Введение
Хирургические вмешательства в гинекологии в отличие от другого рода операций требуют более тщательной подготовки, т.к. направлены не только на обеспечение здоровья женщины, но зачастую и на сохранение или восстановление ее репродуктивной функции [1]. При этом, например, в США, уровень послеоперационных осложнений колеблется в диапазоне от 3 до 10% [2]. Подготовка влагалища перед гинекологическим вмешательством так же важна, как и подготовка кожи перед полостной операцией [3]. Одним из факторов, осложняющих послеоперационное восстановление пациентов, служит микробная контаминация микрофлорой с поверхности кожи и/или с вагинальной микрофлорой [4].
Известно, что воспалительный процесс и/или неспецифическая инфекция в нижних отделах женских половых путей способствуют развитию субклинических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [5]. При этом в ряде исследований показано довольно частое наличие воспалительных изменений в верхних отделах половых путей женщин с неосложненными вагинитами и цервицитами; такая субклиническая патология характеризуется аналогичными для острого ВЗОМТ рисками и осложнениями [6, 7]. Гипотетически все случаи развития ВЗОМТ служат результатом восходящей из эндоцервикса в верхние отделы женских половых путей инфекции, вызываемой возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (возрастание риска, выраженного в отношении шансов, в 2,2 раза), или полимикробной анаэробной и факультативной аэробной эндогенной микрофлорой нижних женских половых путей (возрастание аналогичного риска в 1,5 раза) [8]. Вместе с тем риск возникновения ВЗОМТ в течение жизни для каждой женщины составляет 10% [9], само по себе хирургическое вмешательство даже при должной подготовке служит травмирующим фактором, ухудшающим здоровье пациентки ввиду развития не только ВЗОМТ, но и частых осложнений воспалительно-инфекционного процесса: пневмонии, поражения органов, тромбоэмболических состояний и т.д. [10]. Часто это происходит потому, что возбудители, провоцирующие инфекционно-воспалительный процесс, в частности грамотрицательные микроорганизмы, продуцируют эндотоксины, запускающие воспалительный каскад посредством стимуляции массовой продукции цитокинов, способных вызывать генерализованную системную ответную воспалительную реакцию [10, 11].
В связи с вышеуказанными фактами представляется целесообразным в рамках предоперационной подготовки, равно как и консервативного лечения хирургических патологий, наряду с системной антимикробной терапией и местной санацией использовать местный противовоспалительный агент для снижения выраженности воспалительного фона в нижних половых путях женщины, способствующего запуску системного воспалительного каскада.
Цель исследования: оценить эффективность местного применения вагинального раствора ибупрофена изобутиламмония для профилактики развития местного и системного воспаления при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза.
Методы
Проведено рандомизированное сравнительное клиническое исследование. Были отобраны 60 пациенток в возрасте 20–65 лет, госпитализированных в гинекологическое отделение Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии Ташкента в январе–июне 2018 г. по поводу хирургической патологии органов малого таза (с показаниями к последующему хирургическому вмешательству или без таковых), наряду с этим имеющих воспаление нижних половых путей. Пациентки имели воспалительные изменения во влагалище при нормальных показателях лейкоцитарной формулы, общего анализа и глюкозы в крови. Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: непереносимость ибупрофена/НПВС, бензоатов и ундебензофена; период менструации, беременность или период подготовки к беременности и период лактации; состояния, ухудшающие выздоровление или связанное с ним лечение: сахарный диабет или онкологическое заболевание в анамнезе, иммуносупрессия в результате хронических вирусных инфекций, применения глюкокортикоидов или иммуносупрессоров, и состояния физического истощения (кахексия, анорексия и др.).
В качестве местного противовоспалительного средства использовали зарегистрированный в Республике Узбекистан раствор вагинальный ибупрофена изобутиламмония, который, согласно инструкции по медицинскому применению, оказывая выраженный местный противовоспалительный эффект, не обладает системным действием, что позволяет сохранять профиль свертывающей системы крови перед операцией [12].
Рандомизацию пациенток в 2 группы по 30 человек проводили простым фиксированным способом при помощи номерков в конвертах. В контрольной группе пациенткам назначали стандартную 2-дневную предоперационную подготовку. Пациентки основной группы в дополнение к стандартной подготовке также в течение 2 дней получали раствор вагинальный ибупрофена изобутиламмония 1 раз в день утром (раствор заливали во влагалище на 3–5 минут).
