В основе большинства ревматических болезней (РБ) лежит хроническое иммунное воспаление, которое носит системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер. Одним из наиболее частых симптомов РБ является боль. РБ имеют волнообразное или рецидивирующее течение, для них типичны периоды обострений и стабилизации, которые сопровождаются колебаниями интенсивности боли. Контроль активности болезни достигается непрерывной многомесячной или многолетней терапией.
Основу патогенетического лечения РБ составляет системная фармакотерапия лекарственными средствами, модулирующими течение основного заболевания. Такие средства подавляют активность патологического процесса и тормозят его прогрессирование, способствуя постепенному уменьшению всех проявлений болезни, включая болевой синдром. Однако патогенетическая терапия даже при ее высокой эффективности не всегда в достаточной степени подавляет клинические проявления заболевания, в частности болевые ощущения. Иногда проходит много месяцев, прежде чем удается подавить активность основного заболевания, и в течение этого длительного периода больному приходится испытывать боль.
“Лестница” обезболивания ВОЗ
Для фармакотерапии хронической боли у онкологических больных Всемирной организацией здравоохранения была предложена методика, получившая название “Трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ”. Согласно этой методике, средства медикаментозного воздействия на боль определяются силой боли. Первая ступень – устранение слабой боли, для этого применяют широкодоступные неопиоидные анальгетические средства (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства); при умеренной боли повышают дозу этих препаратов. На второй ступени при болях средней интенсивности показаны опиоиды, обладающие умеренным анальгетическим потенциалом, такие как трамадол, кодеин. На третьей ступени воздействуют на сильные и нетерпимые боли с помощью сильных опиоидов (морфина, бупренорфина, фентанила).
Этот принцип “наращивания” силы анальгетика направлен на оказание паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, т. е. пациентам, безнадежным в плане перспективы продолжительности жизни. Такие больные обязательно проходят все ступени “лестницы” и закономерно заканчивают лечение на ее третьей ступени. При этом врачу, курирующему онкологического больного в терминальной стадии болезни, очевидна и временность, и прогнозируемая продолжительность проводимого лечения наркотическими анальгетиками. Возникающие проблемы с побочными эффектами наркотических анальгетиков, даже такими, как привыкание или пристрастие, у онкологических больных не являются угрожающими в социальном плане ввиду фатальности ситуации.
В последние годы принцип “лестницы” ВОЗ стал применяться и в лечении пациентов с неонкологическими хроническими болевыми синдромами. Однако методика лечения хронической боли в ревматологии не может полностью совпадать с применяемой в онкологии.
В связи с неоднородностью клинического течения РБ всех пациентов с этими заболеваниями можно разделить на три группы, для которых подходы к назначению обезболивающих средств существенно различаются и зависят не только от тяжести, но также и от активности и стадии ревматического процесса, на фоне которого возникла боль:
- Больные в период рецидива или обострения хронического ревматического заболевания. В большинстве случаев необходимость в дополнительном анальгетическом воздействии возникает не на финальной стадии, а при ухудшении или обострении болезни. В этот период усилия врача направлены на подавление системного воспаления с помощью базисных и биологических препаратов, глюкокортикоидов и др. Активная терапия основного заболевания закономерно сопровождается ослаблением или исчезновением как проявлений РБ, так и болевого синдрома, что приводит к уменьшению доз препаратов, смене сильных на слабые или полной отмене собственно анальгетиков. Таким образом, при РБ обезболивающая терапия, даже очень интенсивная, применяется в течение определенного ограниченного периода времени, при этом врач не только поднимается по “лестнице” анальгетиков вверх (иногда очень быстро), но и спускается вниз, имея в виду оптимистичную перспективу улучшения качества жизни и прогноза.
- Больные с постоянной минимальной или умеренной активностью РБ, у которых противоревматическая терапия недостаточно эффективна. При сохранении активности основного заболевания у части пациентов персистирует хроническая боль разной выраженности, требующая длительного поддерживающего лечения. Такие пациенты обычно болеют много лет, годами остаются на первой ступени “лестницы” анальгетиков и редко нуждаются в лекарствах второй или третьей ступени (за исключением нечастных случаев “прорыва” боли).
