В последние годы регистрируется рост заболеваемости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей. Отмечается более ранняя манифестация рефлюксной болезни, хронического панкреатита, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника. Зачастую диагностируются сочетанное поражение различных органов пищеварения, рецидивирующий характер течения. Стертая клиническая симптоматика приводит к несвоевременной диагностике и способствует хронизации процесса.
Причинами высокой частоты заболеваний ЖКТ у детей является сочетанное воздействие таких неблагоприятных внешних факторов, как ухудшение экологии и нерациональное использование фармакологических препаратов. Важную роль играет изменение характера питания. Применение генных технологий в сельскохозяйственной промышленности и новых методов консервирования привело к ухудшению пищевых характеристик продуктов (уменьшению витаминного состава, содержания макро- и микроэлементов). Имеет значение формирование неправильных пищевых привычек и вкусов у детей, приводящих к недостаточному поступлению пищевых ингредиентов.
Следствием увеличения частоты заболеваний пищеварительного тракта у детей является рост количества случаев развития различных дефицитных состояний. В последние годы большое внимание уделяется дефициту кальция как одного из наиболее важных элементов для растущего организма, играющего решающую роль в осуществлении многих физиологических и биохимических процессов.
Биологическое значение кальция
В нормальных условиях количество кальция, поступившее в организм с пищей, равно количеству кальция, выделяющемуся преимущественно почками и кишечником, а также в небольшом количестве – потовыми железами.
Сохранение баланса кальция сводится к поддержанию постоянной оптимальной концентрации ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости [1]. Определенный стабильный уровень кальция важен для многих процессов, в т. ч. для нервно-мышечного возбуждения, мембранной проницаемости, клеточных биохимических реакций, нормальной коагуляции крови и т. д. В сочетании с другими нутриентами (витамином D, магнием, цинком, фосфором и др.) кальций играет значительную роль в формировании костной ткани, минеральном обмене, ростовых процессах. По данным Российской ассоциации по остеопорозу, разработанным в соответствии с требованиями доказательной медицины, наиболее значимыми пищевыми факторами, влияющими на костную минерализацию, являются кальций и витамин D [2]. Доказано, что при поступлении кальция с пищей в достаточном количестве снижается риск переломов. Женщины, употребляющие молочные продукты в соответствии с возрастными потребностями, имеют более высокий уровень минеральной плотности кости в период пременопаузы [3]. Подтверждено, что кальций, поступающий с пищей, замедляет потери костной ткани с возрастом [4].
Кальций входит в состав многих продуктов (хлеба, круп, овощей, фруктов, мяса и др.), однако содержится в них в небольших количествах (20–50 мг/100 г). Основным источником кальция служат молоко и молочные продукты, которые не только им богаты, но и содержат в оптимальной для усвоения форме (табл. 1). Наряду с абсолютным содержанием кальция необходимо учитывать другие компоненты продуктов. Некоторые вещества, например оксалаты, фитаты, щавелевая кислота, железо, снижают абсорбцию кальция. Большую роль для усвоения кальция играет соотношение кальция и фосфора, его оптимальное значение составляет 1 : 1,6 [5].
Изменение характера питания, пищевых привычек в последнее десятилетие привело к тому, что обеспечение оптимального поступления кальция с пищей в соответствии с возрастными потребностями представляет трудности даже для здорового ребенка (табл. 2).
Дефицит кальция при хронических заболеваниях ЖКТ
Дети с хроническими заболеваниями ЖКТ являются группой риска по развитию дефицита кальция и остеопении.
Частота развития остеопении при хронических заболеваниях печени, особенно в сочетании с холестазом, колеблется от 10 до 60 % [6, 7]. Большой диапазон колебаний связан с различиями в возрасте пациентов, тяжести и длительности болезни, топики поражения и выборе методов исследования костной минеральной плотности. По данным Cijevschi C. и соавт. [8], частота остеопении при циррозе печени составляет 38 %. Показано, что величина костной минеральной плотности взаимосвязана с продолжительностью болезни (> 10 лет), индексом массы тела (< 20 кг/м2), выраженностью холестаза, а также использованием в лечении глюкокортикоидов.