Оценку состояния и жалоб больных проводили как по субъективным (оценка пациентками своего состояния), так и по объективным (лечащим врачом при вагинальном осмотре) показателям перед началом лечения и после каждого дня предоперационной подготовки. Анализ проведенных с вагинальным раствором ибупрофена изобутиламмония клинических исследований показал, что субъективные ощущения в них оценивали при помощи вербальных ранговых шкал (относятся к психометрическим шкалам Ликерта) [13, 14]. Одновременно с этим принято к вниманию, что одним из видов таких шкал, наиболее точно передающих субъективные ощущения пациентов, связанные с болью и раздражением, являются визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) [15,16].
Оценку субъективного состояния пациентки (выраженность жалоб) проводили по модифицированной шкале, предложенной A. Witt et al. [17], позволившую оценить выраженность симптомов вагинита за предыдущие дни (степень выраженности вагинальной боли, вагинального зуда, вагинального жжения, а также обильность выделений); пациентка сама оценивала свое состояние по каждому из критериев на 10-сантиметровой ВАШ. Для легкости заполнения шкалы пациентками в нее были добавлены вспомогательные указатели выраженности симптомов (см. рисунок). На основании данных, полученных в исследованиях по валидации ВАШ, решено считать минимальной клинически значимой разницей в состоянии пациенток по показателям ВАШ изменение, соответствующее 18 мм [18–20].
Для объективной оценки состояния пациентки лечащим врачом была выбрана 4-балльная ранговая шкала оценки объективных признаков, связанных с заболеванием (ШОП; 0 баллов — отсутствие признака, 3 балла — сильная выраженность), которая позволила судить о выраженности объективных признаков вагинита, таких как покраснение слизистой, гиперемия кожи и лейкоксанторея.
Чтобы установить необходимое число участниц исследования, применяли формулу определения размера выборки пациентов в превосходящих исследованиях [21], где в качестве расчетных значений величины эффекта (=3,3) и стандартного отклонения величины эффекта (=3,39) использовали данные, полученные в клиническом контролируемом исследовании с раствором вагинальным ибупрофена изобутиламмония в акушерско-гинекологической клинике Миланского университета [22] с полученным минимальным значением выборки 27 пациенток в каждой, или 54 пациентки в обеих группах.
Для статистической обработки полученных данных использовали доступный в онлайн-режиме свободный программный пакет Центра по контролю заболеваемости США OpenEpi 3.03 [23]. Применяли t-тест Стьюдента и тест χ2. В качестве значений вероятности безошибочного прогноза выбраны критерии статической значимости ошибки менее 5% (p<0,05) при 95% доверительном интервале (ДИ) и статистической мощности 80%.
Результаты
Исследование закончили все госпитализированные пациентки, подходившие под критерии включения и давшие письменное согласие. Основными заболеваниями, послужившими основанием для госпитализации, стали ВЗОМТ – 27 (45%) женщин, миомы матки – 24 (40%), опущение органов малого таза – 6 (10%), патологические изменения эндометрия – 7 (12%); у 6 (10%) пациенток наблюдалось сочетание нескольких основных патологий.
Как видно из табл. 1, исходная объективная оценка выявила яркую выраженность признаков воспалительного процесса у пациенток обеих групп в отсутствие статистически значимых различий между ними (p=0,33–1,0). Объективные данные подтверждены субъективными ощущениями пациенток. Субъективная выраженность симптомов воспаления нижних половых путей была средней (17–37% пациенток) или высокой (63–83% пациенток). При этом зарегистрированная по непрерывным показателям выраженность симптомов по ВАШ соответствовала 7,9–8,5 см (вагинальная боль – 8,5±1,0 см, вагинальный зуд – 8,1±1,2, вагинальное жжение – 7,9±1,5 и вагинальные выделения – 8,2±1,5 см) при варьировании показателей в диапазоне от 5 до 10 см. По этим параметрам группы также не различались.
Помимо непрерывных показателей оценивали и категориальные показатели. О наличии или отсутствии симптома у каждой пациентки судили по оценке тяжести симптома по ВАШ: за его отсутствие принято считать показатель низкой степени по ВАШ (0–2 см), за его наличие — показатель средней (от ≥2 до ≤7 см по ВАШ) или тяжелой (от ≥7 до 10 см по ВАШ) степени. После этого определяли частоту выявления симптома в группе. По результатам у всех пациенток констатировали наличие всех симптомов.
