ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним общесоматическая патология

Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Зимин О.Н., Алексеев И.Д.

Рассматривается значение андрогенного статуса для здоровья мужчин, обсуждается взаимосвязь андрогенного дефицита с общесоматической патологией. Представлены результаты собственных наблюдений авторов по оценке распространенности и выраженности андрогенного дефицита при широком круге терапевтических заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет и др.). Установлено, что у всех мужчин с соматической патологией отмечаются клинические симптомы андрогенного дефицита, а у 80 % – его наличие подтверждено лабораторно. Андрогенный дефицит существенно утяжеляет течение соматической патологии, является фактором, поддерживающими дислипидемию, часто ассоциируется с остеопорозом. Наличие общесоматических заболеваний способствует развитию эректильной дисфункции при андрогеном дефиците. Отмечена низкая информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита.

Биологическое действие тестостерона (ТС) определяется не только его абсолютным значением в крови, но и уровнем чувствительности тканей и органов-мишеней к этому гормону, их ответной реакцией. В отличие от здоровых содержание ТС в крови мужчин, страдающих различной соматической патологией, в аналогичном возрасте значительно ниже [1, 2].

Частота и значение дефицита андрогенов в общемедицинской практике

Известно, что заболеваемость и смертность от кардиоваскулярной патологии среди мужчин в 3–5 раз выше, чем среди женщин [3], у которых до наступления менопаузы реализуется антисклеротическое действие эстрогенов. Еще в 1930 г. Карчикяном С.И. показано, что артериальная гипертензия (АГ) чаще развивается у мужчин со сниженной половой функции, а Глухенький Т.Т. установил, что применение ТС оказывает выраженное гипотензивное действие. Значительно позднее (Troms Study, 2003) было установлено, что концентрации общего ТС и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), имеют отрицательную корреляцию с систолическим артериальным давлением (АД) и массой миокарда левого желудочка [4]. Более того, при сочетании АГ с ожирением и сахарным диабетом (СД) гипогонадизм выявляется соответственно у 55 и 75 % мужчин, а при сочетании всех трех состояний – у 82 % [29].

Hak A.E. и соавт. [5] и Muller M. и соавт. [6] выявили отрицательную корреляцию между уровнем эндогенного ТС и увеличением толщины интима-медиа сонной артерии у мужчин. По другим данным [7–9], низкий уровень ТС сопутствует более тяжелому стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий и сосудов нижних конечностей. В исследовании The South Yorkshire Study (2003) показано, что гипогонадизм диагностируется у каждого четвертого мужчины, причем у больных острым инфарктом миокарда низкие значения ТС ассоциируются с худшим прогнозом заболевания [10, 30].

Снижение концентрации ТС часто встречается у больных СД [11]. При этом декомпенсация СД типа 1 (СД1) может обусловливать снижение секреции ТС у мужчин в любом возрасте, причем секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации заболевания [12]. При СД типа 2 (СД2), особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего ТС, не связанное с течением болезни. По мнению многих исследователей [13–15], андрогены могут непосредственно влиять на метаболизм глюкозы и развитие резистентности к инсулину независимо от эффектов ожирения. Эти данные позволили Tibblin G. и соавт. [16] предположить, что снижение уровня ТС является независимым фактором риска возникновения СД2, поскольку его дефицит ведет к развитию инсулинорезистентности. Chen R.Y. и соавт. [17] выявили обратную корреляцию между концентрацией ТС, окружностью талии и уровнем холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а Stellato R.K. [18] – риском развития инсулинорезистентности и СД2. Положительная корреляция установлена между уровнями ТС и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), отрицательная – между содержанием в сыворотке общего ХС, ЛПНП и ТС [8, 19, 29].

Обобщая имеющиеся данные, Дедов И.И. и Калинченко С.Ю. в своей фундаментальной монографии констатировали, что низкий уровень ТС у мужчин следует рассматривать как один из компонентов метаболического синдрома [20].

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. По мнению ряда исследователей [21, 22, 33, 34], андрогенная недостаточность – одна из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов выявляют примерно у 20–30 % мужчин с переломами позвоночника и у 50 % пожилых мужчин с остеопоротическими переломами шейки бедра. Более того, эти переломы в прогностическом плане являются более тяжелыми, чем у женщин. В частности, показано, что госпитальная смертность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, а общая летальность в течение первого года после перелома составляет 30–50 и 20 % соответственно [28, 31, 32].

