Обоснование
Охрана здоровья и обеспечение высокого качества жизни детей, снижение заболеваемости и детской смертности являются приоритетом современной медицины. При этом обеспечение надлежащего качества оказания медицинской помощи служит основой политики Всемирной организации здравоохранения [1].
Больница занимает особое место в структуре лечебно-профилактических учреждений. Именно в больницах население получает высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь. Лечение в стационарах должно осуществляться при наиболее тяжелых заболеваниях, предполагающих комплексный подход к диагностике и лечению, требующих постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.
В целом на содержание и развитие стационаров как в России, так и в большинстве развитых стран тратится не менее 60–80% всех ассигнований, которые выделяются системе здравоохранения из разных источников ее финансирования [2]. Стационарная помощь сегодня остается наиболее капиталоемким сектором системы здравоохранения. Таким образом, низкое качество медицинской помощи может не только препятствовать достижению желаемых показателей здоровья, но и приводить к неоправданным прямым и косвенным затратам системы здравоохранения в целом.
Оценка качества стационарной медицинской помощи сама по себе не может гарантировать его улучшения, однако выявление основных проблем в этой сфере должно способствовать их устранению.
Целью данного исследования стал анализ качества лечебно-диагностической помощи при острых респираторных заболеваниях у детей, госпитализированных в педиатрические стационары (на примере Ростовской области – РО) и ее соответствие утвержденным в Российской Федерации (РФ) клиническим рекомендациям.
Болезни органов дыхания по частоте встречаемости прочно удерживают лидирующее положение в педиатрической практике и являются одной из основных причин госпитализации детей. Этим обусловлен выбор когорты пациентов для анализа существующей клинической практики.
В задачи исследования вошли оценка качества лечебно-диагностической помощи детям при острых респираторных инфекциях (ОРИ), а также анализ качества диагностики и терапевтической тактики при внебольничных пневмониях в стационарах муни-ципального и регионального уровней РО.
Материал и методы
Проведенное исследование основывается на ретроспективном анализе медицинской документации пациентов в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, госпитализированных в детские круглосуточные стационары РО.
Исследование проведено на основе данных целевой и тематической экспертизы качества оказания медицинской помощи детям в стационарах муниципального и регионального уровня РО, что считается рутинной практикой экспертов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) во всех регионах РФ.
Методом случайной выборки из представленных на оплату счетов формировались заявки для предоставления лечебными учреждениями медицинской документации (медицинская карта стационарного больного) детей, госпитализированных по поводу острых респираторных заболеваний в стационары первого и второго уровней РО в 2015 г.
Тематическая экспертиза предполагала анализ случаев госпитализации пациентов с ОРИ на койку круглосуточного стационара детских больниц городов и районов РО, а также в педиатрические отделения центральных районных больниц. К ОРИ были отнесены острый ринофарингит, острый ларинготрахеит без стеноза гортани, острый ларинготрахеит со стенозом гортани 1–2-й степеней, острый бронхит, острый обструктивный бронхит с сопутствующей дыхательной недостаточностью I–II степеней.
Критерии отбора медицинской документации для тематической экспертизы:
- пациенты с ОРИ, впервые поступившие на стационарное лечение;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания (ОРИ) в течение 1,5 месяцев и менее;
- случаи госпитализации, связанные с развитием осложнений ОРИ.
Экспертная оценка медицинской документации основывалась на следующих критериях:
- обоснованность госпитализации на койку круглосуточного стационара;
- оценка объективного статуса и тяжести состояния пациента при поступлении;
- оказание неотложной помощи в приемном отделении;
- своевременность проведения дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные);
- определение обоснованности показаний к проведению рентгенологического исследования органов грудной клетки и корректность интерпретации полученных снимков;
- выполнение лечебно-диагностического алгоритма в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи по каждой нозологии: выбор препаратов этиологической, патогенетической и симптоматической терапии, пути их введения с учетом тяжести состояния больного и результатов параклинического мониторинга;
- оценка методов физиотерапевтического лечения, их соответствие стандартам медицинской помощи.
Оценка качества оформления медицинской документации включала анализ следующих показателей:
- правильность обоснования предварительного и окончательного клинического диагнозов;
- сведения об анамнезе заболевания;
- оценка дневниковых записей и рекомендаций при выписке;
- соответствие листа персонифицированного учета листу врачебных назначений;
- приобретение лекарственных препаратов родителями пациентов из личных средств;
- использование лекарственных препаратов, не входящих в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Целевая экспертиза проводилась в отношении случаев госпитализации на круглосуточную койку детских ста-ционаров в городах и районах РО и в педиатрические отделения центральных районных больниц пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония».
