Введение
Потеря волос всегда остается серьезной психологической травмой для пациента. На современном этапе развития дерматологии отмечается неуклонный рост числа обращений пациентов с жалобами на выпадение волос. В структуре кожных заболеваний на долю патологии волос приходится 4–8% [1, 2]. Выраженные эстетические изменения, затруднения социальной адаптации пациентов, трудность диагностики, длительность и стоимость лечения делают проблему облысения особенно актуальной.
Здоровый человек ежедневно теряет до 100–150 волос в фазе телогена. Под алопецией (от лат. alopecia – облысение, плешивость) понимают патологическое выпадение волос, приводящее к их частичному или полному исчезновению.
Виды алопеций
Выделяют рубцовую и нерубцовую алопецию. Рубцовая форма заболевания характеризуется необратимым разрушением волосяных фолликулов из-за повреждения и/или воспаления участка кожи при хронических дерматозах. Нерубцовая алопеция возникает без предшествующего поражения кожи и подразделяется на гнездную, андрогенетическую и диффузную. В то же время диффузное поредение волос возможно при всех видах нерубцовой алопеции, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.
Гнездная алопеция – хроническое заболевание волосяных фолликулов аутоиммунной природы, проявляется очаговым нерубцовым выпадением волос на голове, лице и других участках кожного покрова. К атипичным формам гнездной алопеции относятся острая диффузная и тотальная алопеция и alopecia areata incognita, для которых характерна диффузная потеря волос [1, 3].
Андрогенетическая алопеция – состояние, при котором имеет место типичное разрежение волос или облысение в лобной и теменной областях. Основные звенья патогенеза – это избыточное содержание андрогенов в тканях организма или повышенная чувствительность к ним специфических рецепторов, а также локальное нарушение метаболизма андрогенов [1, 3]. У женщин андрогенетическая алопеция может проявляться в виде диффузного поредения волос.
Диффузная алопеция характеризуется избыточной равномерной потерей волос без повреждения кожи и волосяных фолликулов. По данным разных авторов, на долю диффузной алопеции приходится до 80% случаев всех заболеваний волос [4].
В соответствии с клинико-морфологической характеристикой выпадения волос диффузную алопецию разделяют на телогеновую и анагеновую [5, 6]. Чаще всего диффузная алопеция возникает на фоне различных соматических заболеваний, воздействия неблагоприятных экзогенных и/или эндогенных факторов, или физиологических гормональных перестроек, что делает ее междисциплинарной проблемой.
Патогенез
Причину диффузной алопеции исследователи видят в нарушении физиологической смены фаз роста волос [3]. Все волосяные фолликулы за время функционирования проходят несколько стадий, при этом существует определенный баланс между количеством волосяных фолликулов, пребывающих на разных стадиях. В норме соотношение анагеновых и телогеновых фолликулов составляет 9:1, благодаря чему сохраняется относительное постоянство волосяного покрова [5]. Самым длительным этапом жизненного цикла волоса является анаген (стадия роста). В эту фазу происходит активное размножение клеток волосяной луковицы, что обеспечивает рост волоса в длину. Период анагена для длинных волос составляет от 2 до 6 лет.
Анаген сменяется фазой катагена, которая длится от 1 до 3 недель. Для данного этапа характерен регресс волосяного фолликула вследствие апоптотических процессов, происходящих в проксимальной трети волоса, при этом волосяной сосочек замещается на беспигментную ороговевшую колбу. По завершении катагена волос переходит в стадию покоя (телоген), длящуюся 2–3 месяца, в течение которых старая волосяная колба сохраняется в волосяном мешочке и в то же время происходит рост следующего анагенового волоса. Фаза экзогена (выпадение старого волоса) совпадает с окончанием телогена [7, 8].
Механизм выпадения волос при телогеновой алопеции в большинстве случаев сводится к преждевременному вступлению массы волосяных фолликулов в стадию телогена или к несвоевременному переходу фолликулов в фазу анагена [1, 4]. При воздействии неблагоприятных факторов на волосяные фолликулы, находящиеся в фазе высокой митотической активности, замедляется рост и деление клеток, что приводит к быстрому переходу в фазу телогена.