Tsujimura A. и соавт. [23] показали наличие прямой корреляции между уровнем биоактивного ТС и эректильной функцией (ЭД), а Kratzik C.W. и соавт. [24] установили, что у мужчин с гипогонадизмом с каждым годом жизни риск развития ЭД увеличивается на 8,2 %, а с каждой лишней единицей (кг/м2) индекса массы тела – на 7,6 %.

Всего несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи андрогенного статуса у мужчин с соматической патологией. По данным Makarevich A.E. [25], Karadag F. [26], Svartberg J. [4], степень дыхательной недостаточности у больных с обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) была обратно пропорциональна уровню ТС. При этом Kaminschke А. и соавт. [27] выявили снижение уровня ТС у всех пациентов, постоянно получающих системные глюкокортикоиды, тогда как у других больных с ХОБЛ эти изменения наблюдались только в половине случаев.

Оценка распространенности андрогенного дефицита при соматических заболеваниях

В нашем исследовании был проведен скрининг мужчин с наиболее часто встречающимися в клинике внутренних болезней соматическими заболеваниями для выявления клинических и лабораторных признаков дефицита андрогенов.

В исследование был включен 721 мужчина (1-я группа) в возрасте от 23 до 81 года (средний возраст – 51,5 ± 11,9 года) с терапевтическими заболеваниями, продолжительность которых варьировалась от 0,5 года до 32,0 лет (в среднем – 9,0 ± 4,7 года), составляя при АГ, ИБС и СД типов 1 и 2 8,1 ± 5,8; 12,9 ± 6,1; 21,8 ± 12,2 и 8,4 ± 4,9 года соответственно (табл. 1).

В контрольную 2-ю группу вошли 90 случайно отобранных мужчин – работников промышленного предприятия, признанных практически здоровыми после диспансеризации (средний возраст – 43,4 ± 3,6 года). Все пациенты наряду с клиническим обследованием осматривались урологом, им проводилось пальцевое ректальное и ультразвуковое исследования предстательной железы, изучался уровень простатспецифического антигена (ПСА).

Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты “Опросник симптомов старения мужчины” (AMS – Aging Male Screening) и лабораторное определение уровней свободного и общего ТС сыворотки крови, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, а также ГСПС.

Для изучения распространенности андрогенного дефицита сформированы следующие подгруппы:

  1. 229 пациентов с ИБС, которым было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ.
  2. 318 пациентов с АГ с гипертонической реакцией при суточном мониторировании АД (СМАД).
  3. 103 пациента с СД2.
  4. 90 пациентов с ИБС с гиперхолестеринемией.

Для оценки состояния минеральной плотности кости (МПК) всем пациентам 1-й группы проведена рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия.

Эректильную функцию в обеих группах оценивали с помощью опросника IIEF (Международный индекс эректильной функции, Rosen R.C. и соавт., 1997).

Согласно международным клиническим рекомендациям, симптомы дефицита андрогенов отмечены практически у всех обследованных нами пациентов (табл. 1).

Почти у 80 % больных гипогонадизм был подтвержден лабораторно, что позволяет признать опросник АМS достоверным скрининговым методом клинической диагностики андрогенного дефицита. Однако для оценки его тяжести, как следует из табл. 2, необходимо определять и уровень свободного тестостерона.

Как и предполагалось, среди больных СД2 при его сочетании с кардиоваскулярной патологией была не только наибольшая частота выявления гипогонадизма, но и наименьшие показатели как общего, так и свободного ТС (табл. 3).

В группе пациентов с соматической патологией мы не обнаружили значимых корреляций между уровнем свободного тестостерона и возрастом больных. При этом среди пациентов до 45 лет резко выраженная симптоматика андрогенного дефицита отмечена лишь в 21,7 % случаев, тогда как в возрасте 45–55 лет – в 51 %, а в возрасте старше 55 лет – в 82,9 %. Соответственно, в возрастной группе до 45 лет преобладали пациенты с легкими и умеренными симптомами дефицита андрогенов, причем у 15,2 % из них по результатам анкетирования таковых не выявлено. Напротив, все пациенты старше 55 лет имели клинику андрогенодефицита той или иной степени, причем лишь у 5,7 % больных симптомы были слабо выражены.

