Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным, социально значимым сердечно-сосудистым заболеванием и одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения в мире. Данные отечественных эпидемиологических исследований показывают, что повышенное артериальное давление (АД ‡ 140/ 90 мм рт. ст.) встречается среди 40 % взрослого населения России [1, 8].
Головной мозг – один из главных органов-мишеней при АГ. На фоне высокого АД в мозговых артериях происходят повреждение эндотелия, пролиферация интимы и медии. Просвет сосуда сужается, а способность артерий к адекватной дилатации снижается [1]. Эндотелиальная дисфункция также приводит к снижению образования NO (оксида азота), который вовлекается в регуляцию множества функций, включая сердечную сократимость, сосудистый тонус, нейротрансмиссию, клеточную защиту и др.[7]. Именно поэтому NO-продуцирующая функция эндотелия при АГ является предметом пристального внимания многих исследователей [4].
Структурные и функциональные изменения внутримозговых артерий, возникающие при длительном течении АГ, приводят к хроническим цереброваскулярным заболеваниям (дисциркуляторной энцефалопатии) и прогрессированию разнообразных неврологических и психических расстройств [5].
В современной литературе недостаточно работ, посвященных изучению критериев диагностики начальных нейропсихологических проявлений цереброваскулярных расстройств, своевременное выявление и лечение которых имеет большое значение для улучшения качества жизни пациентов [2, 3].
Данные о влиянии антигипертензивной терапии на перфузию головного мозга, нейропсихологические функции носят противоречивый характер [5, 6]. Существует мнение, будто снижение АД антигипертензивными препаратами может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов и нарастанию ишемии головного мозга. Имеются единичные работы, посвященные изучению мозговой симптоматики на фоне антигипертензивной терапии [5]. Изучение влияния антигипертензивных средств на динамику клинических проявлений цереброваскулярных расстройств является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования.
Цель настоящего исследования состояла в оценке динамики клинических проявлений цереброваскулярных расстройств у пациентов с АГ на фоне антигипертензивной терапии.
Материал и методы
Обследовано 30 больных АГ с признаками цереброваскулярных расстройств в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст – 55,430 ± 4,032 года). Согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2004) АГ I степени выявлена у 4 (13,34 %), II – у 9 (30 %), III– у 17 (56,67 %) больных. Исходно средний уровень систолического АД (САД) составлял 153,7 ± 10,17 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) – 99 ± 6,22 мм рт. ст. Длительность заболевания составила: до 5 лет – 7 (23,34 %), от 5 до 10 лет – 8 (26,67 %), более 10 лет – 15 (50 %) больных.
В исследование не включали пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, с тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функционального класса), постоянной мерцательной аритмией, хроническим обструктивным бронхитом (с дыхательной недостаточностью II–III степени), сахарным диабетом, глаукомой и катарактой, хроническими заболеваниями вен, суставов и вестибулярного аппарата.
Клиническое обследование больных было направлено на выявление начальных признаков цереброваскулярных расстройств и включало расспрос (жалобы, анамнез) и физикальные методы исследования. При расспросе больных в первую очередь обращали внимание на такие жалобы, как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, внимания и работоспособности.
В процессе исследования использовались следующие методики: оценка качества жизни при помощи стандартизированного опросника САН (самочувствие, активность, настроение), шкалы Бека и Гамильтона для выявления тревоги и депрессии, шкалы памяти Векслера. Для оценки психической работоспособности и концентрации внимания проводили пробу “реакция на движущийся объект”.
С целью достижения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) проводилась терапия b-адреноблокатором небивололом в дозе 10 мг/сут. В отсутствие эффекта от монотерапии через 4 недели от начала лечения дополнительно назначалиназначен диуретик (гидрохлоротиазид 25–50 мг/сут). В случае недостаточности эффекта от комбинированной гипотензивной терапии дополнительно назначали ингибитор АПФ или антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Обследование пациентов повторялось через 1, 3 и 6 месяцев.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы “Биостатистика”. Рассчитывали средние величины, их стандартные средние ошибки и доверительный 95 % интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p < 0,05.
Результаты
Все пациенты исходно предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, снижение памяти, внимания и работоспособности.
Возникновение головной боли на фоне повышения АД отмечали 14 (46,67 %) больных, при физическом перенапряжении и эмоциональном стрессе – 22 (73,34 %) пациента. Выраженность головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в среднем составляла 57 ± 14,36 %.
Головокружение, вызванное повышением АД, отмечали 9 (30 %) больных, физическим перенапряжением – 4 (13,34 %), эмоциональным стрессом – 7 (23,34 %) пациентов. Головокружение было несистемным и носило пароксизмальный характер.
