Введение
Кашель является одним из самых широко распространенных респираторных симптомов, который проявляется у людей, не завися от возраста, места проживания и социального статуса, он часто нарушает образ жизни и активность людей. Из года в год пациенты с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов занимают первое место в структуре общей заболеваемости не только в нашей стране, но и в мире [1]. К примеру, в европейских странах кашлем страдают свыше 30% населения в возрасте от 23 до 50 лет и число таких больных каждый год увеличивается. Высокий уровень заболеваемости связан с рядом негативных факторов: ростом числа вирусных заболеваний, увеличением антибиотикорезистентных штаммов бактерий, ростом числа иммунодефицитных и аллергических заболеваний. Актуальность проблемы лечения кашля связана с некорректным лечением воспалительных заболеваний полости носа и верхних дыхательных путей, что приводит к хронизации процесса. В связи с этим необходимо внимательнее осуществлять подход к выбору и назначению медикаментозной терапии [2].
Причиной развития подавляющего большинства случаев острого воспаления в верхнем отделе дыхательных путей, сопровождающегося кашлем, являются вирусы. Чаще всего встречаются корона- и риновирусы, которые вызывают реактивные изменения в слизистой оболочке. В последнее время отмечена возрастающая роль «атипичных» бактериальных возбудителей, таких как микоплазма, хламидии [3].
Кашель считается острым, если он существует менее 4 недель, и хроническим, если продолжается более 9 недель. Эта классификация, основанная исключительно на длительности симптома, условна: кашель, продолжающийся от 4 до 9 недель, не подходит ни к одной из этих категорий, поскольку при острой инфекции верхних дыхательных путей кашель может сохраняться более 4 недель (и называется поствирусным), а хронический кашель всегда начинается как острый.
Кашлевой симптом возникает при механическом, воспалительном, термическом и химическом раздражении кашлевых рецепторов. При воспалительном процессе в результате отека и усиления секреции происходит раздражение слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Как правило, кашель – это защитная реакция, направленная на очищение трахеобронхиального дерева от обильного секрета. Развитие кашля связано с раздражением рецепторов кашлевого центра продолговатого мозга (кашель центрального генеза) и периферических рецепторов n. vagus при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. При проведении диагностических мероприятий следует уточнять, является ли кашель хроническим или острым, сухим или продуктивным. С учетом множества причин острого кашля перед врачом, особенно в поликлиническом звене медицинской службы, встают непростые задачи. Эта деятельность невозможна без алгоритмизации [4].
На протяжении своей истории человечество так часто сталкивалось с «простудными» заболеваниями, что это породило своего рода мифологию. И по сей день среди населения бытует два противоположных мнения: «простуду лечить не надо, сама пройдет» и «следует ли применять самые новые средства, а лечение с помощью фитопрепаратов – это вчерашний день». Первое утверждение неверно и опасно. Да, простой кашель может очищать легкие от лишнего секрета, однако при «простудных» заболеваниях одновременно с кашлем может развиваться отек слизистой оболочки бронхиальной стенки. Густая и вязкая мокрота отделяется с трудом и все больше затрудняет дыхание. В застоявшемся секрете скапливаются микроорганизмы, которые могут приводить к тяжелому бронхиту и пневмонии. А сильный кашель замыкает порочный круг, изматывая больного.
Второе утверждение, когда пациент хочет лечиться самыми мощными препаратами, также требует серьезных уточнений. Такая терапия напоминает стрельбу из пушки по воробьям: вирус, хоть и относится к примитивной форме жизни, но он также содержит белки и нуклеиновые кислоты, характерные для организма человека. Тем самым химические препараты противовирусного действия могут оказаться вредными для пациента. Исходя из этого, важным считается направленное лечение острого воспалительного процесса, проявлением которого является кашель [5].
Простудным заболеваниям человек подвержен в любое время года, да и от сезонных эпидемий острых респираторный вирусных инфекций (ОРВИ) никто не застрахован. Простое отношение к проблеме может приводить к тому, что длительный кашель перейдет в хронический процесс [6].