- Отдельную, самую малочисленную группу составляют больные, у которых возможности противоревматического лечения исчерпаны. Чаще всего это пациенты с заболеваниями суставов, у которых продолжительная болезнь приводит к значительному нарушению или даже утрате функции суставов, т. е. самые тяжелые больные. Развитие необратимых деструктивных изменений (декомпенсация) сопровождается нарастанием болевого синдрома, который нередко достигает значительной интенсивности. Но даже конечная, или неизлечимая, стадия болезни у пациентов с неонкологической болью не означает неизбежного летального исхода и может продолжаться неопределенно долго. Например, выраженный коксартроз (с полным разрушением тазобедренного сустава) может сопровождаться сильными болями, но радикальное оперативное лечение (эндопротезирование сустава) противопоказано в связи с сопутствующими заболеваниями и больному на некурабельной стадии ревматического заболевания обезболивающие средства могут быть показаны неопределенно долго. При этом обезболивание проводится согласно “лестнице” анальгетиков, когда нарастание интенсивности боли служит основанием для последовательного применения все более сильных препаратов, включая опиоиды. В этих случаях опиоидные анальгетики, так же как и в онкологии, являются частью паллиативной помощи, которая не заменяет лечение болезни, а дополняет его, обеспечивая поддержку и избавляя от страданий тяжелобольных и их близких. Эти пациенты могут находиться на второй или третьей ступени “лестницы” много месяцев и с большой долей вероятности столкнутся не только с побочными эффектами сильных анальгетиков, но и с социальными проблемами, связанными с длительным приемом наркотических обезболивающих средств.
Таким образом, суммируя вышесказанное, можно сделать заключение, что при ревматической боли применим общий принцип анальгетической “лестницы” ВОЗ, но в отличие от онкологии прохождение всех ступеней не является обязательным для каждого больного. Наркотические анальгетики могут быть показаны не только в терминальной стадии РБ, но и в периоды обострений. В связи с этим курсы лечения могут повторяться, и наконец в конечной стадии болезни для больного существует перспектива длительного получения наркотических анальгетиков, что является новой малоизученной проблемой для терапевтов и ревматологов.
Генез боли при ревматических болезнях
Для подбора адекватной анальгетической терапии врач должен основываться на клинико-патофизиологической характеристике боли. Понимание генеза боли, механизмов ее возникновения и развития определяет подбор анальгетиков в каждом конкретном случае. При многих РБ, например при системных васкулитах, системной склеродермии и системной красной волчанке, в основе патологического процесса лежит прогрессирующее и необратимое структурное повреждение сосудов. Нарушения в сосудистой сфере при системной склеродермии обусловлены вазоспастическими реакциями, окклюзивным поражением артерий (вследствие пролиферации эндотелия) и запустением микроциркуляторного русла с формированием аваскулярных участков. В результате хронической гипоксии тканей развиваются значительные циркуляторные расстройства, особенно выраженные в акральных отделах конечностей. На кончиках пальцев, в области костных выступов (над суставами), ушных раковин появляются изъязвления. Язвы различной локализации встречаются более чем у 50 % больных системной склеродермией. Язвы на кончиках пальцев и над межфаланговыми суставами чрезвычайно болезненны. Болевой синдром сопровождается ограничением функции кисти, образованием грубой рубцовой ткани и резорбцией кости (укорочением фаланг) при заживлении.
