Введение
Спастичность – один из видов мышечной гиперактивности, которая возникает у больных после очагового поражения центральной нервной системы (ЦНС) и считается наиболее инвалидизирующим проявлением синдрома верхнего мотонейрона (СВМН) [1]. Европейская группа EU-SPASM предложила трактовку спастичности как нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющегося перемежающейся или длительной непроизвольной активацией мышц [2, 3]. Механизмы повышения мышечного тонуса раскрыты не полностью. В основе нарушения мышечного тонуса при поражении верхнего мотонейрона лежит сложный и не до конца изученный комплекс изменений как в ЦНС, так и на периферии – в мышцах [4, 5].
Согласно последним эпидемиологическим данным, спастичность развивается в среднем в 35% случаев пациентов, перенесших инсульт, и в 75% случаев у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы [6, 7]. Однако спастичность может развиваться и при ряде других заболеваний. В частности, распространенность спастического пареза вследствие рассеянного склероза, по данным разных источников, варьируется от 66 до 84% [8, 9]. Таким образом, спастичность становится все более социально значимой проблемой современной медицины ввиду широкой распространенности нозологий, лежащих в ее основе [6, 7].
Ботулинотерапия является признанным эффективным и безопасным методом лечения спастического пареза. В связи с этим в реабилитационных схемах пациентов со спастичностью активно используются препараты ботулинического токсина типа А (БТА) с целью снижения аномально повышенного мышечного тонуса конечностей. И если применение препаратов БТА в отношении снижения мышечного тонуса и улучшения функции верхней конечности – уже доказанный факт: позитивный эффект препаратов БТА в отношении улучшения функции нижней конечности на фоне снижения мышечного тонуса не совсем очевиден и требует дальнейшего изучения [5].
Актуализация проблемы спастичности нижней конечности
Синдром спастичности независимо от причины его возникновения и локализации является значимым источником инвалидизации. Повышенный мышечный тонус в различных группах мышц нижней конечности может стать причиной значительного дискомфорта, возникновения мышечных спазмов, судорог и болевого синдрома. Стоит отметить, что в большинстве случаев cпастичность нижних конечностей может быть более инвалидизирующей, чем спастичность верхних конечностей, в первую очередь из-за того, что даже незначительно повышенный мышечный тонус может ухудшить опорную функцию конечности, тем самым влияя на походку и баланс. Отсутствие возможности передвигаться самостоятельно связано с утратой независимости и преждевременной инвалидизацией пациентов, а среди пожилого населения в значительной степени способствует неблагоприятным последствиям для здоровья, включая сложности бытовой активности и увеличение смертности [10–12]. Кроме того, в отсутствие адекватного лечения пациентов со спастичностью нижней конечности часто развиваются вторичные осложнения, ухудшающие мобильность, такие как укорочение сухожилий, контрактуры, деформация суставов и как следствие – падения и переломы, что в конечном итоге приводит к еще большей иммобилизации пациентов и резкому снижению качества их жизни [13, 14]. Возникновение вторичных осложнений в дальнейшем может приводить к серьезным вторичным проблемам, включая тромбоз глубоких вен [14] и пролежни [15]. Таким образом, общечеловеческая и экономическая значимость своевременного выявления, лечения и адекватной реабилитации пациентов со спастичностью в нижней конечности очевидна [16].