Анагеновая алопеция возникает на фоне воздействия различных факторов, нарушающих митотическую и метаболическую активность волоса. В результате происходит прерывание жизненного цикла волоса в фазе анагена и он, минуя катаген и телоген, выпадает.
Телогеновое выпадение волос
Для телогеновой алопеции (telogen effluvium) характерно постепенное диффузное выпадение волос в течение одного–нескольких месяцев, при этом полного облысения не наступает. Под хронической телогеновой алопецией подразумевают телогеновую потерю волос, длящуюся более 6 месяцев [9]. Несмотря на современные диагностические возможности, установить причину облысения у конкретного больного не всегда представляется возможным. В подобных ситуациях говорят об идиопатической хронической алопеции.
Выделяется ряд периодов жизни, в которых наблюдается физиологическая телогеновая потеря волос: неонатальный, пубертатный, послеродовый, пресенильный и сенильный [5].
Среди большого разнообразия патологических причин ТА наиболее значимы следующие:
- Метаболические нарушения: дефицит белка, микроэлементов (железо, цинк, селен, медь, марганец, фолиевая кислота и витамин В12 и др.), которые могу возникать на фоне как недостаточного поступления в организм, так и повышенного потребления указанных веществ в организме (интенсивные нагрузки, рост новообразований) [3].
- Тяжелые острые и хронические инфекционные процессы, сопровождающиеся лихорадкой (ОРВИ, грипп, малярия, инфекционный мононуклеоз, пневмония, туберкулез, сифилис) [5].
- Эндокринные заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет.
- Стресс-индуцированная (психосоматическая) алопеция: после интенсивного эмоционального напряжения, стресса и др. [10].
- Прием некоторых лекарственных препаратов: КОК, антипаркинсонические средства (леводопа), колхицин, ингибиторы АПФ (эналаприл), противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитонин, вальпроевая кислота), ретиноиды (этретинат, изотретиноин), иммуномодуляторы (интерфероны, имиквимод), антикоагулянты (гепарин, варфарин) [11].
Анагеновое выпадение волос
Для анагенового облысения (anagen effluvium) характерна чрезвычайно быстрая потеря волос. Симптомы анагенового облысения наблюдаются через 1–4 недели после воздействия радиации, цитостатических препаратов на онкологических больных, при этом в большинстве случаев изменения, происходящие в волосяных фолликулах, обратимы. Соли тяжелых металлов и некоторые яды вызывают массивный некроз волосяных фолликулов и приводят к необратимым последствиям [5, 12, 13].
Лечение
К первоочередной задаче для врача, к которому обратился пациент с диффузной алопецией, относится определение причины потери волос. Большую роль в диагностике типа алопеции играет тщательный сбор анамнеза. Особое внимание должно уделяться установлению доверительных отношений с пациентом, выявлению провоцирующих факторов на протяжении последних 3 месяцев и возможных скрытых причин хронического выпадения волос.
Полноценный диагностический алгоритм невозможен без комплексного обследования пациента с проведением клинического и биохимического исследований крови, анализа гормонального статуса, при необходимости консультации эндокринолога, акушера-гинеколога, невролога и других специалистов.
Ключом к успешному лечению диффузной алопеции служит комплексный, многофакторный и индивидуальный подход. Необходимо обеспечить поступление в организм всех эссенциальных нутриентов, устранить белково-калорийную недостаточность, провести дезинтоксикационную терапию. Не менее важно стабилизировать психоэмоциональный фон пациента, для чего оправданны консультации психолога, прием ноотропов и седативных веществ [5, 12, 14].
Комбинированное лечение диффузной алопеции предусматривает назначение витаминов, аминокислот, микроэлементов (препараты меди, цинка, железа, витамины группы В и витамин С) для коррекции дефицитных состояний. В настоящее время доступен широкий спектр препаратов, содержащих вышеуказанные элементы как по отдельности, так и в комплексе. Особые требования предъявляют к средствам ежедневного ухода, которые должны обладать мягким очищающим, увлажняющим и защитным эффектом [13].
К препаратам, которые могут использоваться в лечении хронической диффузной алопеции, относится миноксидил [15, 16]. Механизм действия данного вещества на рост волос до конца не ясен. Вероятнее всего, топическое применение миноксидила приводит к расширению периферических сосудов, активизируя трофику ткани и как следствие – пролиферацию клеток волосяных фолликулов, что приводит к удлинению фазы анагена. В дерматологической практике используются 2%- и 5%-ные растворы, а также препарат в виде пены [17, 18].
