Введение
Патология печени и желчевыводящей системы является одной из наиболее значимых проблем в клинике внутренних болезней [1, 2].
Актуальность проблемы описторхоза продиктована длительным клиническим течением заболевания с возможными осложнениями [3], провоцирующим формирование перипортального фиброза, рецидивирующих панкреатита, холецистита, желчнокаменной болезни [4] и холангиокарциномы [5]. Согласно классификации Международного агентства по исследованию рака (IARC), с 1994 г.
Clonorchis sinensis (C. sinensis) и Opisthorchis viverrini (O. viverrini) отнесены к первой группе самых мощных канцерогенов [6]. Работ по изучению канцерогенности для O. felineus недостаточно, что, видимо, связано с меньшей его распространенностью за рубежом, однако российские ученые подтверждают высокую вероятность промоутерной роли этого патогена в канцерогенезе [7]. В гиперэндемических очагах заболеваемость раком печени в России колеблется от 10 до 15 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в среднем по стране этот показатель не достигает 5 на 100 тыс. населения [8]. В эндемических очагах Восточной Азии выявляется 15-кратное преобладание заболеваемости раком печени (суммарно гепатоцеллюлярной карциномой и холангиокарциномой) по сравнению с заболеваемостью этими двумя видами рака в развитых странах [9]. В целом проблема описторхоза как предракового заболевания печени огромна. Но внимания к нему недостаточно, а современные работы в этом направлении в нашей стране практически отсутствуют.
Цель исследования: изучение клинических и биохимических проявлений у больных хроническим описторхозом в зависимости от выраженности фиброза печени.
Методы
Дизайн исследования
Обследованы 58 больных хроническим описторхозом (33 мужчины и 25 женщин, средний возраст – 42,3 года) и 25 практически здоровых пациентов (14 мужчин и 11 женщин, средний возраст – 41,5 год) в возрасте от 24 до 60 лет. Изучались клиническая симптоматика, биохимические показатели функций печени и их ассоциация с маркерами фиброза печени (ФП).
Критерии соответствия
К критериям включения были отнесены больные хроническим описторхозом (различного пола, возраста, стадий и форм) и практически здоровые лица (различного пола, возраста), подписавшие форму информированного согласия на обследование, подтверждающее его добровольное участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: 1) возраст младше 18 и старше 60 лет; 2) пациенты с ВИЧ-инфекцией; 3) пациенты с онкологическими заболеваниями; 4) пациенты с хроническими заболеваниями печени различной этиологии (вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и др.); 5) пациенты с туберкулезом; 6) пациентки с беременностью; 7) пациенты с выраженными хроническими заболеваниями различных органов и систем; 8) пациенты, отказавшиеся принять участие в научном исследовании.
Условия проведения и продолжительность исследования
Отбор пациентов для исследования осуществлен на базе терапевтического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН и гастроэнтерологического отделения ЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина” города Красноярска».
Исследование проводилось в течение 2019 г.
Описание медицинского вмешательства
Основным методом лабораторной диагностики инвазии описторхисами O. felineus являлись паразитологические исследования с определением яиц или тел взрослых паразитов в дуоденальном содержимом и/или в кале, которые применялись ко всем 58 пациентам.
Клиническая симптоматика и анамнестические сведения изучались с применением стандартной анкеты, разработанной на основании действующих международных классификаций.
Дуоденальное зондирование выполнено после предварительной 3-дневной подготовки с ограничениями в диете газообразующих продуктов, сладких, жирных блюд и после 12-часового голодания. Выполнено получение классически трех порций желчи – А, В и С (дуоденальная, пузырная и печеночная), извлеченных до и после стимулирования двигательной активности желчного пузыря. Для стимулирования двигательной активности желчного пузыря применяли 30 мл 30%-ного раствора сернокислой магнезии. Исследование продолжалось в течение всего времени истечения пузырной порции и еще 15–20 минут после появления светлой печеночной порции. В каждой порции определялся объем, цвет, выполнялось ее макроскопическое описание, в последующем проводилась микроскопия нативных мазков желчи по 5–10 образцов из всех порций. Наиболее информативными считались порции «В» и «С». Также при углубленном поиске выполнялась микроскопия и осадка желчи после ее центрифугирования с целью увеличения эффективности поиска яиц описторхисов.