Критерии отбора медицинской документации для целевой экспертизы:
- пациенты с внебольничной пневмонией, впервые поступившие на стационарное лечение;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 1,5 месяцев и менее;
- случаи госпитализации, связанные с развитием осложнений.
При проведении анализа медицинской документации принимались во внимание следующие индикаторы качества ведения больных внебольничной пневмонией:
- оценка тяжести состояния пациентов в динамике;
- качество лабораторно-инструментальной диагностики пневмонии (в т.ч. рентгенологической);
- выбор и режим антибактериальной терапии и их соответствие национальным рекомендациям;
- наличие полипрагмазии (использование четырех и более препаратов без показаний).
В исследовании представлена частота каждого анализируемого критерия качества медицинской помощи. Дан-ное исследование не было сравнительным, поэтому значимость различий не вычислялась.
Результаты исследования
Для решения первой из поставленных задач для экспертизы было отобрано 559 медицинских карт из детских стационаров РО, из них 410 историй болезни пациентов, госпитализированных по поводу ОРИ, и 149 историй болезни пациентов, пролеченных в стационарах по поводу внебольничной пневмонии (табл. 1).
Оценка качества лечебно-диагностической помощи детям при острых респираторных инфекциях
Обобщенные результаты тематической экспертизы качества медицинской помощи детям с ОРИ представлены в табл. 2. Проанализировано 410 историй болезни.
Проанализировано 52 медицинские карты пациентов, госпитализированных на стационарное лечение по поводу острого назофарингита. Возраст пациентов в этой подгруппе составил от 4 месяцев до 11 лет. Средняя длительность пребывания в стационаре – 4,9 койко-дня (табл. 2).
За исключением 1 ребенка раннего возраста, 51 (98%) пациент не имел показанийк стационарному лечению. Каждый третий пациент, госпитализированный по поводу острого назофарингита (иными словами, в связи с остро возникшим насморком), был старше 3 лет, т.е. не относился к группе высокого риска развития тяжелой бактериальной инфекции. Рентгенография грудной клетки была выполнена 8 (15%) детям с назофарингитом в отсутствие показаний (табл. 2).
Полипрагмазия в большинстве случаев была обусловлена назначением без необходимости антигистаминных препаратов как второго, так и первого поколений – 22 (43%) пациента, необоснованной антибактериальной терапией – 9 (18%), а также избыточной противовирусной и иммуномодулирующей терапией – 46 (88%), нерациональной ингаляционной терапией – 18 (35%) пациентов. Детям раннего возраста без признаков бактериального воспаления назначались парентеральные антибактериальные препараты, при этом в 6 из 9 случаев были выбраны цефалоспорины второго и третьего поколений, остальные дети получали парентерально ампициллин. Всем детям антибиотики вводились внутримышечно не менее 2 раз в сутки, курс лечения составил не менее 10 дней, несмотря на неосложненное течение острого назофарингита.
Третье ранговое место после необоснованной госпитализации и полипрагмазии в структуре дефектов качества медицинской помощи детям с острым ринофарингитом пришлось на нерациональную физиотерапевтическую тактику. Двум третям детей с острым назофарингитом (37; 72%) назначалась УВЧ (ультравысокочастотная)-терапия, не упоминающаяся ни в Федеральных клинических рекомендациях, ни в Стандарте оказания медицинской помощи.
Проведена оценка качества оказания медицинской помощи 97 детям, госпитализированным с диагнозом «острый ларинготрахеит без стеноза гортани», возраст пациентов в этой подгруппе был представлен диапазоном от 3 месяцев до 5,5 лет. Срок госпитализации в среднем составил 5,7 койко-дня.
Клинически ларинготрахеит без стеноза гортани (или необструктивный ларинготрахеит) проявляется обычно катаральными явлениями и осиплостью голоса; дыхательной недостаточности при этом заболевании не возникает. В этой подгруппе пациентов необоснованность госпитализации в круглосуточный стационар также была значительной – 76 (78%). Вместе с тем рентгенография грудной клетки была проведена уже 19 (20%) детям.