Высокую эффективность показывают физиотерапевтические методы воздействия на кожу волосистой части головы: дарсонвализация, микротоки, токи высокой частоты, низкочастотная лазеротерапия и др. [2, 19, 20].
В последние годы для лечения диффузной алопеции широкое распространение получила мезотерапия. Применительно к терапии диффузной алопеции наиболее изучены коктейли на основе витаминов, микроэлементов, аминокислот, антиоксидантов, коэнзимов и гиалуроновой кислоты [21–23].
Мезотерапию обычно проводят путем внутрикожных инъекций: выполняют серию инъекций на расстоянии 1 см и глубину 2–4 мм, вводя 0,02–0,05 мл раствора. Также используется технология мезороллера. Движением ролика на коже создают линии дермальных микроинъекций, на которые затем наносят активное вещество. Еще одним способом является наппаж – это метод поверхностных инъекций, когда иглу вводят под углом 45° к коже на глубину 0,5–2 мм на расстоянии 0,25–0,5 см. Интервал между процедурами зависит от действующего вещества. Обычно рекомендуется 1–2-недельный перерыв между сеансами. Продолжительность терапии в большинстве случаев составляет 10–12 недель [24]. На фоне мезотерапии большинство пациентов отмечают прекращение выпадения волос: по завершении интенсивного курса процедур положительный клинический эффект наблюдается более чем у 90% пациентов [22]. Интрадермальные инъекции в сочетании с LED-терапией активнее стимулируют клетки волосяных фолликулов за счет поддержания трофики тканей [23].
Современная технология лечения с использованием богатой тромбоцитами плазмы (PRP) набирает популярность в связи с положительным опытом ее применения в лечении различных форм алопеции. Исследования демонстрируют эффективность и безопасность методики. Механизм действия PRP основан на стимуляции роста клеток волосяных фолликулов посредством повышения активности тромбоцитарного фактора роста, фактора роста фибробластов (FGF-7) и β-катенина, а также активизации передачи сигналов внеклеточными киназами (ERK, АКТ). Ангиогенез, протекающий в фазу анагена, признан одним из важнейших факторов, обеспечивающих активный рост волоса [25, 26]. Было продемонстрировано, что инъекции PRP улучшают кровоснабжение дермального слоя, стимулируют ангиогенез вокруг волосяных фолликулов и запускают процессы дифференцировки и пролиферации клеток, что определяет эффективность данной методики [27].
Распространенным методом лечения алопеции в настоящее время является трансплантация волос [28]. Предварительная обработка фолликулярных графтов с помощью PRP в течение 15 минут перед процедурой трансплантации положительно влияет на приживаемость волосяных трансплантатов: в исследовании Uebel et al. (2006) было показано, что через 7 месяцев после пересадки волос в зонах, где графты предварительно обрабатывались PRP, количество прижившихся волос и их плотность были выше, чем в контрольной группе [29].
Несмотря на многочисленные исследования в области лечения анагеновой алопеции, в настоящее время отсутствуют фармакологические препараты, обладающие достоверной эффективностью. К методам, способным уменьшать анагеновую потерю волос на фоне противоопухолевой полихимиотерапии, относится использование специальных «охлаждающих шапок». Предполагается, что охлаждение волосистой части головы приводит к спазму сосудов, таким образом уменьшается поступление крови к волосяным фолликулам на 20% и, следовательно, ограничивается поступление к ним цитотоксических препаратов. Кроме того, на фоне охлаждения снижается метаболическая активность волосяного фолликула. Эффективность данного метода во многом зависит от вида проводимой химиотерапии [30].
Заключение
Успех в лечении пациентов с диффузной потерей волос напрямую зависит от правильной диагностики типа алопеции и полноценного обследования. Выявление всех звеньев патогенеза алопеции у конкретного пациента позволит максимально эффективно подойти к лечению заболевания и сформировать у пациента правильные ожидания от сроков и эффективности проводимой терапии. Наибольшую клиническую эффективность обеспечивают комплексные схемы лечения, включающие системные препараты, средства для наружного применения и современные инъекционные методики.