Патологические паттерны нижней конечности
Вследствие аномально измененного (повышенного) мышечного тонуса в нижней конечности в зависимости от локализации повреждения верхнего мотонейрона возникают разные патологические паттерны: приведение бедра, сгибание/разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном суставе, эквиноварусная деформация стопы, сгибание пальцев стопы и другие, в формировании которых принимают участие различные мышечные группы. Так, в паттерне приведение бедра участвуют большая, длинная, короткая приводящие мышцы и тонкая мышца, которые могут также сгибать ногу в тазобедренном суставе. В паттерне разгибание коленного сустава среди четырех составляющих четырехглавой мышцы – мышечных брюшек – медиальная и латеральная мышцы в основном стабилизируют коленный сустав, а промежуточная и прямая мышцы бедра служат разгибателями в коленном суставе. Прямая мышца – двухсуставная и принимает участие еще и в сгибании в тазобедренном суставе. В сгибании в коленном суставе основную роль выполняют полусухожильная, полумембранозная, двуглавая мышцы бедра, также участвующие в разгибании и приведении бедра. Сгибателем в коленном суставе, но слабым является икроножная мышца, которая одномоментно является и сильным разгибателем в голеностопном суставе. В паттерне сгибание пальцев необходимо четко оценить, в каких суставах имеется сгибание. Так, длинный сгибатель пальцев производит сгибание в дистальных межфаланговых суставах 2–5 пальцев, а короткий сгибатель пальцев – в проксимальных межфаланговых суставах. Межкостные и червеобразные мышцы стопы осуществляют сгибание в плюснефаланговых суставах и разгибание в межфаланговых. Мышца – длинный разгибатель большого пальца, формирует паттерн разгибания 1-го пальца стопы, а совместно с передней большеберцовой мышцей обеспечивает одновременно приведение и супинацию стопы. Мышца – длинный разгибатель стопы, и малоберцовая мышца участвуют в отведении и пронации.
Стоит отметить, что существуют некоторые различия в формировании того или иного патологического паттерна в зависимости от этиологического фактора, вызывающего развитие синдрома спастичности [16, 17]. Так, у пациентов, перенесших инсульт, наиболее распространенным проявлением спастичности нижней конечности являются эквиноварусная установка стопы, отсутствие оптимального контакта с землей из-за подворота стопы во время постановки ее на поверхность земли вследствие гиперактивности в икроножной, камбаловидной и/или задней большеберцовой мышцах, что ведет к нарушению нормального цикла шага, баланса и ходьбы в целом, приводит к неправильному распределению нагрузки тела и может быть причиной падений, боли и других проблем. В свою очередь наиболее частыми паттернами спастичности в нижних конечностях при рассеянном склерозе (РС) считаются спастичность в приводящих мышцах бедер, сгибание в коленных суставах, подошвенное сгибание стопы [16, 18]. Анализ паттернов, возникающих у больного, необходим для выбора мышц с целью оценки вовлеченности каждой мышцы в их формирование. Зачастую оценка задействованных в паттерне мышц крайне трудна вследствие того, что даже нормальный акт ходьбы крайне сложен, поскольку в нем участвуют различные мышцы в разные фазы, а при возникновении спастичности часть мышц вовлекается частично или вообще не участвует, другие же мышцы начинают брать на себя функцию паретичных, включаясь компенсаторно. Весьма информативно и в ряде случаев просто необходимо применение специальных диагностических приборов и устройств, позволяющих оценить вовлеченность тех или иных мышц в различные фазы ходьбы [5].
Роль ботулинотерапии в лечении спастичности нижней конечности: данные клинических исследований, систематических обзоров, клинические рекомендации
Внедрение БТА в клиническую практику оказало значительное влияние на лечение фокальной спастичности. В настоящее время применение БТА рассматривается как хорошо переносимый и эффективный метод лечения [19–22]. Ботулинотерапия стала признанным и безопасным методом лечения спастического пареза с высоким уровнем убедительности рекомендаций [5, 23].
Согласно последнему отчету Американской Академии неврологии 2016 г., два препарата – Диспорт® (абоботулотоксин А) и Ботокс (онаботулотоксин А) – с наивысшим уровнем рекомендаций A рекомендованы для лечения фокальной спастичности верхних и нижних конечностей у взрослых. Препарат Ксеомин (инкоботулотоксин А), существующий на российском рынке с 2008 г., не имеет пока достаточной доказательной базы в лечении спастического пареза нижних конечностей, уровень убедительности рекомендаций U [23].
Стоит отметить, что на территории РФ абоботулотоксин А – единственный токсин, который может использоваться для инъекций в мышцы всей нижней конечности, включая мышцы бедра. Общее число зарегистрированных в инструкции к препарату мышц нижних конечностей составляет 14.
В основе клинических рекомендаций лежат данные качественно спланированных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенных по сравнению с группой контроля.