Поскольку проведенный нами анализ зависимости уровня свободного ТС от возраста в группе пациентов с соматической патологией не выявил значимой корреляции, можно предполагать, что андрогенный дефицит у пациентов с соматической патологией достоверно не зависит от их возраста и у таких больных вероятность возникновения андрогенного дефицита сопоставима в разные возрастные периоды.

В нашем исследовании 229 (31,8 %) пациентов имели ИБС, причем 95 (41,5 %) из них – в сочетании с АГ и/или СД2. У подавляющего большинства этих больных – 189 (82,5 %) обнаружен лабораторно доказанный дефицит андрогенов. Это сопровождалось и клиническими проявлениями гипогонадизма, особенно в случаях сочетания заболеваний (табл. 4).

Необходимо отметить, что и клинические проявления ИБС зависели от уровня ТС своб. Как видно из представленных в табл. 5 данных, у пациентов с гипогонадизмом чаще была стабильная стенокардия с высокой потребностью в нитратах, треть (35,9 %) перенесли инфаркт миокарда. У пациентов с нормальным уровнем ТС своб. клиника стабильной стенокардии I–III ФК диагностирована в 80 % случаев, тогда как стабильная стенокардия IV ФК – только у 7,5 %; потребность в приеме нитратов была у 52,5 % больных, инфаркт миокарда в прошлом перенесли лишь 7,5 % пациентов.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в течение суток у пациентов с дефицитом андрогенов отмечается достоверно большее число эпизодов как безболевой (в среднем 3,7 против 1,3 приступа у пациентов без гипогонадизма), так и болевой формы ишемии миокарда (1,6 против 0,7 приступа у пациентов без гипогонадизма) за сутки.

При АГ без сопутствующей патологии дефицит андрогенов, подтвержденный лабораторно, имели более половины пациентов. Однако при комбинации АГ с другими заболеваниями число подобных больных значительно увеличивается и достигает практически 100 % при сочетании АГ с СД2 (табл. 6).

Как следует из рис. 1, у пациентов с дефицитом андрогенов средний уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), по данным суточного мониторирования, был выше на 41,4 и 16,7 мм рт. ст. соответственно, чем в группе с нормальным содержанием ТС (р = 0,00002). Это подтверждается и результатами корреляционного анализа, в соответствии с которым между уровнями САД и ДАД и ТС общ. имеется обратная сильная корреляция (r = -0,85, р = 0,00001 и r = -0,8, р = 0,002 соответственно).

Таким образом, как и при ИБС, у пациентов с АГ, особенно в сочетании с СД2, отмечена не только высокая распространенность андрогенного дефицита, но и более высокие цифры АД. При этом уровни САД и ДАД, согласно корреляционному анализу, находятся в обратной зависимости от уровня ТС своб.

Из 103 пациентов с СД2 две трети имели клинические проявления дефицита андрогенов, а чуть более половины – подтвержденные и по лабораторным данным (у 56 из 103), что на 27,7 % ниже, чем в контроле. При этом уровень ТС общ. у больных с андрогендефицитом составил 7,8 ± 1,4 нмоль/л. Следует также отметить, что распространенность андрогенного дефицита увеличивается с возрастом, составляя в возрастных группах 40–50, 51–60 и 61–70 лет – 60, 71 и 76 % соответственно (рис. 2). В то же время достоверной корреляции между уровнями как ТС общ. (r = -0,07; p = 0,52), так и ТС своб. (r = -0,08; p = 0,45), а также клиническими проявлениями (по средним баллам анкеты AMS) (r = 0,2; p = 0,06) и длительностью СД не получено. Этот факт свидетельствует о том, что у больных СД2 андрогенный дефицит преимущественно зависит от возраста пациентов.

Другими факторами, негативно влияющими на уровень андрогенов у больных СД2, являются степень компенсации заболевания и уровень липидов сыворотки крови. Так, у пациентов с андрогенным дефицитом показатели углеводного и жирового обмена были достоверно хуже, чем соответствующие показатели у больных с нормальным содержанием половых гормонов (табл. 7). При проведении корреляционного анализа отмечена умеренная отрицательная корреляция между уровнями ТС своб., общего ХС крови (r = -0,31; p = 0,005) и гликозилированного гемоглобина (НbА1с; r = -0,36; p = 0,0034).