Жалобы на изменения болевой чувствительности предъявляли 28 (93,34 %) пациентов, нарушение ходьбы – 26 (86,67 %) человек.
Изменения чувствительности выявлены у 9 (30 %) пациентов. Изменения в рефлекторной сфере наблюдались у 15 (50 %) больных: гиперрефлексия у 2 (6,67 %), гипорефлексия – у 7 (23,34 %), асимметрия рефлексов справа и слева – у 6 (20 %). Анизокория и вялость фотореакции выявлена у 3 (10 %), девиация языка – у 14 (46,67 %), сглаженность носогубной складки – у 5 (16,67 %) больных. Изменения полей зрения отмечены у 2 (6,67 %) пациентов, а нистагм – лишь у 1 (3,34 %) больного. Затруднения при выполнении пальценосовой пробы выявлены у 24 (80 %) больных, нарушение равновесия в пробе Ромберга – у 18 (60 %).
Наряду с общеклиническим исследованием всем пациентам проведено исследование психического статуса. В результате тестирования по стандартизированным шкалам на наличие тревоги и депрессии у 20 (66,67 %) больных выявлено тревожное состояние, а у 28 (93,34 %) – депрессия разной степени тяжести: у 12 (40 %) – мягкой, у 12 (40 %) – средней, у 4 (13,34 %) – тяжелой. По субъективной шкале Бека средний балл для мягкой степени тяжести составил 5,8 балла, для средней и тяжелой – 10,1 и 19,0 баллов соответственно (результат от 0 до 3 баллов расценивается как отсутствие депрессии, 4–7 – легкая депрессия, 8–15 – средняя, 16 и больше – тяжелая).
Пациенты с тревожно-депрессивным синдромом предъявляли жалобы на нарушение сна, слабость, повышенную утомляемость и снижение работоспособности. При этом отмечены низкие показатели качества жизни пациентов по тесту САН: самочувствие – 3,68 ± 0,51 балла, активность – 4,1 ± 0,74, настроение – 4,24 ± 0,76 балла.
Эквивалентный показатель памяти пациентов по шкале Векслера составил 102,6 ± 10,62 балла, что соответствовало средней степени выраженности. Отмечено снижение кратковременной памяти и концентрации внимания, что подтверждалось данными информационно-нагрузочных проб. При проведении информационно-нагрузочной пробы (ИНП) эффективность переработанной информации оценивали по коэффициенту информационной переработки (КИП). Исходно КИП составил 48,45 ± 1,12, что отражало среднюю эффективность переработанной информации при проведении ИНП.
На фоне проводимой антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев наблюдалась постепенная нормализация АД. Снижение АД до целевого уровня достигнуто через месяц терапии у 10 (33,34 %) больных, через 3 месяца лечения – у 19 (63,34 %), а к концу наблюдения – у 27 (90 %). Через 6 месяцев терапии САД составило 129,3 ± 8,28 мм рт. ст., а ДАД к концу наблюдения – 81,17 ± 7,6 мм рт. ст.
На фоне проводимой терапии уменьшились частота и выраженность головных болей. К концу 1-го месяца лечения частота возникновения головной боли уменьшилась у 13 (43,33 %) больных. Жалобы на частые головные боли через месяц терапии сохранялись у 17 (56,67 %) пациентов. Через 3 месяца терапии головные боли часто беспокоили лишь 2 (6,67 %) пациентов, а к концу наблюдения частые боли у больных отсутствовали. К концу 1-го и 6-го месяцев лечения интенсивность головной боли, согласно ВАШ, уменьшилась на 9,0 и 32,5 % соответственно.
Жалобы на частое головокружение к концу 1-го месяца наблюдения предъявляли 12 (40 %) пациентов, редкое головокружение беспокоило 18 (60 %) больных. Через 3 месяца лечения частое головокружение беспокоило 3 (10 %) больных, редкое – 23 (76,67 %), а у 4 (13,34 %) пациентов оно отсутствовало. К концу наблюдения редкое головокружение встречалось у 16 (53,34 %) больных, а у 14 (46,67) пациентов отсутствовало.
Несмотря на улучшение субъективного состояния больных, достоверных изменений со стороны неврологического статуса на фоне проводимой антигипертензивной терапии к концу наблюдения не выявлено.
Улучшение самочувствия сопровождалось изменениями со стороны психического статуса пациентов. На фоне лечения, через 1, 3, 6 месяцев терапии, количество пациентов с тревожным состоянием уменьшилось и составило по шкале тревоги Гамильтона 14 (46,67 %), 6 (20 %) и 2 (6,67 %) соответственно. На фоне терапии количество больных с депрессией сократилось с 28 (93,34 %) до 21 (70 %), а также уменьшилась ее выраженность. К концу 6-го месяца лечения число пациентов с мягкой и средней тяжести депрессией по шкале Бека составило 16 (53,34 %) и 5 (16,67 %) соответственно, депрессия тяжелой степени выраженности отсутствовала.