В результате анализа таких исследований продемонстрировано преимущество БТА по сравнению с плацебо по ряду показателей: снижение мышечного тонуса, общая оценка врачом (PGA – Physician’s Global Assessment), влияние на активную, пассивную функции конечности и др. [24–26]. Также в ряде работ получены данные, подтверждающие улучшение функции ходьбы на фоне снижения тонуса в мышцах нижней конечности при проведении инъекций БТА. Так, эффективность и благоприятный профиль безопасности применения абоботулинотоксина А для пациентов со спастичностью нижней конечности подтверждены результатами рандомизированного двойного слепого и продолженной (открытой) фазы исследования (ALL) [27]. В этом исследовании приняли участие 11 стран (52 центра), включены более 350 пациентов после инсульта и черепно-мозговой травмы. Инъекции абоботулотоксина А в дозах 1000 ЕД и 1500 ЕД проводили в мышцы голени: камбаловидную и икроножную мышцы и как минимум еще в одну дополнительную мышцу, в т.ч. из проксимальной группы мышц нижней конечности. Обе дозы абоботулотоксина А-препарата Диспорт (1000 ЕД и 1500 ЕД) продемонстрировали статистически значимое снижение тонуса камбаловидной мышцы на 4-й и 12-й неделях ослепленной фазы исследования. Инъекции абоботулотоксина А в дозе 1500 ЕД в икроножную и камбаловидную мышцы также сопровождались статистически значимым снижением мышечного тонуса на 4-й неделе после инъекции (р=0,0091) с сохранением статистической значимого различия до 12-й недели (р=0,0324). Снижение тонуса в данной группе мышц, достигнутое в двойной слепой фазе, оставалось стабильным на протяжении и открытой фазы исследования [27]. В рамках исследования ALL произведена оценка не только мышечного тонуса по шкале MAS (Modified Ashworth Scale), но и дополнительный количественный анализ спастичности по шкале Тардье, использование которой, согласно отечественным рекомендациям, выпущенным в 2017 г. под эгидой союза реабилитологов, считается более предпочтительным для оценки спастичности по сравнению со шкалой MAS [5]. Результаты двойной слепой и продолженной открытой фазы исследования продемонстрировали снижение выраженности истинной спастичности в мышцах-сгибателях голеностопного сустава, что сопровождалось увеличением объема активных движений. Для оценки активной функции нижней конечности проведен анализ изменения комфортной скорости ходьбы с помощью 10-метрового теста ходьбы. Повторные инъекции абоботулотоксина А сопровождались прогрессивным увеличением скорости ходьбы по данным открытой фазы исследования. Улучшение скорости ходьбы на 12-й неделе по сравнению с 4-й достигло статистически значимой разницы во всех последующих циклах (р<0,001), что косвенно может свидетельствовать о более длительном действии препарата (выше стандартного 12-недельного интервала). Скорость ходьбы по результатам 4-го цикла инъекций выросла на 25% по сравнению с исходным уровнем (рисунок). Стоит отметить, у 16% пациентов, прошедших 4 цикла инъекций, в открытой фазе исследования скорость ходьбы достигла 0,8 м/с и более, что превышает значение плато по данному параметру (~0,7 м/с) в позднем восстановительном периоде после инсульта. Таким образом, 25%-ный прирост скорости ходьбы от исходного уровня у данной категории больных позволил им перейти в более высокий функциональный класс ходьбы, характеризующийся способностью самостоятельно передвигаться в общественных местах без посторонней помощи [27]. Результаты исследования в отношении увеличения скорости ходьбы подтверждают тот факт, что для реализации эффекта ботулинотерапии на активную функцию нижней конечности и увеличения объема активных движений необходимо несколько циклов инъекций БТА, что связано с необходимостью адаптации пациентов к новому паттерну ходьбы в условиях снижения мышечного тонуса.