Таким образом, у пациентов с СД2 отмечена высокая распространенность андрогенного дефицита, частота которого нарастает по мере увеличения возраста больных. При этом более выраженные его проявления наблюдаются у пациентов с декомпенсацией заболевания и дислипидимией.

У пациентов с андрогенным дефицитом отмечены высокие ИМТ (35,9 ± 6,4 против 30,6 ± 4,6 кг/м2 в группе контроля; р = 0,01) и объем талии (117,8 ± 8,7 против 110 ± 9,3 см; р = 0,08). При этом выраженная клиническая симптоматика андрогенного дефицита и низкий уровень ТС своб. сопровождаются значительным увеличением ИМТ (до 36,7 кг/м2; р = 0,02).

Была выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь между уровнями ТС, ТГ и ЛПНП (рис. 3) независимо от приема статинов. Чем ниже был уровень ТС, тем выше оказались значения уровня липидов. В то же время отмечена положительная взаимосвязь между уровнем ТС и ЛПВП.

Как следует из рис. 3, у пациентов с андрогенным дефицитом отмечаются более высокие показатели ТГ и ЛПНП, а среднее значение ЛПВП оказывается меньше, чем у пациентов без андрогенного дефицита (0,6 против 1,5 ммоль/л).

При этом у пациентов с андрогенным дефицитом, принимающих статины, не отмечено достоверно лучших показателей ТГ, ЛПНП и ЛПВП по сравнению с пациентами, не принимающими статины (табл. 8). В то же время у больных ИБС с нормальным уровнем тестостерона отмечена достоверная разница в показателях ТГ, ЛПНП и ЛПВП в группах, принимающих и не принимающих статины. Таким образом, низкий уровень ТС является не только фактором, поддерживающим дислипидемию, но и аргументом в пользу необходимости в подобной ситуации не ограничиваться приемом статинов, а искать возможности заместительной гормональной терапии андрогенами.

Из обследованного нами 721 пациента ранее лишь у 8 (1,1 %) диагностирован остеопороз. При этом анализ факторов риска (ФР) остеопороза (международный минутный тест ФР остеопороза, ВОЗ; 2001) продемонстрировал, что они выявляются у 532 (73,8 %) пациентов, а их среднее количество у 1 пациента составляет 1,9.

При многофакторном анализе (ANOVA/MANOVA) значимости различных ФР остеопороза оказалось, что у мужчин наиболее часто встречаются такие ФР, как никотиновая зависимость (335 [46,5 %]; р = 0,5), дефицит ТС (520 [72,1 %]; р = 0,008) и снижение роста более чем на 3 см (218 [30,2 %]; р = 0,943). При этом практически у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом выявлена сниженная МПК: в 31,2 % диагностирован остеопороз, в 43,1 % – остеопения, среднее значение Т-критерия составило -2,3 ± 1,2; у пациентов без дефицита андрогенов (рис. 4) значение Т-критерия соответствовало (-1,7) ± 1,03 (р = 0,01).

Помимо зависимости МПК от уровня ТС существенными ФР, влияющими на параметры кости, являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД2 (р = 0,013, р = 0,0270 и р = 0,0270 соответственно). Таким образом, у 73,8 % мужчин 1-й группы выявляются ФР остеопороза, при этом потеря МПК отмечена у 74,3 % мужчин с андрогенным дефицитом. Остеопороз диагностирован у каждого третьего мужчины. Наиболее значимым ФР остеопороза является андрогенный дефицит в комбинации с соматической патологией (р = 0,013).

ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ, у каждого второго – с ИБС и ХОБЛ и в 75 % случаев при сочетании этих заболеваний. Столь же высокой была частота ЭД у больных СД2. Высокая распространенность ЭД наблюдается также у пациентов с комбинацией СД, АГ и ХОБЛ и у лиц, злоупотребляющих алкоголем, независимо от висцеральных поражений (табл. 9).

Что касается тяжести ЭД, то в худшем положении находятся пациенты с СД (60 и 54,1 % соответственно при типах 1 и 2), сочетанием СД2 с ИБС (64,5 %) и с АГ (48,8 %), а также при комбинации СД, АГ и ХОБЛ (68 %). Кроме того, тяжелые нарушения эректильной функции отмечены у больных с АБП. Тяжесть ЭД ассоциируется также со стажем кардиоваскулярной патологии.

