Голосообразование – сложный и многоуровневый процесс. Возникший на уровне голосового отдела гортани «примарный» тон, пройдя через резонаторы, обретает неповторимый для каждого взрослого человека «экстравокальный» тембр. Это объясняет, как велико влияние состояния дыхательных путей (ДП; верхних и нижних) на качество голоса. Нельзя не учитывать и роли эндокринной системы. При стрессе и страхах надпочечники выделяют химические вещества: адреналин и норадреналин, повышение уровня которых вызывает тахикардию, повышение артериального давления, потливость ладоней, сухость во рту, дыхательное напряжение, тошноту, иногда – непроизвольное мочеиспускание. Совокупность этих симптомов составляет известный феномен – боязнь публики. Неоднократно описано изменение качества голоса (сужение диапазона, однотонность) при гипер/гипотиреозе. Сбои в работе пищеварительной системы могут приводить к изменению в структурах гортани, например, к повреждению ее слизистой оболочки кислыми компонентами желудочного сока при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].
Развитие и становление голоса ребенка теснейшим образом связаны не только с изменениями отдельных систем, но и с ростом всего организма, а также развитием артикуляционного аппарата. Голос непосредственно взаимосвязан и с речью, и со слухом, при помощи которых человек не только воспринимает речь окружающих, но и контролирует свою собственную.
В связи с этим причиной изменения/нарушения голоса может стать множество разнообразных состояний и заболеваний, как изолированных, так и в разнообразных комбинациях [1]. Например, нарушения тембра голоса (дисфония/афония) можно рассматривать как проявления органических или функциональных нарушений со стороны анатомических элементов периферического отдела гортани, нервно-мышечного аппарата, нервных путей (афферентных и эфферентных) или различных отделов центральной нервной системы, прямо или косвенно принимающей участие в реализации процесса голосообразования/голосоведения. На качество голоса влияют и условия окружающей среды [2].
С учетом разнообразия причин, вызывающих нарушения голосообразования, для купирования состояний и заболеваний их вызывающих, а также восстановления нормального звучного голоса может быть использован широкий арсенал лекарственных средств (ЛС).
В рамках данной статьи хотелось бы остановиться на нарушениях тембра голоса и воздействии ЛС на качество голоса, т.к. зачастую этот аспект их действия не принимается во внимание при проведении клинических испытаний и назначении терапии практикующими врачами. В инструкциях по применению ЛС (и в специальной медицинской литературе) при перечислении побочных эффектов крайне редко упоминаются нарушения голоса. Описаны изменение манеры голосоведения при использовании местных анестетиков (орошение слизистой оболочки гортани), а также дисфония на фоне применения ингаляционных форм ЛС, например кортикостероидов.
В связи с этим хотелось бы напомнить о влиянии различных групп ЛС на качество голоса. Схематично эти данные представлены в табл. 1. Возможно и опосредованное воздействие ЛС (например, атропина, дофамина, никотина, блокаторов кальциевых каналов, седативных средств, нитратов, теофиллина и адреномиметиков), которое может приводить к развитию ГЭРБ, при которой страдают структуры гортани и качество голоса (см. выше). Лечение ГЭРБ включает антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, которые помимо положительного действия оказывают и побочные эффекты (развитие диареи, болей в животе, тошноты и рвоты), негативно сказывающиеся на работоспособности, голосе и речи.
Отдельно хочется остановиться на препаратах растительного происхождения, популярность которых постоянно растет. Далеко не все они являются ЛС, множество таких препаратов зарегистрировано как биологически активные добавки (БАД). Производителям БАД не разрешено заявлять свою продукцию как средства для лечения и профилактики заболеваний, но они рекламируют ее как иммуностимуляторы, препараты для снижения веса, повышающие выносливость, стимулирующие жизненные функции, для борьбы с усталостью, улучшающие память, поднимающие настроение, для борьбы с остеопорозом и т.д. Недостаточная информированность населения не только об эффектах БАД, но и об их взаимодействиях с одновременно принимаемыми ЛС может приводить к серьезным негативным последствиям – вплоть до летальных исходов. По мнению обывателей, растительные препараты содержат только натуральные субстанции и по этой причине не могут оказывать вредное влияние на здоровье. Это мнение может быть обоснованным только в случае применения указанных препаратов в умеренных количествах и при наличии гарантий фирмы-изготовителя, но производство БАД (считающихся пищевыми добавками) не регламентируется так строго, как производство ЛС. Растительные компоненты могут иметь побочные эффекты (табл. 2), в т.ч. такие серьезные, как, например, галлюцинации и коронарные явления.