Трофические нарушения могут проявляться в виде глубоких или поверхностных язв голеней, не склонных к заживлению. В процессе прогрессирования тяжелого сосудистого поражения конечностей, а также в период активации патологического процесса развивается сухая гангрена ногтевых фаланг пальцев рук или ног. Язвенно-некротические дефекты кожи при системных заболеваниях очень плохо заживают. Низкая способность кожи больных к регенерации обусловлена плохим кровоснабжением тканей, а также быстрым инфицированием ран, выраженным эпидермальным истончением, натяжением кожи над суставами вследствие контрактур. Развитие язв всегда сопровождается болевым синдромом, выраженность которого зависит от степени повреждения сосудов, мягких тканей, нервных структур и костей. Как правило, это постоянные, очень сильные боли, которые, усиливаясь ночью, становятся невыносимыми, полностью нарушая сон. Наряду с ухудшением общего состояния такие боли нарушают функции конечности.
Патогенез болевого синдрома при развитии язвенно-некротических поражений конечностей сложен, и, по-видимому, участие в его формировании принимают все известные типы боли, поскольку наряду с супермассивным раздражением ноцицепторов в зоне их деструкции одновременно разрушаются и периферические нервы. Длительные, нарастающие по интенсивности до нестерпимых, ишемические боли изнуряют больного и безусловно оказывают негативное воздействие на его психическую сферу.
Обезболивающая терапия при осложнениях РБ
При РБ подавляющая боль терапия начинает оказывать действие через несколько недель, а достижение максимального эффекта наблюдается только через несколько месяцев. Для контроля боли при ишемических нарушениях, осложненных язвами и некрозами и закономерно сопровождающихся развитием сильного болевого синдрома, необходим достаточно длительный период применения дополнительной мощной анальгезии. Очевидно, что простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства даже в максимальных терапевтических дозах оказывают обезболивающий эффект только на начальных стадиях развития язв и некрозов. На этапе развития нестерпимых болей перед врачом стоит вынужденная необходимость назначать опиоиды – нередко на достаточно длительный срок.
В случае необходимости проведения продолжительной анальгезии для купирования сильной боли наиболее адекватными являются наркотические анальгетики длительного или пролонгированного действия. Они позволяют достаточно долго поддерживать стабильную, без больших колебаний концентрацию лекарства в крови, при которой в условиях эффективной анальгезии не происходит нарушения дневной активности больного, снижения его когнитивных функций, настроения, внимания.
Особенно привлекателен в этом плане чрескожный (трансдермальный) способ введения наркотических анальгетиков, наиболее удобный и безопасный. Специалисты едины во мнении, что неинвазивные способы обезболивания, а именно: трансдермальные терапевтические системы, содержащие сильные опиоиды, являются наиболее адекватными средствами для длительной терапии сильной хронической боли благодаря медленному высвобождению препарата. Недавно чрескожное введение наркотических анальгетиков стали включать в комплекс лечения больных хроническими васкулопатиями, осложненными развитием ишемических язв [1]. Описан случай успешного купирования болей при множественных кожных язвах у 75-летней больной системным склерозом после сочетанного применения пластыря с фентанилом в дозе 25 мг/ч и подкожного введения морфина по 5 мг 4 раза в сутки [2].
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) Дюрогезик, содержащая фентанил, была с успехом применена при лечении сильной и нестерпимой боли у пациентки с системной склеродермией, у которой обострение болезни осложнилось ишемическими некрозами на фоне синдрома Рейно. Это первый в отечественной литературе случай успешного обезболивания кожных язв при системном склерозе (системной склеродермии) с использованием ТТС с фентанилом. Детали клиники и лечения больной приведены ниже.
Клинический пример
Больная К., 42 года, поступила в стационар ГУ “Институт ревматологии” РАМН в ноябре 2007 г. с жалобами на боли в области кожных язв на пальцах кистей и стоп, не проходящие на фоне приема таблеток трамадола в дозе 400 мг/сут, инъекций Вольтарена (диклофенака) в дозе 150 мг/сут и локального (на пораженные пальцы) наложения пластыря с 5 %-ным лидокаином. В течение 10 лет пациентка страдает системным заболеванием соединительной ткани (системной склеродермией) с поражением кожи, вовлечением в процесс внутренних органов (пневмофиброз и гипотония пищевода), а также периферическими вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно. Диагноз системной склеродермии острого течения диффузной формы поставлен в 2002 г. С этого времени больная принимает преднизолон в дозе 10 мг/сут и D-пеницилламин в дозе 500–250 мг/сут, что позволило замедлить темпы прогрессирования заболевания и предотвратить развитие тяжелой органной патологии.