Необоснованно антигистаминные препараты были назначены 57 (64%) детям, из них 12 – парентерально. Антибиотики получали 57 (59%) детей, во всех случаях был выбран парентеральный способ введения. Каждый пятый ребенок (19; 20%) получил от одной до трех инъекций системных глюкокортикостероидов, несмотря на отсутствие дыхательной недостаточности. Нерациональная противовирусная и иммуномодулирующая терапия имела место в 69 (71%) случаях.
Нарушение стандарта лечения острого ларинготрахеита без стеноза гортани и несоответствие его Федеральным клиническим рекомендациям выявлены также в подходе к ингаляционной терапии: каждому второму пациенту (48; 49%) без показаний назначались небулайзерные ингаляции комбинацией фенотерола с ипратропия бромидом, при этом дозы препарата не соответствовали возрастным нормам в 33% случаев.
Качество медицинской помощи детям, госпитализированным по поводу острого ларинготрахеита со стенозом гортани 1–2-й степеней, оценено при анализе 32 медицинских карт пациентов в возрасте от 3 месяцев до 3,5 лет. Средняя длительность пребывания в круглосуточном стационаре составила 6,2 койко-дня.
В этой подгруппе необоснованной была признана госпитализация только 4 (13%) детей. Частота рентгенологического обследования органов грудной клетки выросла до 31%.
Полипрагмазия также считалась преобладающим дефектом в тактике ведения пациентов с синдромом крупа. Всем пациентам вне зависимости от степени стеноза гортани, объема и эффекта ингаляционной терапии будесонидом на догоспитальном и начальном госпитальном этапах при поступлении парентерально назначали глюкокортикостероиды.
Противовирусная терапия одним и более препаратом имела место в 29 (92%) случаях, из них в комбинации с полиоксидонием – 6 детей, с рибомунилом – 4. Антигистаминные препараты были назначены 28 (89%) пациентам. При этом во всех случаях больные получали хлоропирамин внутримышечно. Антибактериальное лечение было назначено 22 (69%) детм, стартовым препаратом 19 из них были назначены цефалоспорины 2–3-го поколений преимущественно во внутримышечных инъекциях. В трех случаях был назначен азитромицин в форме сиропа.
Обращает на себя внимание высокая частота необоснованных назначений аминофиллинов (препарат эуфиллин) в виде инфузий или струйно (21 и 34% соответственно). В половине случаев ингаляционная терапия была неадекватной: в большинстве случаев дети получали вместо необходимого в таких случаях будесонида комбинацию фенотерола с ипратропия бромидом, в 12% случаев пациентов со стенозом гортани ингалировали нафтизином, что противоречит стандартам ингаляционной терапии синдрома крупа.
Тактика ведения пациентов с острым бронхитом проанализирована на основании экспертизы 125 медицинских стационарных карт пациентов в возрасте от 7 месяцев до 16 лет. Средняя продолжительность пребывания в круглосуточном стационаре составила 8,1 койко-дня.
Учитывая отсутствие дыхательной недостаточности, других неотложных и приоритетных признаков, объективно характеризующих тяжесть состояния пациентов, в 90 (72%) случаев госпитализация в стационар была признана необоснованной. Рентгенологическое обследование было проведено без показаний у каждого второго ребенка.
Несоответствие утвержденным Федеральным клиническим рекомендациям лечебно-диагностической тактики ведения пациентов с острым простым бронхитом выражается в нерациональном назначении противовирусной и иммуномодулирующей терапии (83%; 103/125), антибактериальной терапии (74%; 93/125), антигистаминных препаратов (31%; 39/125) и неадекватной ингаляционной терапии (21%; 26/125).
Как и в описанных выше случаях, использовались преимущественно цефалоспорины 3-го поколения внутримышечно. Муколитические препараты (обычно амброксол) назначались одновременно перорально и ингаляционно каждому третьему больному.
В 21% случаев имела место комбинированная ингаляционная терапия фенотеролом с ипратропия бромидом и будесонидом, несмотря на отсутствие дыхательной недостаточности и явлений бронхиальной обструкции.
Экспертиза качества медицинской помощи детям с острым обструктивным бронхитом и с явлениями дыхательной недостаточности 1–2-й степеней основывалась в нашем исследовании на анализе 104 медицинских карт детей в возрасте от 9 месяцев до 3,5 лет. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 9,0 койко-дней.
