Введение
Под термином «детский церебральный паралич» (ДЦП) понимают группу двигательных расстройств, вызванных прогрессирующим поражением головного мозга развивающегося ребенка во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах [1]. Нарушение моторного развития ребенка обусловлено прежде всего аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений [2, 3].
ДЦП занимает значимое место среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков как в России, так и за рубежом. Частота встречаемости детей с ДЦП составляет около 2 на 1000 живорожденных [4–6]. При этом спастические формы ДЦП наиболее распространены и составляют от 80 до 85% случаев [7, 8].
Проблема реабилитации детей с ДЦП весьма актуальна в настоящее время, т.к. еще не разработан единый радикальный способ лечения таких пациентов. ДЦП – это заболевание с хроническим прогредиентным течением, требующее длительного персонального подхода к лечению, результат которого зачастую зависит от индивидуальных особенностей ребенка [9].
Одним из методов реабилитации детей с ДЦП служит использование комплекса для роботизированной биомеханики (система COBS с биологической обратной связью – COBS/MOTOmed). Возможность системы COBS/MOTOmed задавать параметры тренировок индивидуально позволяет проводить оценку функций равновесия, координации движений пациента, корректировать выявленные нарушения и оценивать результаты проводимых реабилитационных мероприятий [10].
Исходя из вышеизложенного, представляется оправданным проведение исследования, целью которого стало определение возможности более эффективной коррекции двигательных нарушений у пациентов с ДЦП за счет использования методов роботизированной биомеханотерапии в комплексной реабилитации детей с двигательными нарушениями на фоне стандартной медикаментозной терапии, массажа, лечебной физкультуры (ЛФК).
Методы
Исследование проведено на базе Клиники ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Иркутск). В исследование были включены 30 пациентов с ДЦП в возрасте от 2 до 14 лет (средний возраст – 6,57±3,82 года), сопоставимых по полу, возрасту и степени двигательных нарушений, среди которых было 17 (56,67%) мальчиков и 13 (43,34%) девочек.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Родители или законные представители всех пациентов подписали информированное добровольное согласие на участие их детей в данном исследовании. Дизайн исследования одобрен локальным Комитетом по биомедицинской этике (Выписка из протокола № 1 от 21.01.2016).
После проведенного первичного обследования, включившего клинико-анамнестическое исследование, все пациенты были разделены на две группы по принципу «случай–пара». Численность каждой группы составила 15 человек. Пациенты обеих групп получали одинаковое комплексное медикаметозное и немедикаментозное лечение: церебролизин в суточной дозе 0,1–0,2 мл/кг 1 раза в сутки внутримышечно, элькар в суточной дозе 100–300 мг 3 раза в сутки внутрь, электорофорез по Вермелю с бромистым натрием, ЛФК, массаж. В дополнение к стандартной лекарственной терапии, физиотерапии и ЛФК пациентам основной группы было назначено проведение курса занятий на роботизированной системе COBS/MOTOmed. Курс лечения в обеих группах составил 10 дней.
Оценка степени двигательных нарушений проведена по классификации больших моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system): уровень 1 – ходьба без ограничений (норма); уровень 2 – ходьба с ограничениями; уровень 3 – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения; уровень 4 – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения; уровень 5 – перевозка в ручном инвалидном кресле.
Использовали систему классификации мануальных функций MACS (Manual Ability Classification System): уровень 1 – верхние конечности используются легко и успешно (норма); уровень 2 – некоторые действия менее качественные и/или выполняются медленнее; уровень 3 – функциональные возможности затруднены, необходима подготовка к действию или вынужден модифицировать действия; уровень 4 – ограниченная функция, возможно использование конечности в адаптированной ситуации; уровень 5 – практически нефункциональная конечность, существенно ограничены даже простые действия.
Для оценки мышечного тонуса применяли модифицированную шкалу Ашворта: 0 баллов – нет повышения тонуса; 1 балл – легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании и разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения; 1+балл – легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется в задержке и сопровождается минимальным сопротивлением (во второй части амплитуды движения); 2 балла – умеренное повышение мышечного тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнения пассивных движений; 3 балла – значительное повышение мышечного тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений; 4 балла – пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания.
Оценка эффективности терапии проведена по балльной шкале силы в мышцах, по числу улучшенных и новых двигательных навыков. Шкала оценки мышечной силы MRS (Medical Research Council Paralysis Scale) в баллах: 0 баллов – нет движений; 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет; 2 балла – движения в полном объеме при исключении воздействия силы тяжести; 3 балла – движения в полном объеме при действии силы тяжести; 4 балла – движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне; 5 баллов – нормальная мышечная сила.