Использование натуропатических ЛС может стать достойной альтернативой БАД. В эту группу входят гомотоксикологические, фитониринговые и гомеопатические ЛС, производство которых строго регламентировано. Для населения в большинстве случаев гомеопатические препараты (ГПП) отождествляются с лечением природными средствами; бытует мнение, будто это препараты для детей с аллергией на аллопатические средства. Использование классических ГПП требует от врача специальных знаний и навыков, кроме того, не везде есть специализированные аптеки. В то же время многие активные компоненты ГПП способны воздействовать на различные уровни процесса голосообразования и голосоведения (табл. 3).
Применение комплексных ГПП интересно тем, что они могут использоваться всеми, т.к. выпускаются в привычном для большинства пациентов виде (таблетки, капли, сиропы), имеют четкие инструкции по употреблению с выверенными разовыми, суточными и курсовыми дозировками. На сегодняшний день практически единственным препаратом, имеющим в официальных показаниях к применению различные нарушения голоса, который возможно использовать при различных воспалительных заболеваниях гортани, является ГПП Гомеовокс (Лаборатория Буарон, Франция). В его состав входят такие компоненты, как Aconitum napellus (аконит аптечный), Arum tryphyllum (аризема трехлисточковая), Ferrum phosphoricum (железа фосфат), Calendula officinalis (календула), Spongia tosta (губка жженая), Atropa belladonna (белладонна), Mercurius solubilis (ртуть растворимая по Ганеману), Hepar sulfur (известковая серная печень по Ганеману), Kalii bichromicum (калия бихромат), Populus candicans (тополь кандиканский), Bryonia dioica (переступень двудомный).
Эффективность препарата Гомеовокс оценивалась в многочисленных комплексных исследованиях [3–23], проведенных как за рубежом, так и на территории России. При этом наиболее глубоко свойства препарата были изучены отечественными авторами [14–23]. Описано применение Гомеовокса с лечебной целью у детей и подростков с функциональной (в т.ч. мутационной) дисфонией [14, 16, 19, 21], при различных формах ларингита (острой необструктивной [15, 17, 18, 20, 23] и хронической [16, 17, 20]), у пациентов с диагнозом «узелки голосовых складок» [16, 17]; а также его лечебно-профилактическое использование (в комплексе с противовирусными ЛС) у пациентов с дисфонией, сохраняющейся после перенесенного рецидивирующего обструктивного ларингита («ложный круп») [19].
Несмотря на то что механизм действия гомеопатических средств не изучен детально, и врачи, и пациенты/их законные представители отмечают улучшение качества голоса (звучность, звонкость) уже в первые дни приема препарата Гомеовокс – еще до начала нормализации эндоларингоскопической картины (рис. 1–3).
Актуален вопрос о дозировке Гомеовокса. Минимальная доза – 10 таблеток в сутки (по 2 таблетки 5 раз в день, рассасывать между приемами пищи). Стартовая лечебная доза – по 2 драже через час независимо от возраста, по мере улучшения состояния интервал между приемами препарата можно увеличивать с постепенным переходом на минимальную поддерживающую (профилактическую) дозу. Возможен индивидуальный подбор профилактической дозы в диапазоне максимальной-минимальной. Другой немаловажный аспект применения Гомеовокса – возрастные ограничения. Появившись на российском фармацевтическом рынке, препарат не имел возрастных ограничений [24], но в настоящее время допускается его применение пациентами старше 1 года [25].
Причины дисфонии не ограничиваются описанными выше, поэтому проведение эндоскопического осмотра гортани обязательно даже в случае кратковременной/однократной охриплости.