Ухудшение состояния отмечено с августа 2006 г., когда усилилось ощущение стянутости кожи и впервые появились дигитальные изъязвления на пальцах рук: язвочки на подушечках пальцев и над отдельными проксимальными межфаланговыми суставами кистей. В тот же период пациентка начала постоянно принимать нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак в таблетках до 150–200 мг/сут). В стационаре больная получала различные сосудистые средства: Вазапростан (адпростадил), Реополиглюкин (декстран), Актовегин, Тиоктацид 600 (тиоктовую кислоту) с некоторым улучшением.
Однако в январе 2007 г. на пальцах кистей и стоп образовались дигитальные некрозы, максимально выраженные на 3-м и 1-м пальцах правой кисти, с постепенным развитием сухой гангрены дистальной фаланги 3-го пальца правой кисти. Развитие некрозов сопровождалось резко выраженными болями, которые не купировались после приема ненаркотических анальгетиков.
В 2007 г. больная дважды находилась на стационарном лечении, где ей проводили курсы терапии апростадилом (по 60 мкг № 10), Актовегином, декстраном, Тренталом (пентоксифиллином). Также были проведены: плазмоферез, курс гипербарической оксигенации; больная постоянно получала блокаторы кальциевых каналов, дезагреганты и амбризентан. Положительного эффекта на фоне проводимой терапии отмечено не было, сосудистые расстройства и болевой синдром нарастали. К лечению был добавлен трамадол: сначала – в таблетках (по 100 мг 2–3 раза в сутки), затем – в инъекциях (до 400 мг/сут).
В связи с усилением болей, быстрым прогрессированием периферических сосудистых нарушений, появлением новых участков некроза и увеличением площади уже существующих больная была госпитализирована в ГУ ИР РАМН. Тяжесть ее состояния была обусловлена периферическими сосудистыми нарушениями (генерализованным синдромом Рейно, дигитальными некрозами, сухой гангреной дистальной фаланги) и хроническим сильнейшим болевым синдромом, торпидными к проводимой на протяжении года медикаментозной терапии.
При осмотре на момент поступления были выявлены уплотнения кожи кистей и предплечий со сгибательными контрактурами в суставах за счет индуративных изменений параартикулярных тканей, сухая гангрена дистальной и частично средней фаланги 3-го пальца правой кисти, проксимально в области средней фаланги наблюдались отек, гиперемия и резкая болезненность кожи, дигитальные некрозы с вторичным инфицированием и гнойным отделяемым на 2-м и 1-м пальцах правой кисти, 2-м и 3-м пальцах левой кисти, а также единичные изъязвления кожи на 5-м пальце левой стопы и 3-м пальце правой стопы, стойкий акроцианоз 3-го пальца правой стопы, трещины и сухость кожи над межфаланговыми суставами.
Выраженность болевого синдрома, оцениваемая по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), составляла при поступлении 90 мм, что значительно ограничивало функциональную активность больной, которая практически не могла спать. При обследовании, по данным широкопольной видеокапилляроскопии ногтевого ложа, выявлены редукция сосудов микроциркуляторного русла, а также функциональные нарушения кровотока в периферических сосудах (уменьшение диаметра, снижение пульсовой систолической и объемной скоростей кровотока). Больной назначена активная комплексная противоревматическая терапия.
С целью обезболивания применялся трамадол в инъекциях (200–600 мг/сут), при недостаточном обезболивании пациентка вынуждена была дополнительно принимать Залдиар (трамадол + парацетамол) до 6 таблеток в сутки и до 200 мг Трамала (трамадола) в таблетках. В среднем суточная доза трамадола (включая Залдиар), необходимая для уменьшения болей до уровня 40–50 мм ВАШ, в этот период составляла 720 ± 204 мг/сут. Дополнительно проведено 5 блокад плечевого сплетения бупивакаином, что давало отчетливый, но очень кратковременный эффект, при этом полностью выключалась функция руки.