Муковисцидоз может осложняться развитием остеопении независимо от стадии и тяжести процесса [9]. Последние исследования указывают, что остеопороз при муковисцидозе является частью симптомов, ассоциированных с геном CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator – муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) [10]. Обнаружено, что даже в отсутствие видимых диетологических и терапевтических отличий мутация CFTR ассоциируется с тяжелой остеопенией. Большое значение в патогенезе развития остеопении при муковисцидозе имеют использование в лечении глюкокортикоидов, выраженность воспалительного процесса (действие воспалительных цитокинов), поражение поджелудочной железы, хроническая легочная инфекция, катаболическая направленность обмена и низкая физическая активность.
Снижение минеральной плотности кости характерно для ряда заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушенного кишечного всасывания (целиакия, атрофический дуоденит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь оперированного желудка, атрезия желчного протока). Доказано, что остеопения является одним из частых внекишечных проявлений целиакии. По данным различных исследователей [11, 12], частота снижения костной минеральной плотности при целиакии колеблется от 40 до 70 %. По мнению Walters J.R.F. и соавт. [13, 14], назначение аглиадиновой диеты у большинства детей в среднем в течение года приводит к самопроизвольному (спонтанному) восстановлению костной минеральной плотности.
На кафедре детских болезней № 2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ (ДГКБ № 13 им. Филатова; РДКБ; НЦЗД РАМН, лаборатория остеопороза) проведено изучение минеральной плотности костной ткани у 36 детей с целиакией, сопровождающейся различной степенью выраженности морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки. Группу сравнения составили 35 практически здоровых детей. Наряду с определением костной минеральной плотности и морфологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки большое внимание уделялось данным анамнеза, в т. ч. продолжительности и строгости соблюдения аглиадиновой диеты, сбалансированности пищевого рациона. Особенностью выбранной группы было то, что все дети на момент обследования находились на аглиадиновой диете более 6 месяцев, причем 86 % детей находились на диете более 2 лет.
При анализе пищевого рациона детей с целиакией выявлено, что 95 % не получали цельное молоко, в т. ч. 89 % – в связи с установленным диагнозом “лактазная недостаточность”. Только 5 % детей употребляли цельное молоко. Другие молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана) в количестве, соответствующем возрастным потребностям, получали 50 % детей. Основной рацион питания обследованных детей с целиакией составляли безглютеновые каши, картофель, мясные продукты, овощные супы. При этом ежедневное употребление мяса зафиксировано у 78 %, а овощей, фруктов и фруктовых соков – у 69 % больных.
Таким образом, только половина обследованных пациентов имели пищевой рацион, в достаточной степени обеспеченный белком за счет молочных и мясных продуктов. Выявлена низкая обеспеченность детей кальцием и витаминами вследствие исключения из питания молока, недостаточного употребления фруктов и овощей.
При оценке физического развития у детей с целиакией выявлено, что низкие показатели длины тела (< 10 перцентиля) имели 22 %; в т. ч. у 14 % – показатели длины тела соответствовали значениям ниже 3 перцентиля. Дефицит массы (показатели ниже 10 перцентиля) выявлен у 31 % детей, причем у 19 % показатели массы были ниже 3 перцентиля.
При сравнении детей, больных целиакией, с группой практически здоровых детей установлено, что показатели костной минерализации, значения маркеров костного ремоделирования были ниже у больных детей (табл. 3).
Частота снижения минеральной плотности кости у детей с целиакией, находящихся на аглиадиновой диете, составляет 8 %.
Наиболее важным фактором, способствующим снижению минеральной плотности кости у детей с целиакией, является сохраняющееся изменение морфологической структуры тонкой кишки. Более низкие показатели костной минеральной плотности выявлены у детей со сниженными показателями роста, несвоевременно установленным диагнозом, а также у детей, не соблюдающих аглиадиновую диету и имеющих несбалансированный пищевой рацион, в т. ч. по кальцию.
Заболевания верхних отделов ЖКТ тоже требуют соблюдения определенного режима питания. Однако исследований, направленных на изучение костной минерализации при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов ЖКТ, недостаточно.