Лечение кашля
При лечении кашля могут применяться супрессанты, которые уменьшают повышенную активность кашлевого рефлекса до нормального уровня, но не влияют на патофизиологические причины кашля. Эффективность всех супрессантов кашля очень невысокая, многие из них не изучались в достаточно доказательных (рандомизированных плацебо-контролируемых) исследованиях. Центральные супрессанты кашля в разнообразных комбинациях с муко- и бронхолитиками и периферическими противокашлевыми препаратами входят в состав многих противокашлевых средств безрецептурного отпуска. Периферические супрессанты снижают активность периферических кашлевых рецепторов слизистой оболочки верхних дыхательных путей за счет смягчения, увлажнения и обволакивания. К ним относятся растительные экстракты и масла, ментол, гидрокарбонат натрия, которые используются как отдельно, так и в составе комбинированных противокашлевых препаратов безрецептурного отпуска.
Растительные и комбинированные безрецептурные средства для лечения кашля должны назначаться с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, связанных с вероятностью взаимодействия с другими фармакологическими средствами, а также у пациентов с пыльцевой аллергией. Клиническая эффективность растительных препаратов для лечения кашля не подтверждена из-за малого числа проведенных клинических исследований.
Влияние муколитиков на кашель непостоянное. Иногда разжижение мокроты и улучшение работы мукоцилиарного эскалатора уменьшают выраженность хронического кашля, хотя в большинстве случаев частота и тяжесть кашля не зависят от реологических свойств мокроты, особенно у пациентов с хроническим процессом.
В 2004–2005 гг. в России были проведены два рандомизированных открытых многоцентровых исследования, в которых изучали эффекты препарата фенспирид при ОРВИ и при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В обоих исследованиях в числе других результатов получено значимое уменьшение выраженности кашля у больных ОРВИ дыхательных путей и у больных стабильной ХОБЛ при приеме препарата в дозе 160–240 мг/сут в течение 10–14 дней и 6 месяцев соответственно. Однако из-за недостатка высокодоказательных клинических исследований этот препарат не входит в международные клинические рекомендации по лечению кашля.
Доказательства эффективности мукоактивных препаратов для борьбы с кашлем при обострении болезни ограничены.
Таким образом, несмотря на широкую распространенность кашля, он представляет собой серьезную проблему как для пациента, так и для лечащего врача и связано это не только с многоплановой дифференциальной диагностикой состояний, вызывающих кашель, но и с отсутствием достаточно эффективных препаратов для неспецифической терапии этого симптома. Это обусловливает потребность в дальнейших поисках новых фармакологических препаратов с высокой противокашлевой эффективностью и минимизацией побочных эффектов. С этой целью в настоящее время в мире идут исследования новых представителей опиатов, антагонистов нейрокининовых и брадикининовых рецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, модуляторов ионных (калиевых, хлоридных и т.д.) каналов и других новых классов лекарств для лечения кашля.
Наиболее популярными и широко используемыми в практике врача являются традиционные отхаркивающие средства [6]. Среди них наиболее многочисленна группа препаратов рефлекторного действия, включающих вещества, как правило, растительного происхождения. Растительные препараты обладают мягким действием, намного реже вызывают побочные эффекты, лучше переносятся и могут применяться длительное время как у взрослых, так и у детей [7]. В настоящее время в России фитопрепараты в структуре всех лекарственных средств, используемых в практической медицине, составляют 30–40% [8]. Известно, что растения обладают более широким спектром действия по сравнению с синтетическими лекарственными средствами, однако они многокомпонентны и их фармакокинетика мало изучена. Кроме того, могут быть противопоказания к применению фитопрепаратов, как и других лекарственных препаратов [9]. В целом использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии. На смену отварам и настоям лекарственных растений в настоящее время все чаще приходят их современные лекарственные формы, в частности экстракты, настойки, сиропы, наиболее удобные для применения в педиатрической практике. Все более популярными становятся комбинированные препараты. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать многокомпонентные (комбинированные) фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения. В связи с этим все чаще в медицинской практике используются природные отхаркивающие лекарственные средства [10].
