Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула [1, 2]. Вариабельный паттерн клинического течения СРК обусловливает применение широкого спектра фармакологических препаратов для корригирования этого расстройства, включая спазмолитики, слабительные, противодиарейные препараты, пеногасители, пре- и пробиотики [3–6]. При этом в клинической практике нередко выбор оптимальной схемы терапии, обеспечивающей длительный период безрецидивной ремиссии СРК, оказывается сложной задачей [7, 8]. Более того, в повседневной клинической практике встречаются случаи этого заболевания, при которых использование ряда препаратов лимитировано, например в случае беременности [9, 10].
В настоящее время одним из самых эффективных и безопасных препаратов для лечения СРК является тримебутин, который с современных позиций рассматривается не просто как спазмолитик, а как средство, регулирующее моторику ЖКТ [9]. Данный препарат считается агонистом периферических µ-, δ-, и κ-опиатных рецепторов, действующим на всем протяжении ЖКТ [9, 11]. Результатом служит двойственный эффект тримебутина на моторику ЖКТ, который зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Таким образом, модуляция пропульсивной моторики ЖКТ при применении тримебутина проявляется в нормализующем воздействии как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторной функции [9, 12]. Антиспастический эффект тримебутина реализуется через блокаду Na+-каналов, а также через блокаду Ca2+-каналов L-типа [9, 13, 14]. Также в ряде экспериментальных исследований показано снижение токов К+ в гладким миоцитах, индуцируемое тримебутином, что также может играть роль в антиспастическом эффекте препарата [15, 16]. Анальгетический эффект тримебутина осуществляется путем воздействия на периферические окончания чувствительных нейронов, связанных с висцеральными афферентными C-волокнами [13].
Тримебутин обладает существенной доказательной базой в рамках терапии СРК. Согласно результатам мета-анализ 23 рандомизированных контролируемых исследований (1888 пациентов), спазмолитики оказались эффективнее плацебо при улучшении общего состояния пациента с отношением шансов (ОШ) 2,13 (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,77–2,58) [17]. При этом наиболее эффективным оказался тримебутин (ОШ=3,45; 95% ДИ – 2,03–5,86) [17]. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Ассоциации колопроктологов России (АКР) по диагностике и лечению СРК (2017), тримебутин безопасен при длительном применении, эффективен в лечении сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании СРК и функциональной диспепсии), а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли [18].
В настоящей статье нами представлены избранные клинические случаи, демонстрирующие объективные трудности, связанные с ведением пациентов с СРК, а также эффективность применения тримебутина в этих ситуациях.
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка Н. 32 лет обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на часто возникающую колющую, режущую, иногда ноющую боль, локализованную в околопупочной и подвздошной области, несколько уменьшающуюся после дефекации и отхождения кишечных газов, шумное урчание в животе, метеоризм. Стул кашицеобразной консистенции 2–3 раза после еды со значительной примесью слизи в каловых массах.
Анамнез
Считает себя больной в течение 14 лет, когда впервые эпизодически стала появляться ноющая боль внизу живота, нестабильность стула со склонностью к диарее. Самостоятельно принимала безрецептурные препараты (дротаверин, алюминий-содержащие антациды, сорбенты) без значительного улучшения. За прошедший период пациентка неоднократно обращалась к гастроэнтерологам. Специалистами назначались короткие курсы спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид). На фоне приема указанных выше препаратов отмечалась положительная клиническая динамика различной степени выраженности, однако спустя некоторое время симптоматика рецидивировала. За прошедшие 2 года отмечает увеличение количества эпизодов абдоминальной боли, нарастание интенсивности боли. Пациентке проводилась колонофиброскопия в 01.2018 и 12.2018; органической патологии выявлено не было. Настоящее обострение возникло 2 недели назад на фоне привычной для пациентки диеты.
Вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективные данные
Состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Индекс массы тела – 19,3 кг/м2. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, нормальной влажности. При аускультации легких и сердца патологии не выявлено. Язык влажный, обложен у корня. Живот вздут за счет кишечных газов, умеренно болезненный в мезогастрии и правой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул неоформленный до 3–4 раз в сутки, кашицеобразный, мелкими порциями со значительным количеством слизи. Макроскопичеких примесей крови в кале не отмечает. Пациентка тревожна, убеждена в наличии у нее тяжелого недиагностированного заболевания в силу частого рецидивирования жалоб.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи без клинически значимых находок.