В 51 (49%) случае госпитализация в круглосуточный стационар была расценена экспертами как необоснованная ввиду неправильной диагностики степени тяжести дыхательной недостаточности. Всем (!) детям была назначена антибактериальная терапия, при этом в качестве стартовых препаратов обычно использовались цефалоспорины 2–3-го поколений внутримышечно (62%; 64/104), нередким назначением были аминогликозиды (13%; 14/104). Назначение двух антибиотиков одновременно использовалось в отношении 26 (25%) пациентов. Ступенчатая схема лечения антибиотиками (переход с парентерального на пероральное введение) применена к 41 (39%) больному.
Сочетание противовирусной и антибактериальной терапии отмечено в каждом третьем случае. Полипрагмазия характеризуется также необоснованным назначением антигистаминных препаратов (62%; 64/104), избыточным использованием системных глюкокортикостероидов (62%; 64/104), проведением инфузионной терапии (32%; 33/104) и одновременным использованием пероральных и ингаляционных муколитиков каждому третьему больному (табл. 2).
Из представленной медицинской документации выявлено, что для купирования синдрома бронхиальной обструкции проведение кислородотерапии имело место лишь для каждого третьего пациента, а выполнение алгоритма неотложной терапии полностью соответствовало требованиям национальных рекомендаций в 53% случаев.
Анализ качества диагностики и терапевтической тактики при внебольничных пневмониях
Проведена экспертиза 149 медицинских карт детей, госпитализированных в стационары по поводу внебольничной пневмонии. На наш взгляд, наиболее значимой проблемой оказалась гипердиагностика пневмоний, которая имела место у 106 (71%) больных (табл. 3). При этом речь идет не только и не столько о некорректном описании рентгенограмм, которое было отмечено в половине историй болезни (49%; 73/149), а о неадекватной интерпретации рентгеновских снимков. Двусторонняя пневмония была диагностирована в 28 (19%) случаях. Рентгенологические исследования квалифицировали 10% пневмоний как долевые, 34% – как полисегментарные, 24% – как сегментарные, а в 32% случаев рентгенологический диагноз звучал как «очаговая пневмония».
Нарушение диагностического алгоритма с определением в кратчайшие сроки от поступления маркеров бактериального воспаления также следует относить к ведущим проблемам диагностики пневмонии. Лабораторные анализы в подавляющем большинстве случаев осуществлялись на следующий после поступления ребенка день – уже после назначения лечения, в т.ч. антибактериальной терапии. Такой полезный и недорогой маркер бактериального воспаления, как С-реактивный белок, вообще не определялся в 92 (62%) случаях (табл. 3).
В половине (54%; 80/149) случаев описание статуса пациента при поступлении не соответствовало диагностированной тяжести болезни и степени тяжести дыхательной недостаточности. Гипердиагностика дыхательной недостаточности ассоциировалась с высокой частотой нерациональной инфузионной терапии и назначениий системных глюкокортикостероидов.
Высокая частота нерациональной антибактериальной терапии, определявшаяся как неадекватный выбор антибиотика, неадекватный способ его введения, нерациональная длительность курса, отсутствие коррекции антибактериального лечения, в большинстве случаев была связана с гипердиагностикой пневмоний (69%; 103/149) (табл. 3).
Полипрагмазия была выявлена у 94 (63%) больных и включала назначение без показаний противовирусных препаратов (25%; 37/149), иммуномодуляторов (72%; 107/149), нестероидных противовоспалительных средств (29%; 43/149), противогрибковых препаратов 14%; 21/149), витаминотерапии (35%; 52/149) (табл. 3).
Анализ качества оформления медицинской документации в детских стационарах
Экспертиза оформления медицинской документации выявила существенные дефекты ведения историй болезни госпитализированных детей с ОРИ (табл. 4).
Дефекты ведения медицинской документации служат наиболее частым основанием, по которому ФОМС штрафует медицинские учреждения. Проведенная экспертиза историй болезни показала, что во всех случаях не был адекватно изложен анамнез болезни при поступлении в стационар, объективный статус пациентов в приемном отражен формально и не соответствовал тяжести установленного диагноза (73%; 299/410) (табл. 4).