Отличительной особенностью данного исследования является разработка критериев, используемых для оценки необходимости проведения повторных инъекций. В открытой фазе исследования заключение о проведении повторной инъекции проведено индивидуально для каждого пациента по решению исследователя, согласно разработанным критериям в рамках протокола исследования. Такой подход не только дал возможность гибкого выбора времени проведения повторной инъекции для каждого пациента в отдельности, но и позволил проанализировать длительность действия препарата. По данным второго цикла терапии открытой фазы исследования, повторная инъекция проведена на 16-й неделе и позже у 32% пациентов, что безусловно расширило «терапевтическое окно» для проведения эффективной реабилитации/самореабилитации в течение всего периода действия препарата [5, 27]. Кроме того, более длительный интервал между инъекциями – свыше стандартных 12 недель (до 16 недельи более) – потенциально дает возможность пациентам, получавшим регулярно лечение абоботулотокси-ном А, уменьшить финансовую «нагрузку» на пациента или на структуры здравоохранения в случае обеспечения пациентов препаратами по программе льготного обеспечения [28].
В рамках данного исследования также проведена оценка профиля безопасности инъекций абоботулотоксина А. Число серьезных побочных эффектов у пациентов, получавших инъекции абоботулотоксина А в дозах 1000 ЕД и 1500 ЕД, сопоставимо с группой плацебо (3,9%, 3,9 и 5,4% соответственно), что соответствует ранее известным данным. Интересным фактом стало снижение частоты возникновения побочных эффектов от цикла к циклу инъекций абоботулотоксина А по результатам открытой фазы исследования, что подтверждает благоприятный профиль безопасности препарата при необходимости длительного лечения [5, 27].
Еще одним исследованием, посвященным оценке эффективности абоботулотоксина А по сравнению с плацебо, стало исследование S.J. Pittock et al., в котором приняли участие 234 пациента, перенесших инсульт с формированием патологического паттерна эквиноварусная деформация стопы в нижней конечности. Проведена оценка трех доз Диспорта: 500 ЕД, 1000 ЕД, 1500 ЕД в икроножную и камбаловидную мышцы. Доза 1500 ЕД продемонстрировала статистически значимое снижение тонуса в мышцах голени (4-я неделя: p=0,012; 8-я неделя: p=0,017; 12-я неделя: p=0,019). Инъекции в дозах 500 ЕД и 1000 ЕД также показали статистически значимое снижение мышечного тонуса в икроножной и камбаловидной мышцах на 4-й неделе (р=0,009 и р=0,0002 соответственно). В группе больных, получивших инъекции абоботулотоксина А, также отмечено снижение выраженности болевого синдрома в коленном и голеностопном суставах, стопе. Наибольшее снижение болевого синдрома наблюдалось при введении Диспорта в дозах 1000 и 1500 ЕД на 8-й неделе (р=0,0019 и р=0,0066 соответственно) с сохранением статистически значимого различия на 4-й и 12-й неделях, хоть и менее выраженного (доза 1000 ЕД, 4-я неделя: р=0,0044, 12-я неделя: р=0,0128; доза 1500 ЕД 4-я неделя: р=0,0040, 12-я неделя: р=0,0488). Незначительное уменьшение выраженности боли отмечено и для дозы 500 ЕД на 8-й неделе (р=0,0222). Дополнительно отмечено уменьшение использования вспомогательных приспособлений для ходьбы/ортезов в группе больных, получивших инъекции абоботулотоксина А в дозах 1000 и 1500 ЕД (p=0,0100, χ2-критерий и p=0,0000 соответственно) с развитием максимума эффекта на 4-й неделе, что является крайне значимым положительным эффектом для подобных пациентов. Статистически значимое увеличение дистанции 2-минутной ходьбы отмечено во всех группах, включая группу плацебо (p≤0,05).
В исследовании зарегистрировано 130 побочных эффектов у 68 пациентов примерно с одинаковым распределением между группами [29]. Особый интерес представляют пациенты со спастическим парезом в нижних конечностях вследствие рассеянного склероза (РС). Высокая медико-социальная значимость проблемы РС обусловлена тем, что заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную деятельность [16, 30]. Спастический парез – один из наиболее частых симптомокомплексов у пациентов с РС, имеющий тенденцию к прогрессированию, развитию осложнений, требующий особого внимания врача с целью своевременной профилактики вторичных симптомов и эффективного проведения реабилитационных мероприятий. Это наиболее частая проблема для пациентов с хроническим типом течения РС (первично- и вторично-прогрессирующий типы), дебют заболевания которого в большинстве случаев начинается именно с развития спастического пареза. С целью снижения уровня инвалидизации (предотвращение развития контрактур) необходимо как можно раньше начинать лечением с использованием БТА [31]. На сегодняшний день существует недостаточное количество информации по применению БТА у этой категории больных, но в то же время существует значительная потребность в симптоматической терапии спастического пареза в результате РС.