При корреляционном анализе выявлена умеренно сильная положительная взаимосвязь (r = 0,67; p < 0,001) между уровнем ТС своб. и ЭД.

Таким образом, ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ, у каждого второго – с ИБС и ХОБЛ. У подавляющего большинства больных СД2 и при его комбинации с ИБС, АГ и ХОБЛ, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявляются наиболее тяжелые проявления ЭД. Между уровнем ТС и тяжестью ЭД обнаружена умеренно сильная положительная корреляция (r = 0,67; p < 0,001).

Заслуживает внимания отношение врачей к проблеме андрогенного статуса. Больше половины опрошенных врачей рассматривают ее лишь с точки зрения нарушения эректильной функции у мужчин старше 65 лет, при этом лишь каждый пятый врач знает о состояниях, ассоциированных с андрогенным дефицитом. Более 43 % врачей считают, что только уролог может заниматься коррекцией андрогенного дефицита и лишь 13 % – что также врач общей практики. Лишь 41 % врачей считают необходимым поддерживать достаточный уровень андрогенов для увеличения продолжительности жизни мужчин. Около 40 % врачей полагают, что коррекция андрогенного дефицита возможна с помощью ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, и только каждый пятый врач указал препараты ТС. Молодые специалисты, кардиологи и терапевты, работающие в частных клиниках Москвы и Московской области, имеют лучшие знания об андрогенном дефиците, его распространенности, методах диагностики и лечения.

Выводы

  1. У всех мужчин с соматической патологией отмечаются клинические симптомы андрогенного дефицита, а у 80 % – лабораторное его подтверждение. При этом уровень свободного ТС не коррелирует достоверно с возрастом пациентов (r = 0,04), а его наибольшее снижение диагностируется у пациентов с СД2 в сочетании с кардиоваскулярной патологией.
  2. Андрогенный дефицит существенно утяжеляет течение соматической патологии:
  • при ИБС у пациентов с андрогенным дефицитом достоверно чаще отмечаются эпизоды преходящей ишемии миокарда, чаще возникает инфаркт миокарда;
  • при АГ – уровни САД и ДАД тем выше, чем ниже уровень ТС в крови;
  • при СД2 частота андрогеннного дефицита увеличивается с возрастом больных и зависит от степени компенсации заболевания и уровня дислипидимии;
  • при ожирении ИМС тем выше, чем ниже уровень ТС.
  • Низкий уровень ТС является фактором, поддерживающим дислипидемию.
  • Остеопороз диагностируется у каждого третьего мужчины с андрогенным дефицитом. При этом факторами риска дальнейшего развития и прогрессирования остеопороза является соматическая патология.
  • При андрогеном дефиците ЭД диагностируется у каждого третьего мужчины с АГ, у каждого второго – с ИБС и ХОБЛ, у подавляющего большинства больных СД2 и у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
  • Отмечена низкая информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита. Больше половины врачей предполагают, что эта проблема ассоциирована только с эректильной функцией и, следовательно, выявлять ее, назначать и контролировать лечение должен уролог.


