Введение
Согласно результатам проведенных исследований, кашель, особенно долгий и мучительный, нарушающий сон, по-прежнему остается самым частым поводом для обращений за амбулаторной медицинской помощью [1]. Для лечения кашля создано много лекарственных средств, отличающихся по происхождению и механизмам действия. Вместе с тем, несмотря на широкий арсенал используемых препаратов, проблема лечения кашля зачастую остается непростой задачей для практикующего врача. Выбирая фармакотерапевтическую стратегию ведения пациентов, необходимо помнить, что кашель наряду с мукоцилиарным клиренсом (МЦК) является высокоэффективным механизмом, обеспечивающим защиту респираторного тракта от потенциальных патогенов и инородных частиц. МЦК представляет собой очищение дыхательных путей с помощью двухфазного (золь и гель) бронхиального секрета (БС) и респираторного эпителия (рис. 1).
При развитии патологических процессов в дыхательных путях происходит изменение реологических свойств БС и структурно-функциональных характеристик слизистой оболочки, что препятствует эффективному очищению воздухоносных путей и способствует возникновению мукостаза. Ответом на нарушение МЦК служит активация кашлевого рефлекса, направленного на усиление дренажной функции респираторного тракта. Таким образом, несмотря на то что кашель рассматривается как неприятный и мучительный симптом различных заболеваний, нарушение нормального функционирования кашлевого рефлекса может сопровождаться весьма негативными последствиями, в т.ч. развитием аспирационной пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [3]. Как свидетельствуют результаты проведенных исследований, более половины обращений пациентов за медицинской помощью связаны с наличием острого и подострого кашля, имеющего в большинстве случаев инфекционное происхождение [4]. Лечение кашля в первую очередь направлено на устранение вызвавшей его причины. При невозможности или неэффективности этиопатогенетической терапии возникает необходимость в применении симптоматических средств, воздействующих на реологию и/или продукцию БС и повышающих эффективность дренирования дыхательных путей (прокашлевая терапия) или в случае сухого непродуктивного кашля препаратов, подавляющих кашлевые пароксизмы (противокашлевая терапия). Основу симптоматической фармакотерапии кашля составляют мукоактивные средства, облегчающие отхождение мокроты. Наибольшая частота назначений этих препаратов приходится на случаи инфекционного или постинфекционного кашля. Максимальную эффективность лечения позволяют обеспечить комбинированные мукоактивные препараты, обладающие комплексным действием. В представленной статье рассмотрены современные взгляды на симптоматическую терапию кашля, а также возможности применения у пациентов данной категории комбинированного отечественного препарата, содержащего бромгексин, гвайфенезин и сальбутамол (Бромгекомб®).
Кашель: основные характеристики
Традиционная классификация кашля предусматривает выделение острого (длящегося до 3 недель), подострого (3–8 недель) и хронического (более 2 месяцев) кашля [5, 6]. Основной причиной острого кашля, сохраняющегося менее 3 недель, является вирусная инфекция верхних и нижних дыхательных путей, спектр возбудителей которой представлен различными респираторными вирусами. Большинству пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острого кашля, устанавливается диагноз «острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ) или «острый бронхит» (ОБ). Выраженность большинства симптомов, сопровождающих вирусную инфекцию, к 4-му дню заболевания значительно уменьшается, оставляя кашель (чаще продуктивный) ведущим клиническим проявлением болезни (рис. 2).
Основу возникновения кашля при ОБ составляют воспалительные изменения в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, возникающие в результате воздействия инфекционного агента и приводящие к нарушению МЦК, мукостазу и повышению чувствительности рецепторов кашлевого рефлекса. Воспалительный отек слизистой оболочки бронхов способствует развитию бронхоспазма [8]. Важно отметить, что с учетом этиологической значимости респираторных вирусов в данной клинической ситуации не требуется назначения антимикробных препаратов [8]. Среди более редких причин острого кашля необходимо отметить пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, аспирацию инородного тела, сердечную недостаточность, болезни плевры [9]. Подострый кашель продолжительностью от 3 до 8 недель обычно имеет постинфекционное происхождение (развивается после перенесенной вирусной или бактериальной, в т.ч. вызванной возбудителями коклюша и паракоклюша, инфекции) и возникает в результате развития синдрома неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Природа хронического кашля весьма разнообразна. Среди десятков причин, ответственных за его возникновение, в качестве наиболее частых следует упомянуть кашлевой вариант бронхиальной астмы, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, кашель, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей, или «постназальный затек», курение, эозинофильный бронхит [9].