После 2-дневной подготовки к операции также оценивали как объективные, так субъективные показатели воспаления. При анализе изменений объективной оценки состояния нижних половых путей пациенток установлено, что в основной группе, применявшей в дополнение к стандартному режиму еще и вагинальный противовоспалительный раствор, изменение выраженности признаков воспаления было статистически значимым в обеих группах, вместе с тем в основной группе изменения были на 47–70% существеннее, чем в контрольной группе (снижение на 0,7 балла [95% ДИ: 0,458–0,942], на 0,9 балла [95% ДИ: 0,637–1,163] и на 1,13 балла [95% ДИ: 0,908–1,358] (p< 0,0000 во всех случаях); при этом в основной группе выраженность признаков воспаления снизилась на 2,2–2,7 балла, в контрольной — только на 1,5–1,6 балла (табл. 2).
Точно так же, как и в случае с исходной оценкой, объективные признаки коррелировали с субъективными показателями, основанными на ощущениях пациенток. В контрольной группе снижение показателей выраженности симптомов было статистически значимо менее существенным, чем в основной группе: выраженность вагинальной боли, вагинального зуда, вагинального жжения и вагинальных выделений снизилась соответственно на 4,3, 4,5, 4,6 и 5,3 см в контрольной группе и на 6,5, 6,8, 7,1 и 7,4 см – в основной; разница в снижении показателей по ВАШ между группами составила соответственно 2,2 см (95% ДИ: 1,705–2,695), 2,23 см [95% ДИ: 1,694–2,772], 2,53 см [95% ДИ: 1,909–3,157] и 2,13 см [95% ДИ: 1,463–2,804] (p<0,0000 во всех случаях).
Обсуждение
Имеющийся у пациентки перед операцией воспалительный фон при определенных условиях может спровоцировать развитие нежелательных системных последствий. Вместе с тем назначение противовоспалительных средств в ряде случаев чревато проявлением побочных действий как вследствие повышенной чувствительности пациента к этим средствам, так и в результате сопутствующих изменений в системе гемостаза. Назначение противовоспалительных средств перед хирургическим вмешательством в той или иной степени увеличивает риск кровотечения, особенно при операциях на грудной полости, органах таза или при тонзилэктомии [24–28]. В таких случаях применение местного противовоспалительного средства, практически не обладающего системным действием (что обусловлено его фармакокинетическими свойствами), помогает снижать вероятность послеоперационного осложнения и способствует значительному улучшению состояния пациенток, снижая выраженность жалоб после операции. Как известно, сопровождающиеся неприятными для пациенток ощущениями вагиниты даже при адекватном этиотропном лечении в ряде случаев могут проявлять себя (боль, жжение) на протяжении некоторого времени после проведенной терапии [29, 30]. Согласно полученным в настоящем исследовании данным, назначение 0,1%-ного раствора вагинального ибупрофена изобутиламмония пациенткам в подготовительный предоперационный период позволяло быстро купировать неприятные симптомы вагинита.
В ходе исследования было установлено, что добавление к стандартному предоперационному курсу раствора вагинального ибупрофена изобутиламмония по сравнению со стандартной терапией статистически значимо более существенно (на 47–70%) уменьшало воспаление нижних половых путей, в 1,5 раза эффективнее снижало выраженность беспокоящих пациенток вагинальных симптомов и обеспечивало в 2–12 раз более быстрое исчезновение этих симптомов. Применение вагинального раствора в период подготовки к операции на органах малого таза не сопровождалось развитием каких-либо нежелательный реакций.
Заключение
Назначение вагинального раствора ибупрофена изобутиламмония, характеризующегося быстрым местным противовоспалительным действием, в комплексе с рекомендованными специфическими системными и местными противоинфекционными методиками способствовало быстрому устранению признаков воспаления и жалоб пациенток на неприятные ощущения в области нижних половых путей.
Отсутствие системного эффекта, сводящего к минимуму риск кровотечений (что особенно важно при подготовке к операции), и побочных реакций позволяет использовать данный препарат как удобное вспомогательное средство при ведении пациенток с хирургической патологией органов малого таза.