Копрология: стул неоформленный, консистенция мягкая, запах резкий, реакция на скрытую кровьотрицательная, небольшое количество переваренной и непереваренной клетчатки, мыла немного, лейкоциты и эритроциты не найдены, слизи большое количество.
Кальпротектин кала – 68 мкг/г (норма менее 50 мкг/г).
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с сальмонеллезным О3АГ, ОАГ; РНГА с шигеллезным Зоне АГ, Флекснера АГ; РНГА с псевдотуберкулезным АГ отрицательные.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также эзофгогастродуоденоскопия без клинически значимых находок.
Колонофиброскопия: на всем протяжении осмотренных участков кишечника органической патологии не выявлено.
При общем анализе анамнеза, клинической картины и данных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентки отсутствовали симптомы тревоги (ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале, снижение массы тела, анемия и другие изменения в анализах крови, лихорадка, начало болезни в возрасте старше 50 лет, рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников, ночная симптоматика). Согласно рекомендациям РГА по диагностике и лечению СРК, в рамках скринингового исследования определились С-реактивный белок, тиреотропный гормон, IgA+IgG к тканевой трансглутаминазе – все показатели в пределах нормы.
Диагноз: СРК с преобладанием диареи
Терапия
Тримебутин 200 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды, а также симетикон 120 мг 3–4 раза в сутки, бифидосодержащие пробиотики в рекомендованной суточной дозе. На фоне данной терапии клиническая симптоматика заболевания купирована в течение 2 недель. Пациентка отметила улучшение общего самочувствия; исчез страх, связанный с императивными позывами к дефекации. По завершении курса лечения пациентке рекомендовано продолжить прием тримебутина в течение последующих трех недель.
Дальнейшее наблюдение больной и ведение ею пищевого дневника позволили выявить четкую связь рецидивирования болевого абдоминального синдрома с испытываемыми психоэмоциональными нагрузками. Усиление интенсивности и частоты возникновения болевых эпизодов в течение последних 2 лет удалось связать с фактом смены работы: пациентка стала главным консультантом предприятия, что потребовало от нее публичных выступлений с анализом проводимой работы как на предприятии, так и на конференциях. Больной рекомендован тримебутин по 200 мг 3 раза в сутки курсом в 7–10 дней с началом приема за 3 дня до планируемого публичного выступления. В результате рекомендованный нами профилактический прием тримебутина позволил либо полностью нивелировать появление болевого абдоминального синдрома, либо значительно снизить его длительность и интенсивность. От предлагаемой консультации психотерапевта пациентка неоднократно отказывалась.
Обсуждение
Рассмотренный клинический случай демонстрирует, что СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов ремиссии и обострений, нередко провоцируемых психоэмоциональным стрессом. Большая часть пациентов отрицает высказываемую врачом мысль о связи абдоминальной симптоматики с психоэмоциональными нагрузками, отказывается от консультации психотерапевта, даже если подобная консультация доступна в рамках бесплатного медицинского обслуживания. При динамическом наблюдении пациента после купированного обострения СРК нами рекомендуется ведение пищевого дневника, в котором больной отмечает динамику жалоб на фоне проводимой терапии, а после ее отмены при возникновении абдоминальных симптомов (вздутие живота, боль, флатуленция и т.д.) анализирует употреблявшуюся накануне пищу, наличие физических и психоэмоциональных нагрузок. Таким образом, отслеживая причинно-следственные связи, пациент сам приходит к выводу о большей роли психоэмоциональных или диетических факторов в генезе обострений СРК. Описанный выше профилактический прием тримебутина позволяет избегать выраженных обострений заболевания, часто сопряженных с потерей трудоспособности.
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка А 25 лет направлена акушером-гинекологом на консультацию гастроэнтеролога в связи с возникновением жалоб на ноющую боль внизу живота, возникающую перед дефекацией, урчание, переливание в животе, задержку стула до 2–4 суток.
Анамнез
Считает себя больной в течение 3 месяцев. Пациентка стала отмечать необходимость натуживания, появились кратковременные невыраженные боли перед дефекацией. Прием лактулозы приносил облегчение, но потребовал увеличения суточной дозы препарата, в связи с чем в течение последнего месяца акушером был назначен полиэтиленгликоль, не приносивший выраженного клинического эффекта. Больная стала отмечать усиление абдоминальной боли перед дефекацией, самостоятельно дополнительно применяла микроклизмы и ректальные свечи.