В настоящее время ароматерапия – очень популярный, «модный» альтернативный метод оздоровления организма. Летучие растительные вещества традиционно используются в народной медицине при лечении простудных явлений. Давно замечено, что ингаляции с использованием масел эвкалипта, мяты, можжевельника и других растений способствуют регрессу симптомов, которые вызываются ОРВИ и усиливают профилактику в то время года, когда риск заболевания увеличивается. С древних времен используют с профилактической целью эфирные масла в парной бане, где их ингаляционное воздействие особенно выражено [11].
ВОЗ предъявляет к безрецептурным лекарственным средствам для лечения кашля следующие требования: препарат должен быть хорошо известен, часто использоваться в медицинской практике, должен быть безопасным для детей и не оказывать токсического действия на организм.
Применение препарата Эвкабал
В качестве примера современного эксперторанта растительного происхождения можно привести препараты Эвкабал®. Препарат в форме сиропа в качестве активных действующих веществ содержит жидкий экстракт подорожника остролистного и жидкий экстракт чабреца (тимьяна). Эфирные растительные масла, содержащиеся в экстрактах, благодаря косвенному рефлекторному воздействию через слизистую оболочку желудка и прямому влиянию на бронхиальные железы усиливают их активность. Это способствует увеличению, разжижению и растворению бронхиального секрета, а также усилению транспорта секрета реснитчатым эпителием. Кроме этого эфирные масла благодаря своей поверхностной активности уменьшают связующую способность высоковязкой слизи на трахеобронхиальной слизистой оболочке, тем самым способствуют отхождению мокроты при судорожном кашле. Эфирные масла, флавоноиды, фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) тимьяна и муцины подорожника оказывают бактерицидное и бактериостатическое действия в отношении ряда бактерий, тем самым уменьшают катаральные проявления на слизистой оболочке дыхательных путей.
Также на рынке присутствует препарат Эвкабал® Бальзам С в виде эмульсии для наружного применения. Эфирные масла эвкалипта и сосновой хвои обусловливают его неспецифическое противовирусное, антибактериальное и противогрибковое действия. Хвойное масло влияет на регуляцию функций центральной нервной системы, уменьшает явления бронхоспазма и значительно облегчает дыхание [12]. Эффективность препарата усиливается за счет нескольких путей введения в организм. Во время паровой ингаляции эвкалиптовое и хвойное масла непосредственно достигают дыхательных путей. Активные вещества масла эвкалипта и сосновой хвои хорошо всасываются через кожу и попадают в органы и ткани, в т.ч. легкие, где частично выводятся во время дыхания. Действие, возникающее во время ингаляции, усиливается при приеме теплых ванн. Улучшение кровообращения в мышцах и коже в результате приема теплых ванн с эфирными маслами приводит к усиленному потовыделению и выведению микроорганизмов и токсинов, вызывающих заболевание [13, 14].
В исследованиях in vivo и in vitro показано, что эвкалиптовое масло и его основное активное вещество – 1,8-цинеол, повышает фагоцитарную активность, значительно ингибирует выделение многих противовоспалительных медиаторов и секрецию муцина эпителия трахеи и бронхов. Противовоспалительный эффект от 1,8-цинеола был подтвержден в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациентов с бронхитом. В ряде исследований подтверждено противомикробное дейстие эвкалиптового масла. Так, в одном из них высокочувствительными к нему оказались все тестируемые граммположительные бактерии (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis) [15].