Одним из исследований, посвященным целесообразности использования ботулинотерапии пациентов с синдромом спастичности вследствие РС, стало двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения трех доз абоботулотоксина А пациентами со спастичностью в приводящих мышцах бедра. Первичной конечной точкой в этом исследовании было выбрано пассивное отведение бедра и расстояние между коленями. Были оценены и другие параметры эффективности: активное отведение бедра, тонус мышцы (по шкале MAS), оценка по шкале возможности проведения гигиенических процедур, длительность эффекта после инъекции и др. Инъекции проведены в дозах 500 ЕД, 1000 ЕД и 1500 ЕД в комплекс приводящих мышц бедер (mm. аdductormagnus, adductorlongus, adductorbrevis). Результаты исследования подтвердили эффективность терапии абоботулотоксином А в отношении увеличения расстояния между коленями с наличием статистически значимой разницы для дозы 1500 ЕД (р=0,02). Кроме этого обе дозы препарата Диспорт (1000 ЕД и 1500 ЕД) продемонстрировали снижение баллов по шкале оценки возможности проведения гигиены промежности, что значительно может облегчить уход за больным. Большинство побочных эффектов были легкой и средней степени тяжести и разрешились в течение нескольких дней [32, 33]. Стоит отметить, что, по данным научного обзора и рекомендаций рабочей группы специалистов по двигательным расстройствам, опубликованных в 2016 г., нет оснований утверждать, что лечение спастичности при РС с применением ботулинотерапии может быть менее эффективной и безопасной по сравнению с лечением спастичности другой этиологии. Авторы также дали рекомендации специалистам, занимающимся лечением РС, использовать БТА для симптоматического лечения спастичности [34].
На основании крупных клинических испытаний абоботулотоксина А, представленных выше, и других исследований, не включенных в данную публикацию, в 2016 г. был выполнен систематический обзор под руководством K. Dashtipour et al., в котором было проанализировано 6 исследований с целью оценки эффективности разных доз абоботулотоксина А в лечении спастичности нижней конечности различной этиологии (инсульт, травма головного мозга, РС). Диапазон изученных доз составил от 500 до 2000* ЕД в зависимости от числа мышц, выбранных для проведения инъекции. Результаты данного обзора продемонстрировали статистически значимое снижение мышечного тонуса по шкале MAS по сравнению с группой контроля, увеличение объема активных движений и уменьшение выраженности боли [35].
Реабилитация Guided Self-Rehabilitation Contracts (GSC)
Реабилитация пациентов со спастическим парезом независимо от причины его возникновения необходима, поскольку дает возможность пациентам дополнительно уменьшить выраженность симптомов, позволяет проводить профилактику вторичных осложнений. Реабилитационная программа составляется строго в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента в связи с гетерогенностью проявлений спастического пареза, исходя из нужд и целей лечения пациента с обязательным использованием полидисциплинарного подхода к ее формированию. Для оценки эффективности лечения и мотивации пациентов на длительное лечение необходимы инструменты для объективизации результатов. Так, с целью определения индивидуальных целей реабилитации пациента рекомендуется использовать шкалу достижения индивидуальных целей GAS (Goal Attainment Scale). Для обеспечения реальных ожиданий от лечения, снижения доли выбывающих из терапии пациентов, а также модификации схемы лечения в соответствии с потребностями пациента рекомендовано использовать пациент-ориентированную постановку целей по системе SMART (специфичность, измеримость, достижимость, реалистичность и определенность по времени) [36]. Эффективность ботулинотерапии существенно повышается при сочетании с реабилитационными мероприятиями. Среди реабилитационных подходов выделяют т.н. традиционные (Bobath, Brunnstrom, PNF, моторное переобучение) и прогрессивные (электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, CIMT – Constraint-induced movement therapy, использование роботизированных систем, виртуальной реальности) стратегии [4]. Таким образом, особый интерес представляют исследования по оценке изменения мышечного тонуса и функционального состояния нижней конечности при сочетанном применении инъекций БТА и различных схем реабилитации. Несколько исследований прошлых лет показали снижение мышечного тонуса, увеличение скорости ходьбы при таком комбинированном подходе. Так, исследование S. Hesse et al. продемонстрировало более значимое снижение мышечного тонуса по MAS (р=0,011) при проведении инъекций абоботулотоксина А в дозе 2000 ЕД* в камбаловидную, заднюю большеберцовую и обе головки икроножных мышц нижней конечности у небольшой популяции пациентов с гемипарезом после инсульта в сочетании с электростимуляцией (ЭС). Согласно протоколу, ЭС проводилась в течение 30 минут 6 раз в сутки в течение 3 дней после введения препарата. Данный подход к лечению спастичности оказался более эффективным в отношении клинически значимого снижения мышечного тонуса, скорости ходьбы, длины шага (р<0,05) [37].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что ботулинотерапия является эффективным методом терапии спастического пареза нижней конечности как в виде монотерапии, так и в сочетании с дополнительными методами реабилитации, что подтверждено результатами клинических исследований.