Контрольное обследование проведено после окончания курса терапии. Число улучшенных и новых двигательных навыков оценивали по анкете родителей. Критерии эффективности проводимой комплексной реабилитации у детей с двигательными нарушениями: снижение мышечного тонуса в баллах, увеличение мышечной силы в баллах и числа двигательных навыков.
Для проведения статистической обработки данных использовали электронные таблицы Excel и пакет прикладных программ Biostat и Statistica, версия 6.0 (StatSoft, США). Для количественных признаков использовали оценку средних арифметических: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD). Данные представляли в виде М±σ. Для проверки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Сравнение количественных и порядковых переменных проводили с применением параметрического (t-критерия Стьюдента) и непараметрических критериев Краскела–Уоллиса, Манна–Уитни (U), Вилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение критерия Пирсона χ2 (Pearson Chi-Square) с учетом степени свободы (df) и точного критерия Фишера при численности хотя бы в одной из групп менее 5. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Обсуждение
Демографические и исходные клинические показатели детей основной и контрольной групп представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, не было выявлено значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по полу, возрасту и степени двигательных нарушений. Кроме того, сформированные группы не различались по исходному уровню двигательных нарушений и нарушений функций верхних конечностей (табл. 2).
Средние значения показателей, характеризующих динамику двигательных нарушений по системе GMFCS до и после курса реабилитационных мероприятий, составили 3,52±0,65 и 2,29±0,76 (рM–U=0,001) для основной группы и 3,12±1,05 и 2,75±1,19 (рM–U=0,65) для группы контроля соответственно. Эти данные позволяют сделать вывод о значимом улучшении больших моторных функций у детей основной группы исследования.
Анализ изменения в ходе терапии показателей мануальных функций по системе MАCS также позволил выявить значимое снижение уровня, свидетельствующее об эффективности проводимых мероприятий с использованием системы COBS/MOTOmed.
Так, в основной группе в начале исследования показатель составил 3,4±0,56, в конце – 2,04±0,42 (рM–U=0,0001), в группе контроля – 3,12±0,52 и 2,71±0,53 соответственно (рM–U=0,64).
Результаты исследования
В ходе проведенного исследования установлено значимое увеличение показателей силы мышц туловища, верхних и нижних конечностей у пациентов, комплекс реабилитации которых включал использование аппарата для роботизированной биомеханотерапии COBS/MOTOmed (табл. 3).
Одним из критериев эффективности проводимых мероприятий стало определение числа пациентов в группах, имевших снижение мышечного тонуса по шкале Ашворта на 1 балл к 10-му дню лечения. Так, в основной группе данный показатель составил 53,3% (n=8), в контрольной – 13,3% (n=2) (р=0,05). Кроме того, у пациентов, получавших помощь с использованием аппаратов для роботизированной биомеханики, отмечено улучшение имеющихся навыков (паттерна ходьбы, вертикализации, мануальных навыков) в 5 (33,3%) случаях, а в группе контроля лишь в 1 (6,7%) (р=0,17). Появление новых двигательных навыков зарегистрировано у 1 (6,7%) пациента основной группы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности применения комплекса мероприятий, включающих систему COBS/MOTOmed.
Таким образом, в ходе проведенного исследования показано, что при введении в реабилитационный комплекс для пациентов с ДЦП курса тренировок на комплексе COBS/MOTOmed отмечается значимое улучшение оцениваемых параметров: снижение мышечного тонуса, увеличение силы мышц, улучшение имеющихся и появление новых двигательных навыков. При этом эффективность по формированию навыков ходьбы, опоры оказалась более значимой в группах с уровнем нарушений моторных функций II и III по GMFCS.
Заключение
Известно, что в реабилитации пациентов с ДЦП, как правило, применяется комплексный метод, включающий медикаментозные и немедикаментозные методы, в т.ч. различные методики кинезио-/механотерапии.
В ходе исследования показано, что введение в реабилитационный комплекс для детей с ДЦП курса тренировок на комплексе COBS/MOTOmed оказывает положительное воздействие на реабилитационный потенциал. Таким образом, применение данного метода в группе с более тяжелыми двигательными расстройствами способствует формированию вертикализации, улучшению координации, позы, предупреждению вторичных биомеханических осложнений. Считаем, что дополнительное применение методов роботизированной биомеханотерапии в комплексной реабилитации пациентов с ДЦП на фоне стандартной медикаментозной терапии, физиолечения, ЛФК и массажа оказывает более эффективную коррекцию двигательных нарушений и в результате – улучшение качества их жизни.
