В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70–75% [2, 4]. Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами, являются болевой синдром (80%), обусловленная им бессонница (74%), значительные бытовые неудобства, связанные с гигиеническими процедурами (90% пациентов) и подбором удобной обуви (78%) [3, 6]. В странах Европейского сообщества закрытие одной трофической язвы в амбулаторных условиях обходится в 800–1500 евро, в России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы в поликлинике достигают 10–15 тыс. руб., в стационаре – более 20 тыс. руб. [5, 6, 9, 11].
В настоящее время общепринято этапное лечение венозных трофических язв. После внедрения в клиническую практику методов термооблитерации (радиочастотной облитерации [РЧО] и эндовенозной лазерной коагуляции – ЭВЛК) с целью устранения патологического веновенозного рефлюкса появилась возможность первым этапом проводить хирургическое вмешательство, а затем – комплексное консервативное лечение, включая местное использование специальных раневых покрытий для лечения язвенных дефектов во влажной среде [1, 8, 10]. Принципиально важно, что подавляющее большинство пациентов с венозными трофическими язвами могут лечиться в амбулаторных условиях, это позволяет избегать перекрестной и внутрибольничной инфекции, снижает расходы на лечение, а также дисциплинирует пациента. Комплекс проводимых лечебных мероприятий определяется характером раневого процесса.
При этом его обязательными компонентами служат:
- хирургическое устранение патологического рефлюкса;
- лечебно-охранительный режим;
- компрессия пораженной конечности;
- системная и местная терапия.
По мнению V. Falanga [7], современная стратегия местного лечения венозных язв должна базироваться на концепции их влажного заживления, что предполагает создание благоприятного климата, схожего с естественным. Это стимулирует аутолитическое очищение раны, пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, сохраняет локальный клеточный иммунитет. В настоящее время современные высокотехнологичные перевязочные материалы призваны обеспечивать заживление во влажной среде.
В представленном ниже клиническом примере использован опыт применения современных раневых покрытий HydroClean plus и Hydro Tac (Paul Hartman, Германия), создающих эти условия.
Клинический пример
Пациентка П. 56 лет обратилась за медицинской помощью в мае 2016 г. по поводу наличия длительно незаживающей трофической язвы на внутренней поверхности левой голени, пигментации и индурации кожи голени, выраженных болей в области язвенного дефекта, стойкой отечности голени и стопы. В анамнезе варикозная болезнь в течение 20 лет, от оперативного лечения воздерживалась. Появление очага пигментации кожи отметила более 3 лет назад, в дальнейшем после травмы кожи левой голени образовалась трофическая язва, не поддающаяся лечению различными мазями и раневыми повязками в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства. В последние 3 месяца наблюдалась тенденция к увеличению площади язвы и нарастанию болевого синдрома.
Объективно состояние удовлетворительное. Пациентка избыточного веса (индекс массы тела – 42,1 кг/м2), кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Пульс – 72 в минуту, ритмичный, артериальное давление – 140/90 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Местный статус: нижние конечности бледно-розовые, имеется выраженный отек голеней и стоп. На обеих голенях отмечается гиперпигментация кожи и липодерматосклероз, распространяющийся от лодыжек до верхней трети голеней и имеющий циркулярный характер. На передней поверхности левой голени в нижней трети определяется язвенный дефект кожи неправильной формы с налетом фибрина и участками некроза со скудным серозно-гнойным отделяемым. Площадь язвы составляет 11,2 см2. Кожа вокруг незначительно гиперемирована, сухая, отмечается гиперкератоз, умеренно болезненна при пальпации (рис. 1).
Активные и пассивные движения в суставах сохранены, совершаются в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отчетливая, определяется на всех уровнях. Анализы крови и мочи без патологии, уровень гликемии в норме.
Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 27.05.2016: поверхностные и глубокие вены проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток в них фазный, тромботических включений не выявлено. Имеется варикозная трансформация и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены (БПВ) справа и слева с наличием вертикального веновенозного рефлюкса до уровня верхней трети голеней. Диаметр БПВ в устье слева 10 мм, на бедре – 8, справа в устье – 9, на бедре – 7 мм. Выявлены клапанная недостаточность и горизонтальный веновенозный рефлюкс по перфорантным венам Кокетта на левой голени по внутренней поверхности на расстоянии 23 см от пола, справа – 17 см от пола. Клапанный аппарат обеих малых подкожных вен (диаметр – 3 мм) состоятелен.