Однако стоит отметить, что анализ существующей в России системы медицинской реабилитации больных со спастичностью свидетельствует: оказание реабилитационной помощи на стационарном и амбулаторном этапах не соответствует потребностям, связанным с показателями заболеваемости и распространенности спастичности у взрослых. Несоответствие реабилитационных возможностей стационарного и амбулаторного звеньев в сочетании с ежегодным ростом числа больных со спастичностью создают предпосылки для тщательного анализа имеющихся лечебных тактик и методов, в т.ч. и с упором на кинезиотерапевтическое консультирование и выполнение рекомендованного специалистами комплекса лечебной гимнастики в домашних условиях [4].
В связи с тем, что реабилитация представляет собой длительный, а зачастую и пожизненный процесс, в то время как доступность реабилитационной помощи ограниченна, пациентов следует активно вовлекать в процесс восстановления, обучая программам самореабилитации в домашних условиях. В свете этого особый интерес вызывает программа направленной самореабилитации – GSC (Guided Self-Rehabilitation Contracts). Данная программа включает список упражнений для определенной группы мышц с учетом их влияния на формирование спастического пареза. Условно упражнения этой программы можно разделить на два типа: ежедневные длительные упражнения на растяжение укороченных (гиперактивных) мышц и интенсивные широко-амплитудные быстрые движения для слабых (паретичных) мышц. Самостоятельные занятия пациентов по программе вместе с инъекциями БТА способствуют уменьшению укорочения мышцы, что впоследствии может приводить и к ее удлинению, и к восстановлению в ней силы [39]. Данный подход направлен на работу с определенной суставно-мышечной группой во время каждой тренировки, при которой производится таргетное воздействие на все компоненты спастического пареза (парез, мышечную контрактуру и гиперактивность) и отдельно на каждую выбранную мышцу патологического паттерна с конечной целью достижения адекватного межмышечного взаимодействия, восстановления нормального (или близкого к нормальному) объема движений в целевом суставе. Данная концепция представляет собой программу тесного взаимодействия между врачом (тренером, консультантом) и пациентом с обязательными регулярными отчетами (1 раз в 3 месяца, ежемесячно или еженедельно по потребности) о достигнутых результатах и при необходимости коррекцией плана лечения. Крайне важной является техническая составляющая этой программы, представляющая собой разработанную компанией Ipsen компьютерную программу и приложения для смартфонов I-GSC, которые содержат видеоуроки, подробную информацию об анатомии и функции мышц и мышечных групп, позволяют программировать план занятий и контролировать их исполнение [40, 41]. Данный подход позволяет повышать мотивацию, вовлеченность пациентов, а следовательно, и эффективность восстановления двигательных навыков. Возможны два варианта построения программы направленной самореабилитации в систему реабилитации пациента.
Вариант 1: проведение инъекций БТА, после чего начинается активная работа с программой GSC.