Исследование фекалий на наличие описторхоза выполнялось по методу Като – метод толстого мазка под целлофаном. Толстый мазок представляет собой слой неразбавленных фекалий на предметном стекле, спрессованный под листком тонкого гигроскопичного целлофана, предварительно пропитанного глицерином.
При высокой вероятности инвазии по данным эпиданамнеза и клинических проявлений болезни либо при положительной реакции на антитела к описторхисам на ИФА, но в отсутствие подтверждения при первичном исследовании кала и дуоденальной желчи использовали провокационную пробу – повторное исследование дуоденального содержимого и фекалий через 1–2 дня после однократного приема 1 таблетки празиквантела (600 мг).
Для диагностики сопутствующих изменений и осложнений всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы, фиброгастроскопию.
Фиброз печени изучался у всех 58 пациентов с описторхозом методом эластометрии с применением ультразвуковых систем Aixplorer (Франция) или Siemens Acuson S2000 (Германия).
Оценка ФП проводилась по шкале METAVIR [10]. Выделено 4 степени ФП в зависимости от выявляемых показателей эластичности печени: F0 – фиброз отсутствует (≤5,8 кПа); F1 – 5,9–7,2 кПа, что соответствует портальному и перипортальному ФП без септ; F2 (7,3-9,5 кПа) – портальному и перипортальному фиброзу с единичными септами; F3 – (9,6-12,5 кПа) – портальному и перипортальному фиброзу со множественными септами: (мостовидными) с порто-портальными и портоцентральными; F4 – цирроз (≥12,6 кПа).
Выполнялись также общеклинические исследования крови, мочи. Развернутый анализ крови проведен с подсчетом лейкоцитарной формулы для уточнения наличия и определения степени эозинофилии, лейкоцитоза и повышения СОЭ.
В биохимическом анализе крови определены признаки нарушения синтетической, секреторной и детоксицирующей функций печени, наличие цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного печеночных синдромов.
Группа контроля набиралась из здоровых лиц, которые во время профилактического осмотра не предъявляли гастроэнтерологических жалоб, не имели выраженных хронических заболеваний различных органов и систем, характеризовались нормальными показателями клинического и биохимического анализов крови, отсутствием маркеров к вирусным гепатитам и антител к описторхисам и отрицавшими в анамнезе сведения о злоупотреблении алкоголем.
Основной исход исследования
Были изучены клинические проявления и биохимические маркеры функциональной способности печени в ассоциации с показателями степени ФП у больных хроническим описторхозом.
Этическая экспертиза
Исследование проводилось с разрешения этического комитета ФИЦ КНЦ СО РАН (протокол № 4 от 02.08.2019). В работе с обследованными пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые ст. 24 Конституции РФ и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Каждый участник подписывал форму информированного согласия на обследование, подтверждающего его добровольное участие в исследовании.
Статистический анализ
Результаты исследований оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа. По результатам исследования на персональном компьютере в пакете электронных таблиц MS Excel 2010 была сформирована база данных. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistica» (версия 7,0) и SPSS v.12.0. Для анализа статистической значимости различий использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ) для ОШ. Достоверным считался уровень значимости при р≤0,05.
Работа представляет собой первый этап проекта «Иммунобиохимическая модель прогнозирования выраженности предраковых изменений в печени больных хроническим описторхозом» при поддержке КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» (код заявки: 2019051404996).
Результаты
Самые частые клинические проявления описторхоза – это астено-вегетативный синдром (60,3%), боли в правом подреберье (34,5%), диспепсия (25,9%), вздутие живота (58,6%), боли в нижней половине живота, ассоциированные с нарушением стула (17,2%) (табл. 1). На системный характер клинических проявлений изучаемого паразитоза указывали высокая частота суставного синдрома (24,1%) и кожного зуда (25,9%), отмеченная у четверти больных описторхозом.
Обращает на себя внимание высокая частота анамнестических сведений о заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с опистохозом. Например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки определялась у 12,1% лиц с паразитозом, на наличие гастрита указывали 55,2% лиц. При этом до нашего исследования анамнез глистных инвазий был только у 13,8% обследованных пациентов.
