди амбулаторных заболеваний верхних дыхательных путей [1–4].
По данным Национального центра по статистике болезней США, риносинуситы являются в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием. В Германии за последнее десятилетие ежегодно ставится от 7 до 10 млн диагнозов острого или хронического синусита [4]. ОРВИ осложняются бактериальным риносинуситом в 0,5–2% случаев у взрослых и в 5–10% случаев у детей.
В European Position Paperon Rhino sinusitis and Nasal Polyps (EPOS) от 2012 г. [5] выделяют следующие формы риносинусита:
- острый – продолжительность не более 12 недель;
- хронический – продолжительность более 12 недель.
Классические признаки острого бактериального риносинусита (ОБРС): повышение температуры тела до субфебрильных цифр, гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа, головные боли в проекции околоносовых пазух, которые сохраняются в течение 3–4 суток, либо синдром «double-sickening» (появление перечисленных симптомов после перенесенного вирусного риносинусита, который продолжался 5–6 суток).
К самым распространенным возбудителям ОБРС относятся Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [6]. В патогенезе ОБРС большая роль отводится повреждению мерцательного эпителия околоносовых пазух вследствие цитотоксического действия вирусов, что, как правило, приводит к нарушению функционирования ресничек эпителиальных клеток в результате десквамации поверхностных слоев слизистой оболочки полости носа. Это приводит к угнетению мукоцилиарного клиренса, что в свою очередь создает благоприятные условия для вторичного бактериального инфицирования с образованием гнойного экссудата [7].
Другим частым осложнением, встречающимся в практике врача общей практики и врача-оториноларинголога, является острый гнойный средний отит (ОГСО). В настоящее время он относится к числу самых распространенных заболеваний детского возраста: около 71% детей переносят ОГСО к трехлетнему возрасту. У 95% детей наблюдается хотя бы один эпизод ОГСО в течение первых 7 лет жизни. По данным Health Maintenance Organization, у 48% детей отмечаются однократные эпизоды перфоративного или неперфоративного ОГСО первые 6 месяцев жизни или ≥2 его случаев в первый год жизни [8, 9]. Рост заболеваемости экссудативным средним отитом, в т.ч. рецидивирующего течения, в общей структуре поражений среднего уха у детей отмечается уже в течение нескольких десятилетий. При ОГСО воспалительный процесс не только протекает в барабанной полости, но и, как правило, распространяется на клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховую трубу.
Классическая клиническая картина ОГСО включает следующие симптомы: боль в ухе, снижение слуха и выделения из уха. В некоторых случаях присоединяется и общая симптоматика: слабость, общее недомогание, изменения в периферической крови.
В большинстве стран мира основными возбудителями ОГСО независимо от возраста, как и при ОБРС, являются S. pneumoniae (в 25–50% случаев) и H. influenzae (у 20–32% больных). Значительно реже заболевание вызывают Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus. Изредка причиной заболевания могут быть вирусы – до 6%. Определенную роль в этиологии ОГСО могут иметь Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumonia [3, 6, 9, 10].
В России, как и в других странах, пациенты с вышеуказанными заболеваниями чаще всего начинают лечение в амбулаторных условиях. Поэтому своевременная и адекватная антибактериальная терапия (АБТ), назначенная на догоспитальном этапе, – исключительно важный фактор, который может предотвращать внутричерепные и орбитальные осложнения, исключать переход заболеваний в хронические формы, снижать риск рецидивирования процесса.
В связи с тем что большинство инфекций верхних дыхательных путей изначально имеют вирусную природу, потенциал применения АБТ ограничен. Каждый случай назначения антибиотиков должен рассматриваться индивидуально. Подобный подход предполагает выделение случаев заболевания, при которых положительный эффект АБТ преобладает над ее неблагоприятными последствиями. Хорошо известно, что большинство пациентов с риносинуситами выздоравливают и без проведения АБТ [11, 12]. Очень важно перед началом лечения провести дифференциальную диагностику ОБРС и острого риносинусита вирусной этиологии. Последний характеризуется преобладанием назальных симптомов (заложенность носа, выделения из носа). Как правило, выделения из носа в начале заболевания водянистые, однако качество носового секрета в течение нескольких дней часто меняется, он становится более густым (слизистым, слизисто-гнойным). Длительность заболевания служит важной характеристикой: в большинстве случаев неосложненных синуситов респираторные симптомы отмечаются в течение 5–10 дней [9–11].