При сборе анамнеза выявлено, что в возрасте от 15 до 22 лет часто отмечала возникновение различной по интенсивности боли, локализовавшейся внизу живота или принимавшей характер разлитой. В результате обследования, в т.ч. и стационарного, диагностирован СРК, смешанный вариант. Пациентке назначались курсы спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид, алверина цитрат с симетиконом) с выраженным положительным эффектом. В возрасте от 23 до 25 лет отмечено относительное благополучие – эпизоды боли в животе возникали крайне редко, имели минимальную выраженность. В 2015 г. в возрасте 21 года пациентке проведена колонофиброскопия.
Вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективные данные
Беременность сроком 21 неделя. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, нормальной влажности. При аускультации легких и сердца патологии не выявлено. Язык влажный, обложен у корня. Живот увеличен в размерах за счет беременности. При пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошных областях. Печень и селезенка не пальпируются. Стул за последнюю неделю 1 раз в 2–4 дня, требует сильного натуживания со значительным количеством слизи, прожилками крови.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи без клинически значимых находок.
Копрология: стул оформленный, консистенция твердая, запах резкий, каловый, реакция на скрытую кровь положительная, небольшое количество переваренных и непереваренных мышечных волокон, солей жирных кислот немного, лейкоциты и эритроциты не найдены, слизи большое количество.
Кальпротектин кала – 30 мкг/г (норма менее 50 мкг/г).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также эзофгогастродуоденоскопия без клинически значимых находок.
Пациентке назначена консультация проктолога. Заключение: хронический геморрой в стадии обострения.
При общем анализе анамнеза, клинической картины и данных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентки отсутствовали симптомы тревоги (ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале, снижение массы тела, анемия и другие изменения в анализах крови, лихорадка, начало болезни в возрасте старше 50 лет, рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников, ночная симптоматика). Согласно рекомендациям РГА по диагностике и лечению СРК, в рамках скринингового исследования определялись С-реактивный белок, тиреотропный гормон, IgA+IgG к тканевой трансглутаминазе – все показатели в пределах нормы.
Диагноз. СРК, ассоциированный с запором.
Терапия
Тримебутин 200 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды, а также диметикон и гвайазулен 3 г 3–4 раза в сутки, псиллиум 3,25 г 2 раза в сутки, терапия, назначенная проктологом. Проводимая терапия привела к купированию болевого абдоминального синдрома к концу первой недели приема препаратов, к нормализации дефекации с отхождением стула 1 раз в 1–2 дня, к полному прекращению выделения крови с каловыми массами.
В рамках динамического наблюдения наличия крови в каловых массах на фоне нормализации стула отмечено не было, через 1 месяц после окончания приема тримебутина (в 35-ю неделю беременности) рецидивировали боли внизу живота значительно меньшей интенсивности, непродолжительные, в связи с чем возобновлен прием тримебутина в течение 10 дней с полным регрессом симптоматики.
Обсуждение
Круг лекарственных средств, разрешенных к назначению во время беременности, ограничен. Из спазмолитиков единственным препаратом, не имеющим ограничений к применению со II триместра беременности, является тримебутин.
Особенностью случая было наличие прожилок крови в каловых массах данной пациентки, что требовало исключения дебюта воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Хотя в настоящее время преобладает мнение, будто характер течения ВЗК во время беременности зависит от активности заболевания на момент зачатия, тем не менее ряд авторов отмечают высокую частоту дебюта ВЗК у беременных, особенно в I–II триместрах.
Проведение колоно- и сигмоидоскопии во II и III триместрах ограничено в связи с риском возникновения преждевременных схваток. Положительная динамика клинических проявлений и гемотохезиса на фоне проведенной терапии спазмолитиками и слабительными позволила минимизировать вероятность ВЗК у данной пациентки.
Диагноз СРК был выставлен на основе предъявленных жалоб, результатов проведенного обследования, анамнестических данных. Анализ социальных факторов привел к мысли о частых обострениях СРК на фоне нагрузок, связанных с обучением (выпускные классы школы, высшее учебное заведение), при благоприятном течении заболевания в возрасте 23–25 лет, когда пациентка вышла замуж, занималась домашним хозяйством.
Заключение
Рассмотренные клинические наблюдения демонстрируют объективные трудности, связанные с фармакотерапией пациентов с СРК. В обоих случаях тримебутин являлся оптимальным препаратом с точки зрения как эффективности, так и безопасности. Таким образом, использование тримебутина, оказывающего нормокинетическое воздействие на моторику нижних отделов ЖКТ, а также антиспастический и анальгетический эффекты, считается приоритетной тактикой лечения пациентов, страдающих СРК.