Улучшение психического состояния пациентов на фоне проводимого лечения сопровождалось достоверным повышением показателей САН, что свидетельствовало об улучшении качества жизни больных. К концу 6-го месяца терапии показатели самочувствия составили 4,76 ± 0,42 балла, активности – 5,01 ± 0,56, а настроения – 5,36 ± 0,42 балла (р < 0,001).
Через 6 месяцев терапии отмечено достоверное увеличение эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера – до 114,80 ± 10,67 балла (р < 0,001). На фоне лечения замечено улучшение показателей логической памяти запоминания текста. Выявлено уменьшение числа ошибок при проведении ИНП, что отражало тенденцию к увеличению КИП, который к концу наблюдения составил 49,86 ± 0,97. Увеличение КИП сопровождалось повышением работоспособности. Исходно отмечена повышенная утомляемость: показатель Q (величина обратно-пропорциональная уровню психической работоспособности) составил 17,8 ± 4,96 у. е. (при норме < 12). На фоне терапии наблюдалась тенденция к уменьшению показателя Q, который достиг статистической значимости лишь к 3-му месяцу и составил 14,78 ± 3,43 у. е. (р < 0,01). В дальнейшем отмечено улучшение работоспособности, однако к концу исследования показатель Q не достиг нормы.
На фоне лечения проводилась оценка реактивности гемодинамических показателей (АД, частоты сердечных сокращений – ЧСС) при воздействии психоэмоциональной нагрузки.
Через 1, 3 и 6 месяцев терапии отмечено достоверное снижение стартовых величин САД, ДАД и ЧСС при проведении ИНП (р < 0,05). Максимальный подъем гемодинамических показателей при ИНП наблюдался на первой минуте исследования. Прирост САД на первой минуте пробы через месяц терапии составил 11,5 мм рт. ст., а к концу 6-го месяца наблюдения – не превышал 7,8 мм рт. ст. Динамика ДАД на первой минуте исследования на фоне лечения также стала менее выраженной по сравнению с исходной. К окончанию пробы показатели САД и ДАД достигали стартового уровня или были ниже исходных значений.
Таким образом, на фоне проводимой терапии при проведении ИНП наблюдалось достоверное снижение стартовых показателей АД и ЧСС, менее выраженное их повышению во время нагрузок.
Обсуждение
Нормализация АД на основе проведения антигипертензивной терапии представляет одно из эффективных направлений предупреждения когнитивных нарушений и деменции. Длительная АГ сопровождается ремоделированием артерий (повреждением эндотелия, пролиферацией интимы и медии), приводящим к сужению просвета сосуда и неадекватной дилатации. Эти процессы способствуют развитию хронических цереброваскулярных заболеваний, а именно: дисциркуляторной энцефалопатии и прогрессированию разнообразных неврологических и психических расстройств. Стремление к обязательному снижению АД антигипертензивными препаратам до нормальных цифр разделяется не всеми специалистами. Существует мнение, будто снижение АД антигипертензивными препаратами может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов и нарастанию ишемии головного мозга. Поэтому изучение влияния антигипертензивной терапии на динамику клинических проявлений цереброваскулярных расстройств является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования.
В данной работе приведены результаты наблюдения за состоянием пациентов с АГ и дисциркуляторной энцефалопатией на фоне постепенного снижения АД в течение 6 месяцев до нормальных значений с помощью небиволола, при необходимости дополнявшегося приемом гидрохлоротиазида и эналаприла. Проведенная нами оценка динамики жалоб, неврологического и психического статуса, эффективности выполнения ИНП показала достоверное улучшение самочувствия, активности и настроения, снижение уровня тревожности и выраженности депрессивного синдрома, улучшение когнитивных функций, выражавшиеся повышением концентрации внимания, улучшением кратковременной памяти и психической работоспособности пациентов, и отсутствие динамики симптомов поражения головного мозга.
Таким образом, постепенное снижение АД у больных АГ и диэнцефальной энцефалопатией 1 ст. до нормальных цифр не только не приводит к прогрессированию симптомов органического поражения мозга, но и сопровождается улучшением его функционального состояния. Это свидетельствует о наличии резервов мозгового кровотока и сохранности его ауторегуляции у этой категории пациентов. Следовательно, постепенное снижение АД под контролем состояния пациента вплоть до нормальных значений в соответствии с общими рекомендациями по лечению АГ целесообразно и у больных с диэнцефальной энцефалопатией для предотвращения прогрессирования повреждения мозга, хотя бы частичной редукции гипертонического ремоделирования сердца и сосудов, и снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