Принципиально важное значение имеет высокая частота выраженного ФП, которую мы получили при применении эластометрии для обследования пациентов с описторхозом. ФП F2 по METAVIR был зарегистрирован у 20,7% обследованных лиц, а ФП F3-F4 по METAVIR определен у 17,2% больных описторхозом. С одной стороны, вероятно, это связано с тем, что наше исследование выполняется на базе двух стационаров, куда, как правило, поступают лица с выраженной клинической симптоматикой. С другой стороны, полученные факты однозначно указывают на то, что описторхоз служит предиктором выраженного ФП и его следует относить к факторам риска канцерогенеза.
Интересные данные были получены при распределении пациентов в зависимости от выраженности ФП. Достоверные отличия по превалированию симптомов у больных описторхозом с ФП F3-F4 по METAVIR по сравнению с лицами с ФП F0-F1 по METAVIR были получены для еженедельных болей в правом подреберье (табл. 2), вздутия живота (100 и 36,1% соответственно; р=0,001), кожного зуда (80 и 5,6% соответственно; р<0,001), суставного синдрома (50 и 13,9% соответственно; р=0,04), астено-вегетативного синдрома (100 и 48,3% соответственно; р=0,002). Частота еженедельной диспепсии у больных ФП F3–F4 по METAVIR превышала показатели лиц с ФП F0-F1 по METAVIR в 2,1 раза, еженедельной изжоги – в 2,7, синдрома раздраженной кишки (СРК) – в 2,2 раза, но небольшие размеры групп не позволили получить достоверных отличий в этих случаях (табл. 2).
Результаты ультразвукового исследования продемонстрировали высокую частоту гепатомегалии у пациентов с описторхозом, составившую 32,8%. При этом у пациентов с ФП F3–F4 по METAVIR частота гепатомегалии равнялась 60%, у лиц с описторхозом и ФП F0–F1 по METAVIR – 22,2% (р=0,056).
При анализе биохимических показателей пациентов с описторхозом в зависимости от степени ФП было обнаружено, что при степени фиброза F3–F4 трансаминазы (АЛТ и АСТ) были повышены в 60%, щелочной фосфатазы – в 90, общего билирубина – в 30% случаев. У больных описторхозом с ФП F0–F1 эти показатели составили соответственно 2,8, 5,6 и 2,8% (табл. 3). Это в очередной раз указывает на агрессивный характер течения описторхоза, что обусловливает вероятное развитие фиброза и позволяет отнести описторхоз к предраковым заболеваниям.
Обсуждение
На выполненном этапе исследования получены данные, свидетельствующие о том, что больные описторхозом имеют клиническую симптоматику, отчетливо связанную с выраженностью ФП. У значительной части пациентов с описторхозом регистрируются биохимические эквиваленты цитолитического и холестатического синдромов. То есть описторхоз сопровождается агрессивным воспалительным процессом в печени. Мы обнаружили высокую частоту выраженного ФП (фиброз F2 по METAVIR регистрировался у 20,7% обследованных лиц, F3-F4 по METAVIR – у 17,2% больных описторхозом), что верифицирует основную концепцию нашего исследования.
Следует подчеркнуть, что изучение влияния инфекционных агентов на возникновение заболеваний и предраковых изменений пищеварительного тракта служит одним из ведущих направлений в современной медицине [11–13], позволяя активно развивать новые технологии лечения и профилактики онкологической патологии [14].
Полученные результаты абсолютно новые как на российском, так и на международном уровне. Эффект новизны достигается сочетанием применения современных неинвазивных методов определения фиброза печени с биохимическими методами.
Заключение
Таким образом, мы обнаружили у больных описторхозом высокую частоту ФП и ассоциацию его выраженности с клинической симптоматикой. У значительной части пациентов с описторхозом регистрировались биохимические эквиваленты цитолитического и холестатического синдромов, что соответствует повышенной активности патологического процесса.
Источник финансирования
Проект «Иммунобиохимическая модель прогнозирования выраженности предраковых изменений в печени больных хроническим описторхозом» проведен при поддержке КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» (код заявки: 2019051404996).