Учитывая патогенез развития трофических нарушений в виде наличия горизонтального и вертикального веновенозного рефлюкса, после предоперационной подготовки первым этапом с целью устранения рефлюкса 14.06.2016 под местной анестезией была выполнена операция: эндовенозная лазерная коагуляция – ЭВЛК (диодный лазер «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм в импульсном режиме, мощность – 17 Вт, импульс – 900 мс, интервал – 100 мс) ствола левой БПВ с уровня средней верхней трети голени до сафено-феморального соустья. Суммарная энергия – 4,1 Кдж (рис. 2).
С целью компрессии нижних конечностей назначен компрессионный трикотаж (чулок до паха) с давлением в области лодыжки 34–46 мм рт.ст. (3-й класс компрессии) непрерывной компрессии в течение 5 суток, далее использование чулка только в дневное время.
Перевязки проводились с обязательным УЗИ-контролем состояния целевой вены после процедуры ЭВЛК с целью верификации ликвидации вертикального веновенозного рефлюкса как источника декомпенсации венозного кровообращения (рис. 3).
Ввиду хронического характера течения раневого процесса и наличия фибрина с участками некроза тканей начата местная терапия с использованием повязок HydroClean plus компании Paul Hartmann. Данный выбор был обусловлен в соответствии с ее основными свойствами и клинической эффективностью, продолжительностью выделения раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечены активная регидратация и удаление фибрина, снижение концентрации матриксных металлопротеаз, что предотвращало разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате происходила активация местного иммунитета, сохранялись функции факторов роста, стимулировались ангиогенез и дальнейшая регенерация.
Повязка HydroClean plus – суперабсорбирующая повязка, которая создает и поддерживает влажную раневую среду до 72 часов. При этом она активно способствует безболезненному удалению некроза, фибрина и длительно поглощает раневой экссудат благодаря содержанию в своей структуре полигексанида. Полигексанид – антисептик широкого спектра действия, эффективно инактивирующий тканевую микрофлору внутри повязки и таким образом ускоряющий очищение, уменьшающий микробную нагрузку и стимулирующий заживление раны во всех ее фазах. Гидрофобное покрытие повязки предотвращает прилипание, это позволяет применять повязки HydroClean plus для контроля раневого процесса и удалять их с поверхности язвы совершенно безболезненно, при этом частота перевязок составляет 2–3 раза в неделю (рис. 4).
В результате применения гидротерапии раны отмечено постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тканей, дно язвы поднялось до уровня кожи и покрылось хорошо выраженными грануляциями (рис. 5). Экссудация значительно уменьшилась, воспалительные явления вокруг раны полностью исчезли. Пациентка отметила купирование болевого синдрома, что позволило ей отказаться от приема анальгетиков.
С 10-х суток местное лечение было продолжено повязками HydroTac при частоте перевязок 1 раз в 6 дней, что позволило ускорить темпы заживления, добиться прогрессивного сокращения площади язвы и эпителизации язвенной поверхности. Применение повязок HydroTac позволило поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для дальнейшей эпителизации трофической язвы (рис. 6).
Данный клинический случай показал, что этапное лечение ран во влажной среде с последовательным использованием в течение месяца гидроактивых повязок HydroClean plus и HydroTac на фоне устранения вертикального веновенозного рефлюкса позволило добиться полного очищения и активной эпителизации раневой поверхности, соответственно, значительно улучшить качество жизни пациентки (рис. 7).
Местное лечение после сосудистого этапа по устранению патологического веновенозного рефлюкса может проводиться врачами-хирургами амбулаторно-поликлинического звена и не требует госпитализации в стационар.
Таким образом, данное клиническое наблюдение показало высокую клиническую эффективность раневых покрытий HydroClean plus и HydroTac в лечении венозных трофических язв. Инновационное строение данных повязок соответствует современным взглядам на этиопатогенез хронических ран на фоне декомпенсации венозного кровообращения, позволяет эвакуировать экссудат и токсические компоненты из раны, сохраняя высокую влажность и обеспечивая надлежащий газообмен. При этом в области раны поддерживается оптимальный температурный режим, предотвращается вторичное инфицирование, устраняется неприятный запах, а процесс смены повязок происходит практически безболезненно для пациента.