  • Список литературы

    1. Morales A, Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males - Official Recommendations of ISSAM. The Aging Male 2005;5:74–86.
    2. Lunglmayr G. 1997 Long-term therapy with a depot luteinizing hormone-releasing hormone analogue. J Urol 1998;140(4):775–77.
    3. Goodman-Gruen and Barrett-Connor. A prospective study of sex hormone-binding globulin and fatal cardiovascular disease in Rancho Bernardo men and women.J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2999–3003
    4. Svartberg J, Jenssen T, Sundsfjord J, et al. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromso Study. Eur J Endocrinol 2004;150(1): 65–71.
    5. Hak AE, Wittemann JC, De Jong FH, et al. Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the Rotterdam study. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 3632–39.
    6. Muller M, Van den Beld AW, et. al. Endogenous sex hormones and progression of carotid atherosclerosis in elderly men Circulation 2004; 109(17):2074–79.
    7. Phillips GB, Pinkernell BH, Jing TY. The association of hypotestosteronemia with coronary artery disease in men. Arterioscler Thromb 1994;14(5):701–05.
    8. Sieminska L, et al. Serum free testosterone in men with coronary artery atherosclerosis. Med Sci Monit 2003;9(5):CR162–66.
    9. Tivesten A, et al. Low serum testosterone and high serum estradiol associate with lower extremity peripheral arterial disease in elderly men. J Am Coll Cardiol 2007;50(11):1070–76.
    10. Pugh PJ, et al. Physiologic testosterone therapy has no effect on serum levels of tumour necrosis factor-alpha in men with chronic heart failure. Endocr Res 2005;31(4):271–83.
    11. Fukui M, Kitagawa Y, Nakamura N, et al. Association between serum testosterone concentration and carotid atherosclerosis in men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26(6):1869–73.
    12. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Новолодская А.Ю. Патогенез и лечение возрастного андрогенного дефицита. Тезисы докладов “Медико-фармацевтический форум”. М., 2003. С. 61.
    13. Simon D, Charles MA, Nahoul K, et al. Association between plasma total testosterone and cardiovascular risk factors in healthy adult men: The Telecom Study.J Clin Endocrinol Metab 1997;82(2):682–85.
    14. Defay R, Papoz L, Barny S, et al. Hormonal status and NIDDM in the European and Melanesian populations of New Caledonia: a case-control study. The CALedonia DIAbetes Mellitus (CALDIA) Study Group. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22(9):927–34.
    15. Selvin E, et al. Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification of diabetes. Arch Intern Med 2007;167(14): 1545–51.
    16. Tibblin G, et al. The pituitary-gonadal axis and health in elderly men: a study of men born in 1913. Diabetes 1996;45(11):1605–09.
    17. Chen RY, Wittert GA, Andrews GR. Relative androgen deficiency in relation to obesity and metabolic status in older men. Diabetes Obes Metab 2006;8(4):429–35.
    18. Stellato RK, Feldman НА, Hamdy О, et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the develop of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabet Care 2000;23(4):490–94.
    19. Barud W, Palusinski R, Piotrowska-Swirszcz A, et al. Sex hormones, HDL cholesterol and other lipoproteins in older males. Pol Merkuriusz Lek 2005;18(105):295–97.
    20. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. М., 2006. 239 с.
    21. Amin S, Zhang Y, Sawin CT, et al. Association of hypogonadism and estradiol levels with bone mineral density in elderly men from the Framingham study. Ann Intern Med 2000;133: 951–63.
    22. Zhao S, Li Y, Wang Z, et al. Changes of plasma testosterone level in male patients with coronary heart disease. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 1998;23(1):53–56.
    23. Tsujimura A, et al. Is discontinuation of hormone replacement therapy possible for patients with late-onset hypogonadism? Int J Urol 2008.
    24. Kratzik CW, et al. Mood changes, body mass index and bioavailable testosterone in healthy men: results of the Androx Vienna Municipality Study. BJU Int 2007;100(3):614–18.
    25. Makarevich AE. Disorders of sex hormone status in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Wiad Lek 2003;56(3–4):140–46.
    26. Karadag F. Sex hormone alterations and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Clin Pract 2007.
    27. Kaminschke А. Testosterone levels in men with chronic obstructive pulmonary disease with or without glucocorticoid therapy. Ur Respir J 1998;11(1):41–45.
    28. Vertkyn AL, Naumov A, Morgunov LU, et al. The state of BMD at patients with androgenic deficiency and somatic pathology. 1st European Congress on the Aging Male, Warsaw, Poland 2007:3.
    29. Vertkin АL, Polupanova YS. Modern Pharmacotherapy in Urology, Joint Meeting with 2-nd Asian UTI/STD, Forum 2004, Khabarovsk.
    30. Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю., Полупанова Ю.С. и др. Современные представления об эректильной дисфункции и новые методы ее коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 3.
    31. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В. и др. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом и остеопенией в общесоматической практике // Терапевт. 2006. № 8. С. 46–51.
    32. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В. и др. Остеопороз в практике семейного врача // Терапевт. 2006. № 6. С. 61–68.
    33. Верткин А.Л., Наумов А.В., Полупанова Ю.С. и др. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней, или “Что день грядущий нам готовит?” // Неотложная терапия. 2005. № 3–4. С. 14.
    34. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю. и др. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике // РМЖ. 2006. Т. 14. № 25. С. 1794.
    Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.