Применяемая медикаментозная анальгетическая терапия не купировала болевой синдром; отмечалась кратковременность обезболивающего эффекта с необходимостью повторных инъекций трамадола каждые 6–8 часов. Две попытки введения Промедола (тримеперидина) не дали обезболивающего эффекта. В то же время выбор ненаркотических анальгетиков и назначение их в адекватных дозах у больной были ограничены наличием сопутствующей патологии: язвенной болезни 12-перстной кишки в анамнезе, а также развитием побочных эффектов в виде повышения уровня трансаминаз: аланинаминотрансферазы – до 42 ЕД/л (норма – 30 ЕД/л), аспартатаминотрансферазы до 66 ЕД/л (норма – 38 ЕД/л), что предположительно связали с терапией Залдиаром, отмененным через 12 дней лечения, после чего активность трансаминаз нормализовалась.
Поскольку увеличение дозы трамадола и назначение Промедола не дали эффекта, пациентка была переведена на ТТС Дюрогезик в дозе 25 мг/ч. Эффекта получено не было, поэтому доза фентанила была увеличена до 50 мг/ч. При необходимости дополнительно назначался трамадол в виде инъекций – преимущественно в ночные часы. Включение ТТС Дюрогезик в терапевтическую схему обезболивания, применяемую у данной больной, постепенно позволило добиться более выраженного и продолжительного уменьшения болей – до 30–40 мм ВАШ без колебаний интенсивности болевого синдрома на протяжении суток, что значительно улучшило сон, аппетит, самочувствие и настроение пациентки. На фоне терапии Дюрогезиком (50 мг/ч) необходимость в дополнительном введении трамадола сначала значительно уменьшилась, а затем отпала полностью. Терапевтическая схема обезболивания опиоидными анальгетиками до назачения Дюрогезика и на его фоне проиллюстрирована в табл. 1 и 2. Переносимость Дюрогезика была хорошей, у пациентки не было никаких побочных эффектов, основные жизненные функции были стабильными (артериальное давление, пульс, число дыханий в минуту не повышались).
Общая продолжительность лечения опиоидными анальгетиками, включая Дюрогезик, в условиях стационара составила 24 дня. К моменту выписки интенсивность болевого синдрома снизилась до 20 мм ВАШ. В тот же период появилась явная положительная динамика клинических проявлений заболевания на фоне противоревматической терапии. После выписки из стационара и отмены Дюрогезика, который в амбулаторных условиях пациентке не выписывали, болевой синдром возобновился, но в меньшей степени (до 50 мм ВАШ). Для его купирования был вновь назначен трамадол в дозе 200 мг/сут. В течение последующего месяца на фоне улучшения со стороны системного заболевания болевой синдром уменьшился настолько, что пациентка полностью прекратила прием трамадола. Признаков синдрома отмены после исключения Дюрогезика и трамадола не было.
Заключение
Микроваскулярное повреждение, лежащее в основе РБ, сопровождается не только функциональными, но и выраженными структурными изменениями сосудов (пролиферацией интимы, облитерацией просвета), что приводит к развитию болезненных, длительно незаживающих, вялогранулирующих кожных язв и некрозов. Поэтому при РБ, протекающих на фоне генерализованной сосудистой патологии и сопровождающихся болевым синдромом, существует проблема адекватного обезболивания. В приведенном клиническом примере резко выраженный хронический болевой синдром был эффективно купирован с помощью комплексной терапии. Временное использование ТТС Дюрогезик оказалось тем “мостом”, который был переброшен через тяжелый период сильнейших болей. Это позволило дождаться эффекта от терапии основного заболевания и заживления тканевых дефектов. По-видимому, при лечении болевого синдрома при критической ишемии конечностей у данной больной была возможна и более простая схема лечения, включающая монотерапию с использованием ТТС фентанила Дюрогезик в период максимально выраженных болей.