Существенное практическое значение имеет деление кашля на продуктивный и непродуктивный (рис. 3).
Продуктивный кашель имеет воспалительную природу и является следствием гиперпродукции БС в сочетании с нарушением МЦК. В свою очередь непродуктивный кашель характеризуется отсутствием гиперпродукции БС и признаков воспалительного процесса в дыхательных путях. Важно подчеркнуть, что при недостаточно выраженном кашлевом рефлексе, значительных нарушениях реологических свойств мокроты и мукоидной закупорке бронхов, малой мощности воздушной струи во время кашлевого толчка и т.д. кашель является неэффективным и остается сухим, несмотря на наличие гиперсекреции в бронхиальном дереве (рис. 3). При этом следует отметить, что кашель не только может быть мучительным симптомом, но и сопровождатьcя рядом потенциальных осложнений, таких как рвота, миалгии в области грудной клетки, кровохарканье, недержание мочи, спонтанный пневмоторакс и др. [9].
Мукоактивные препараты
Мукоактивные препараты представляют собой группу лекарственных средств, первичный эффект которых характеризуется способностью влиять на состав и секрецию слизи и/или взаимодействовать с мукоцилиарным эпителием [11]. Важно отметить, что эффективное применение препаратов данной группы возможно только при наличии продуктивного кашля. Показанием к их назначению служит кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, заметно ухудшающий качество жизни пациентов, снижающий ежедневную физическую и эмоциональную активность [11].
К мукоактивным лекарственным средствам принадлежит множество растительных и синтетических препаратов, различных по механизмам воздействия на реологию БС и эффективность МЦК. Кроме того, существует ряд препаратов (β2-агонисты, глюкокортикостероиды, макролиды и др.), для которых мукоактивное действие является хоть и второстепенным, но значимым эффектом. Предложено немало классификаций мукоактивных лекарственных средств. Все они достаточно условны в связи с тем, что один и тот же препарат зачастую обладает несколькими механизмами влияния на МЦК и реологические свойства БС и не может быть отнесен лишь в одну классификационную группу. Тем не менее с учетом преобладающего механизма мукоактивного действия традиционно выделяют экспекторанты (повышают гидратацию БС), мукорегуляторы (регулируют соотношение основных типов клеток в слизистой оболочке бронхиального дерева и метаболизм компонентов БС), муколитики (улучшают реологические свойства БС, разрушая его полимерные связи) и мукокинетики (усиливают МЦК) (см. таблицу).
Результатом применения мукоактивных средств является уменьшение вязкости мокроты, улучшение МЦК и как следствие – облегчение кашля. С антиоксидантными свойствами, присущими ряду препаратов, связывают их успешное использование при лечении хронической обструктивной болезни легких с целью профилактики обострений заболевания [13]. Вместе с тем критерии выбора того или иного мукоактивного средства в конкретной клинической ситуации далеко не всегда очевидны. Для решения данного вопроса эксперты рекомендуют обращать внимание на такие характеристики пациента, как выраженность кашлевого рефлекса (при его снижении оптимальным выбором будет назначение мукокинетиков), количество отделяемой мокроты (в связи с отсутствием необходимости в дополнительном стимулировании продукции БС целесообразно использовать мукорегулятор) и т.д. [14].
Значительный практический интерес представляет использование комбинаций лекарственных средств, воздействующих одновременно на несколько механизмов формирования БС и функционирования МЦК, кроме того, обеспечивающих более высокую приверженность пациентов лечению. При этом важно подчеркнуть, что одновременное применение муколитических и противокашлевых препаратов не рекомендуется в связи с подавлением кашлевого рефлекса и нарушением отхождения мокроты [15]. Требования, предъявляемые к комбинированным мукоактивным препаратам, можно сформулировать следующим образом:
- наличие не более трех активных компонентов из различных фармакологических групп и не более одного вещества из одной фармакологической группы;
- каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной дозировке;
- комбинированное применение компонентов не должно увеличивать риск развития возможных побочных эффектов [14].
Высокоэффективным представителем комбинированных мукоактивных лекарственных средств стал препарат, содержащий фиксированные дозы бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола.
Бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол
Данная комбинация, характеризующаяся синергизмом действующих компонентов, обладает комплексным действием, значительно облегчающим состояние кашляющих пациентов.