Вариант 2: работа по программе GSC до проведения ботулинотерапии. Данный вариант является приемлемым и в случае отсутствия возможности получения доступа к терапии БТА. Стоит отметить, что вариант 1 более предпочтителен в связи с дополнительным снижением времени для уменьшения мышечного тонуса непосредственно перед каждым занятием после наступления эффекта после инъекций, что происходит в среднем на 2–4-й неделях, а также дополнительным позитивным моментом является уменьшение выраженности боли после проведения ботулинотерапии, что также снижает трудо- и времязатраты пациента.
Комбинированный подход в рамках реабилитационных мероприятий был оценен в небольшом исследовании S. Alkandari открытого дизайна с участием 14 пациентов после инсульта. Инъекции БТА проводились в мышцы – в подошвенные сгибатели и прямую мышцу бедра. Согласно протоколу исследования было проведено 3 цикла инъекций с длительностью наблюдения 9 месяцев в сочетании с программой домашней самореабилитации (GSC). В качестве цели исследования была выбрана скорость ходьбы по данным 10-метрового теста в комфортных условиях и максимальная скорость ходьбы. По итогам проведенного исследования было отмечено увеличение комфортной скорости ходьбы по данным 10-метрового теста на 49% (р<0,001) и улучшение ходьбы с максимальной скоростью на 65% (р<0,001) [38].
Существует ряд работ, которые подтвердили эффективность реабилитационных мероприятий в сочетании с программой домашней самореабилитации как для верхней, так и для нижней конечности. Накоплен определенный опыт в разных странах по использованию данной программы в сочетании с инъекциями БТА [40–42].
Дальнейшая работа по изучению необходимости продолженной реабилитации в домашних условиях и инъекций БТА в мышцы верхней и нижней конечностей была продолжена в рамках еще одного исследования – ENGAGE. Исследование началось в 2017 г., участниками которого являются несколько центров в РФ. Исследование ENGAGE посвящено оценке эффективности 2 циклов одномоментных инъекций препарата Диспорт в дозе 1500 ЕД в мышцы нижней и верхней конечностей в сочетании с программой направленной самореабилитации с оценкой объема активных движений в целевых мышечных группах [43]. В настоящее время работа по набору пациентов закончена. Полученные результаты данного исследования в будущем, возможно, смогут детально осветить вопросы распределения дозы абоботулотоксина А между верхней и нижней конечностями, выбора оптимальных упражнений для конкретного пациента, интенсивности и длительности проведения упражнений по самореабилитации. А использование пациент-ориентированного подхода в рамках программы домашней самореабилитации сделает еще более тесным партнерство между специалистами и пациентами, позволит на более длительное время повысить мотивацию пациентов, а следовательно, и эффективность восстановления двигательных навыков на фоне снижения мышечного тонуса после проведения ботулинотерапии.
Заключение
Таким образом, спастичность нижней конечности является социально значимой проблемой, которая требует нахождения оптимальных путей для ее решения, поскольку она влияет на функциональные возможности пациентов, резко ограничивает бытовую и социальную активность, вызывает осложнения, увеличивает зависимость от окружающих, финансовое бремя на общество по ее непосредственному лечению и коррекции последствий, вызываемых ею.
Существующие на сегодняшний день методы ее коррекции, такие как ботулинотерапия, в частности использование абоботулотоксина А, являющаяся терапией первой линии при мультифокальной/фокальной спастичности как верхней, так и нижней конечностей, эффективна и безопасна в отношении не только снижения избыточного мышечного тонуса, но и функционального улучшения независимо от причины, лежащей в ее основе. Однако существующие подходы к лечению спастичности требуют дальнейшего наблюдения, поиска наиболее эффективных доз БТА, изучения в отношении функционального улучшения на фоне снижения мышечного тонуса, а также сочетания с дополнительными методами реабилитации.
Кроме того, очевидна необходимость индивидуального подхода к лечению пациентов со спастическим парезом нижней конечности. Использование программ домашней самореабилитации в домашних условия, в частности GSC, вероятно, может значимо улучшить восстановление двигательных навыков пациентов со спастичностью нижней конечности различной этиологии. Для более детального анализа сочетанного применения ботулинотерапии в отношении пациентов со спастическим парезом и программы CSC необходимы дальнейшие исследования.