Общей проблемой для всех стационаров является также отсутствие заключений, обосновывающих диагноз (82%; 336/410) и лечебно-диагностическую тактику ведения пациента (54%; 221/410). Не оценивается и не мониторируется сатурация кислорода в крови у пациентов с респираторной патологией, в т.ч. госпитализированных, согласно записям в историях болезни, с дыхательной недостаточностью (68%, 279/410). Часто детям с тяжелыми нарушениями дыхания кислородотерапия проводится неадекватно (например, по 10 минут 3 раза в день) или не назначается совсем (62%; 254/410). Формальный подход, использование шаблонных записей, не отражающих изменяющуюся реальность, присутствуют и при оформлении ежедневных дневников (89%; 364/410) и рекомендаций при выписке больных из стационара (79%; 324/410) (табл. 4).
Дефекты ведения медицинской документации пациентов с внебольничной пневмонией аналогичны таковым при ОРИ.
Обсуждение
Проведенный анализ медицинской документации детей, госпитализированных в связи с ОРИ, выявил распространенные, общие для различных больниц дефекты качества медицинской помощи.
Прежде всего, необходимо отметить высокую частоту необоснованной госпитализации детей в круглосуточный стационар. В нашей группе детей с ОРИ она составила в среднем 66% и не отличалась от аналогичного показателя в других регионах РФ, что было показано при проведении внешнего аудита качества стационарной помощи детям более чем в 20 больницах [3]. Столь высокая доля необоснованной госпитализации обусловлена устойчивой тенденцией госпитализировать практически любого заболевшего ребенка. Об этом свидетельствует приближающаяся к 100% необоснованность стационарного лечения детей с назофарингитом (насморком), необструктивным ларингитом, острым необструктивным бронхитом. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению различных острых респираторных болезней у детей содержат четкие показания к госпитализации в таких случаях [4–6]. Можно предположить, что снижение частоты необоснованной госпитализации детей в регионах РФ является одним из самых значимых способов уменьшить неэффективные затраты на здравоохранение в нашей стране.
Еще одной важной проблемой следует назвать высокую частоту нерациональной антибактериальной терапии в детских стационарах. Наш анализ показал, что необоснованно антибиотики назначались детям с ОРИ в 70% случаев. В различных регионах РФ этот показатель также высок и колеблется в диапазоне от 62 до 71% [3]. В нашей выборке пациенты с ОРИ были госпитализированы по поводу назофарингита, ларинготрахеита, бронхита; этиология этих болезней в подавляющем большинстве случаев вирусная. Однако наш анализ показывает, что врачи назначают антибиотики, не считаясь с вероятным этиологическим фактором болезни. Очевидна связь частоты назначения антибиотиков от уровня поражения, локализации инфекционного процесса. Так, при назофарингитах антибиотики были назначены лишь в 18% случаев, при ларингите – уже в 59%, при синдроме крупа – в 69%, при простом бронхите – в 74% случаев, а при обструктивном бронхите антибактериальную терапию получали абсолютно все пациенты. Такая практика не соответствует Федеральным клиническим рекомендациям [4–6], не подкрепляется данными микробиологических исследований. Важно отметить, что во всех обсуждаемых случаях нерациональной антибактериальной терапии антибиотик назначался непосредственно при поступлении в стационар вне зависимости от результатов рентгенографии грудной клетки, отоскопии и до получения результатов лабораторных анализов, которые, как правило, выполняются на следующий день после поступления ребенка.
Избыточное использование антибиотиков при ОРИ вирусной этиологии и не имеющих бактериальных осложнений не является исключительно российской особенностью. Подобная практика существует и в других странах, не исключая таковые с высокоразвитым здравоохранением [7]. Анализ 45,5 млн обращений в 610 амбулаторий в Великобритании в течение 2005–2014 гг. показал, что антибактериальная терапия при ОРИ назначается при ОРИ не менее чем в половине случаев и ее частота в указанный период времени изменилась всего лишь с 54 до 51% [8]. В США антибиотики получают 57% детей с ОРИ вирусной этиологии, при этом антибактериальная терапия детям при отите, синусите, бронхите, фарингите назначается как минимум 2 раза чаще, чем необходимо [9].
К сожалению, не только мы констатируем, что наличие национальных руководств по диагностике и лечению (в частности, Федеральных клинических рекомендаций для врачей в нашей стране) респираторных болезней пока не позволяет избавиться от нерационального применения лекарств. Как показывают исследования в США, национальные рекомендации по рациональному выбору антибактериальных препаратов выполняются лишь в 52% случаев (37% у взрослых и 67% у детей) [10]. Но если в других странах наиболее частым нарушением рекомендаций является назначение антибиотиков группы макролидов [10], то в российских больницах лидирует применение цефалоспоринов 3-го поколения. Предпочтение отдается цефтриаксону, который назначают в подавляющем большинстве случаев не один, а два и даже три раза в сутки, или цефотаксиму с той же кратностью внутримышечных введений. Тактика ступенчатой терапии практически не используется, и в случае назначения антибиотика дети получают многократные чрезвычайно болезненные инъекции в течение обычно 10–14 дней.