Сосновое масло также обладает противомикробным действием, а за счет пинена способно значительно улучшать микроциркуляцию. То есть терапевтическая эффективность Эвкабал® Бальзам С обусловлена взаимнопотенциирующим действием активных компонентов эвкалиптового и соснового масел. Положительные эффекты сиропа Эвкабал® продемонстрированы в ряде экспериментальных и клинических исследований. В частности, результаты одного из открытых сравнительных многоцентровых исследований клинической эффективности сиропа Эвкабал при остром бронхите [15] показали, что уже на 3-й день терапии у всех больных улучшалось откашливание мокроты, уменьшались выраженность кашля (у 85%), его болезненность (у 80%). В среднем для получения порции мокроты понадобилось меньше кашлевых толчков по сравнению с началом лечения: если до его начала необходимо было их сделать 6,5±1,3, то после 3 дней приема Эвкабала – 4,1±1,1 (р<0,005). Характерным для всех больных было уменьшение болезненности кашля. Облегчение откашливания мокроты коррелировало со снижением адгезивных свойств мокроты. По сравнению с началом лечения адгезивность мокроты уменьшилась почти в 2,3 раза. Переносимость препарата была хорошей у всех больных [16].
Также можно отметить хорошую переносимость препарата Эвкабал® даже пациентами с легкими проявлениями атопического дерматита и аллергического ринита. Отсутствие эффекта не зарегистрировано ни в одном из случаев. Препарат хорошо сочетается с антибиотиками (например, с рокситромицином), ингаляционными кортикостероидами, антигистаминными, иммунотропными, противовоспалительными и пр.» (Н.Д. Сорока).
Препарат Эвкабал® сироп рекомендовано применять в составе комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой (риносинусит, трахеобронхит), а также спастическим кашлем. Внутрь в неразбавленном виде взрослым – по 1–2 столовой ложки 3–5 раз в сутки; детям от 6 месяцев до 1 года – по 1 чайной ложке 1 раз в сутки; с 1 года до 6 лет – по 1 чайной ложке 2 раза в сутки; детям школьного возраста – по 1 столовой ложке 2 раза в сутки. Эвкабал® Бальзам С рекомендован в основном детям с 2 месяцев для растирания и ванн, а также для паровых ингаляций детям с 5 лет, в комплексной терапии – при лечении заболеваний верхних дыхательных путей.
Ванны: для грудных детей от 2 месяцев 1 полоску эмульсии длиной 8–10 см добавляют к 20 л воды температурой 36–37°C. Растирания: 1 полоску эмульсии длиной около 3–5 см наносят на кожу груди и межлопаточную область и хорошо растирают 2–3 раза в сутки.
Ванны: для детей младшего возраста 2 полоски эмульсии длиной 10 см добавляют на 40 литров, купают детей около 10 минут. Ингаляции: 1 полоску эмульсии 3–5 см длиной добавляют в 1–2 литра горячей воды, перемешивают, дают ребенку дышать паром под полотенцем.
После принятия ванны не следует принимать душ и растираться полотенцем. Ванны повторяют до полного исчезновения симптомов заболевания. В течение недели можно принимать ванны 3–4 раза.
Заключение
В заключение можно отметить, что кашель – наиболее частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Подробная клиническая характеристика симптома кашля в комплексе с анамнезом, физикальными данными и результатами дополнительных обследований значительно облегчает диагностический поиск. Выбор конкретных противокашлевых или отхаркивающих лекарственных средств и продолжительность их применения должны быть строго дифференцированы и зависят от клинических и патогенетических особенностей заболевания, фармакологических характеристик самих препаратов, а также индивидуальных особенностей каждого пациента. Рациональный выбор и своевременное включение отхаркивающих и противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышают эффективность лечения. Несмотря на большое количество лекарственных средств, купирующих кашель, поиск эффективных и безопасных лекарственных препаратов остается актуальным. Что касается препаратов Эвкабал® сироп и Эвкабал® Бальзам С, то они охарактеризовали себя наилучшим подбором комбинаций лекарственных растений. Благодаря многокомпонентному составу они оказывают лечебные эффекты, доказанные в клинических исследованиях.