С целью изучения костной минеральной плотности обследованы 42 ребенка с диагнозом “хронический гастродуоденит” в стадии обострения (21 мальчик и 21 девочка) в возрасте 5–13 лет (кафедра детских болезней № 2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, ДГКБ № 13 им. Филатова; НЦЗД РАМН, лаборатория остеопороза). Обследование включало проведение ФГДС с морфологическим исследованием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование костной минеральной плотности методом рентгеновской двуэнергетической абсорбциометрии, исследование маркеров костного метаболизма.
Сбалансированность пищевого рациона оценивалась по недельному меню. Учитывалось количество потребления молочных продуктов (молока, творога, сыра, сметаны, йогурта), мяса, овощей и фруктов.
Выявлено, что из всей группы обследованных молочные продукты в достаточном количестве употребляли лишь 16 (38 %) детей. При этом 15 (36 %) из них вообще не употребляли нативное молоко.
У 19 (45 %) обследованных детей диагностирована вторичная лактазная недостаточность. Из них 11 (58 %) употребляли цельное молоко, но в недостаточном количестве.
При оценке физического развития у детей с хроническими гастродуоденитами выявлено, что 4 (10 %) ребенка имеют пониженные показатели роста (< 10 перцентиля) и 8 (19 %) детей – веса (< 10 перцентиля), из них 6 (14 %) детей – менее 3 перцентиля.
Частота снижения костной минеральной плотности у обследованных пациентов составила 7 %.
Таким образом, две трети обследованных детей не получали молочных продуктов в количестве, соответствующем возрастным потребностям. Важной выявленной причиной кальциевого дефицита у детей с хроническими гастродуоденитами является развитие вторичной лактазной недостаточности, которая даже до установления диагноза приводит к снижению употребления молочных продуктов, что в свою очередь отрицательно влияет на формирование пиковой костной массы. Данный факт подтверждают результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о том, что у пациентов с лактазной недостаточностью показатели костной массы значительно ниже таковых здоровых людей [15, 16].
Анализ меню, рекомендованного для питания детей с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ [17], свидетельствует о том, что возрастные потребности в кальции обеспечиваются в основном за счет молочных продуктов, в частности цельного молока (табл. 4). С учетом большого процента детей с лактазной недостаточностью, непереносимостью белков молока при хронических заболеваниях ЖКТ необходимо проводить коррекцию пищевого рациона по кальцию у данной категории больных.
Пути коррекции дефицита кальция
Одним из немедикаментозных способов увеличения содержания кальция в пищевом рационе ребенка является добавление в рацион продуктов, обогащенных кальцием и другими микроэлементами.
За последние годы появился ряд работ по использованию серии кисломолочных продуктов “Растишка” компании “Данон” с повышенным содержанием макро- и микроэлементов. Продукты под маркой “Растишка” сбалансированы по количеству белков, жиров и углеводов. Причем имеется богатый ассортимент продуктов (творожок, питьевой йогурт, кефир), что также помогает разнообразить пищевой рацион ребенка.
Результаты работы, проведенной в НЦЗД РАМН [18] на контингенте практически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет, свидетельствуют о положительном влиянии на формирование костной минеральной плотности входящего в состав питьевого йогурта “Растишка” кальция. Выявлено, что ежедневный прием питьевого йогурта, обогащенного кальцием, увеличивает прочность трубчатых костей, стимулирует ростовые процессы у детей с остеопенией, снижает костную резорбцию у детей в период полуростового скачка. Кроме того, отмечены хорошая переносимость продукта, его приятные вкусовые качества.
В НИИ питания РАМН проведено исследование творожка “Растишка” на базе одного из детских садов. Творожок “Растишка” был рекомендован к включению в рацион питания детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Не вызывает сомнения, что дети с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта нуждаются в дополнительном введении в рацион продуктов, обогащенных кальцием, для профилактики развития дефицитных состояний. Продукты марки “Растишка” вследствие высокого содержания кальция, витамина D и йода, а также хорошей переносимости могут быть рекомендованы для питания в данной группе пациентов.