Вместе с тем антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но и способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры [4, 11–13].
Требует обсуждения и сугубо российская особенность – полипрагмазия в детских больницах. Практикующие врачи хорошо знают, что проблема не ограничивается стационарами и имеет место и на амбулаторном этапе, но мы анализировали стационарную помощь детям. Полипрагмазия при ОРИ была в большинстве случаев связана с необоснованным назначением антигистаминных препаратов (59%), нерациональной противовирусной и иммуномодулирующей терапией (51%), неадекватным проведением ингаляционной терапии (29%), избыточным назначением муколитических препаратов (часто муколитики назначаются одновременно в ингаляциях и перорально в виде нескольких препаратов). Рутинное применение антигистаминных препаратов при респираторных инфекциях не имеет доказательной базы, увеличивает стоимость лечения, но не его эффективность и безопасность [14]. Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т.ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях [15, 16].
Особого внимания заслуживает назначение противовирусной и иммуномодулирующей терапии. В своей клинической практике врачи отдают предпочтение Арбидолу, Анаферону, Кагоцелу, Амиксину, Виферону, Генферону, эффективность которых на сегодняшний день не доказана [4, 17, 18]. При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправданно [4].
Рентгенография грудной клетки, необходимая прежде всего для исключения пневмонии, выполняется необоснованно часто детям без дыхательной недостаточности и локальных физикальных изменений в легких. В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме» [19].
Как и избыточное лечение, избыточная диагностика существенно повышает стоимость, но не эффективность стационарного лечения. Вместе с тем наш анализ показал, что педиатры назначают рентгенографию грудной клетки слишком часто, а рентгенологи в свою очередь способствуют гипердиагностике пневмоний.
Основой избыточной диагностики пневмоний являлась неадекватная интерпретация рентгеновских снимков. Прежде всего необходимо отметить высокую частоту рентгенологического диагноза «двусторонняя прикорневая пневмония», когда диагноз устанавливается при расширении корней легких и отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легочных полях. От стационара к стационару отчетливо прослеживается общая тенденция считать пневмонией большинство случаев гиперплазии тимуса, некачественных изображений легочных полей при обилии артефактов на рентгенограмме.
Главный критерий рентгенологического диагноза пневмонии – наличие участков консолидации легочной ткани – нередко подменяется расплывчатым термином «снижение пневматизации» или «неравномерная пневматизация» легочной ткани. Во всех сомнительных случаях рентгенологи склонны скорее диагностировать пневмонию, нежели повторить рентгенограмму, сделать боковой снимок или обсудить клиническую картину с клиницистами.
Заключение
Проведенная экспертная оценка качества оказания медицинской помощи позволила оценить современную ситуацию, свидетельствующую о существующих трудностях, ошибках диагностики и лечения респираторной патологии у детей в РО. Недостаточное качество оказания медицинской помощи объясняется как объективными, так и субъективными факторами и обусловлено многими причинами, прежде всего – невыполнением утвержденных федеральных стандартов и клинических рекомендаций.
Основные барьеры на пути внедрения вышеуказанных руководств в ежедневную клиническую практику:
- недостаточное знакомство и знание утвержденных руководств;
- консервативность клинического менталитета врача;
- отсутствие у врачей должной мотивации;
- неуверенность в улучшении исходов заболеваний в случае следования рекомендациям.
Таким образом, в большинстве клинических случаев отмеченные недочеты можно исправить без дополнительных затрат, следует лишь повысить требования к качеству лечебно-диагностического процесса и обеспечить надлежащее выполнение федеральных стандартов и клинических рекомендаций.
Результаты проведенной экспертизы указывают направления для повышения качества медицинской помощи детям: обучение и аттестация врачей в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению респираторных болезней, контроль использования антибиотиков и других лекарственных средств в стационарах, внутренний и внешний аудит рентгенологической службы стационаров, регулярный внутренний и внешний аудит качества стационарной помощи.
Источник финансирования
Подготовка публикации осуществлена на личные средства авторов.