Бромгексин представляет собой широко известный мукоактивный препарат с минимальным числом потенциальных побочных эффектов [16]. Активным метаболитом бромгексина является амброксол, повышающий активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей. Высвобождение лизосомальных ферментов сопровождается деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон БС, что приводит к снижению его вязкости. Кроме того, амброксол стимулирует выработку сурфактанта, что также снижает адгезивные свойства БС. Второй компонент обсуждаемой комбинации гвайфенезин путем стимуляции гастропульмонального рефлекса способен усиливать секрецию бронхиальных желез, увеличивая концентрацию золя в БС, повышать активность ресничек мерцательного эпителия. Муколитическая активность гвайфенезина связана с деполимеризацией мукополисахаридов БС, что сопровождается снижением его вязкости, облегчением отхождения мокроты [17]. С применением данного компонента связаны и такие терапевтические эффекты комбинированного препарата, как уменьшение тревожности и психогенной симптоматики [18]. Бронхолитический эффект комбинации обеспечивает входящий в ее состав селективный стимулятор β2-адренорецепторов сальбутамол. Наличие бронхорасширяющего действия является важным преимуществом препарата в случае развития у пациентов бронхообструктивного синдрома. Кроме того, сальбутамол активирует реснички мерцательного эпителия и уменьшает вязкость БС, тем самым восстанавливая МЦК, снижает гиперреактивность бронхиального дерева [19]. Таким образом, клинический эффект применения данной комбинации характеризуется уменьшением интенсивности кашля, облегчением отхождения мокроты, улучшением бронхиальной проходимости [20].
Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о высокой (от 78 до 96%) эффективности бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола, объединенных в единой лекарственной форме, при лечении различных бронхолегочных заболеваний, в т.ч. при продуктивном кашле в постковидном периоде [21–24]. Так, в частности, было показано, что клиническая эффективность комбинированного препарата при лечении продуктивного кашля, ассоциированного с респираторными инфекциями (ОРВИ, ОБ, пневмония), а также в случае обострения хронической бронхолегочной патологии достоверно превосходит таковую его компонентов. Важно отметить и более успешное по сравнению со стандартным лечением применение данной комбинации для купирования ночного кашля у курильщиков [22].
Высокая оценка возможностей комбинированной мукоактивной терапии при лечении кашля российскими экспертами нашла свое отражение на страницах национальных клинических рекомендаций. Прием препарата, содержащего фиксированные дозы бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола, рекомендован при ОРВИ, гриппе (таблетки) и ОБ, а также при обострении хронического бронхита [8, 15, 25–26].
Недавно на отечественном фармацевтическом рынке появилась новая комбинация данных компонентов, представленная российским производителем под названием Бромгекомб®. Препарат доступен в двух лекарственных формах: таблетках, разрешенных к использованию с 6-летнего возраста, и сиропе Бромгекомб® экспекторант, применение которого возможно у детей с 2-летнего возраста [27, 28].
В обеих лекарственных формах значительно уменьшено содержание вспомогательных веществ. Данный препарат не содержит красителей и сорбиновой кислоты. Следует отметить и более доступную стоимость отечественного препарата по сравнению с широко известной и аналогичной по составу комбинацией индийского производства. [29, 30]. Бромгекомб® экспекторант в форме сиропа рекомендуется взрослым и детям старше 12 лет по 10 мл (2 ч.л.) 3 раза в сутки, детям в возрасте от 6 до 12 лет – 5–10 мл (1–2 ч.л.) 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет – 5 мл (1 ч.л.) 3 раза в сутки. Бромгекомб® в форме таблеток у взрослых и детей старше 12 лет используется по 1 таблетке 3 раза в сутки, у детей от 6 до 12 лет – по 1/2 или 1 таблетке 3 раза в сутки. Применение препарата показано при различных (как острых, так и хронических) заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся возникновением продуктивного кашля [27, 28].
Заключение
Проблема эффективной фармакотерапии кашля зачастую представляет непростую задачу для практикующего врача. Использование при продуктивном кашле комбинированных мукоактивных препаратов, обладающих комплексным действием, позволяет повышать приверженность пациентов лечению и обеспечивает максимальную эффективность проводимого лечения. Широко известным представителей данной группы лекарственных средств является комбинированный препарат, содержащий фиксированные дозы бромгексина, гвайфенезина и сальбутамола, успешно использующийся при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся возникновением мукостаза и продуктивным кашлем. Привлекательной альтернативой лекарственным препаратам зарубежного производства, содержащим данные компоненты, является их отечественный аналог препарат Бромгекомб®.