ОБРС характеризуется наличием слизисто-гнойных выделений из полости носа, выраженной болью в области лица, повышением СОЭ и С-реактивного белка, лихорадкой. «Золотым» стандартом диагностики ОБРС является высевание бактерии из околоносовых пазух (≥104 КОЭ/мл) [11]. Диагноз ОБРС в большинстве случаев основывается на сочетании клинических симптомов синусита с рентгенологическим подтверждением заинтересованности пазухи. Это помогает определить необходимость и целесообразность назначения АБТ.
Основные цели АБТ при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей:
- эрадикация патогена;
- предотвращение внутричерепных и орбитальных осложнений;
- сокращение риска хронизации процесса;
- облегчение клинической симптоматики.
Важно отметить, что одной из самых актуальных в современной медицине является проблема резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Резистентность патогенов коррелирует с клинической неэффективностью антимикробной терапии. На сегодняшний день антибиотикорезистентность быстро распространяется, становясь глобальной проблемой, ведет к росту числа жизненно необходимых препаратов, которые становятся неэффективными. Главная причина роста антибиотикорезистентности заключается в нерациональном использовании антибактериальных препаратов в клинической практике врача. Чувствительность возбудителей респираторных и ЛОР-инфекций к антибиотикам значительно различается не только по регионам, но даже и в отдельных лечебных учреждениях.
За последние годы среди патогенов отмечено увеличение доли S. pneumoniae, не чувствительных к макролидным антибиотикам. В некоторых регионах уровень устойчивости S. pneumoniae к 14- и 15-членным макролидам (кларитромицин, азитромицин) превышает 30%, в то время как к клиндамицину (16-членный макролид) резистентность приблизительно в 2 раза ниже, составляя в среднем 14,8% [6, 9,12].
Ведущую роль в лечении внебольничных респираторных и ЛОР-инфекций играют представители группы β-лактамов (прежде всего аминопенициллины и цефалоспорины). Современные макролиды следует рассматривать только как альтернативный препарат непереносимости β-лактамов или при установлении инфекции, вызванной внутриклеточными возбудителями [2–4].
Препаратом первого выбора при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов является полусинтетический антибактериальный препарат группы аминопенициллинов – амоксициллин [13–15]. Среди всех пероральных β-лактамов для амоксициллина характерен наиболее высокий аффиннитет к пенициллинсвязывающим белкам пневмококков, в т.ч. при наличии изменений в некоторых из этих белков, приводящих к снижению чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам, а также низкий потенциал селекции резистентности S. рneumoniae [16, 17]. Амоксициллин длительное время остается наиболее часто используемым при ЛОР-инфекциях антибиотиком благодаря активности в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также значительно более полному всасыванию из кишечника, чем у его близкого аналога ампициллина. Установлено, что 99,5% штаммов S. pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину. Чувствительны к данному препарату и штаммы Н. influenzae, не вырабатывающие β-лактамазы. Для него характерны высокая биодоступность (93%), не зависящая от приема пищи, хорошая переносимость, относительно низкая стоимость [4, 14, 18].
Амоксициллин создает высокие и стабильные концентрации в крови и инфицированных органах. В частности, его концентрация в бронхиальном секрете в 2 раза превышает таковую в крови. Особенностью амоксициллина является его разрушение под действием β-лактамаз, вырабатываемых различными микробами, прежде всего стафилококками, гемофильной и кишечной палочками, однако частота встречаемости этих штаммов невысока.
Амоксициллин является антибиотиком первой линии для лечения острых бактериальных инфекций ЛОР-органов (ОБРС, ОГСО, острый тонзиллит), а также обострений хронических инфекций (риносинусит, гнойный средний отит) [19]. Противопоказаниями к применению препарата являются гиперчувствительность (в т.ч. к другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), аллергический диатез, печеночная недостаточность, период лактации [20].
Разовая доза амоксициллина для приема внутрь взрослыми и детьми старше 10 лет составляет 500 мг, кратность приема – 3 раза в сутки. Детям препарат назначается в виде суспензии: в возрасте 5–10 лет – по 250 мг (5 мл суспензии) 3 раза в сутки; 2–5 лет – по 125 мг (2,5 мл суспензии) 3 раза в сутки; до 2 лет – 20 мг/кг массы тела в сутки, разделенных на 3 приема. Продолжительность курса лечения составляет от 5 до 12 дней. При применении препарата возможны побочные явления в виде аллергических реакций, тошноты, рвоты и дисбактериоза [20].
Подводя итог, хотелось бы подчеркнуть, что, несмотря на открытие новых классов антибактериальных препаратов, амоксициллин удерживает свои позиции благодаря хорошей переносимости, благоприятному профилю безопасности, удобному режиму приема, возможности реализации ступенчатой терапии и невысокой стоимости.
