Введение
Во всем мире незапланированная беременность остается серьезной медицинской и социальной проблемой.
В большинстве случаев это нежеланная беременность, что часто приводит к аборту. По данным социологов, 50% всех беременностей – незапланированные, 25% – нежеланные. На протяжении многих лет аборт в РФ остается основным методом регуляции рождаемости [1].
Особая ситуация сохраняется среди девочек-подростков. Так, по данным Росстата, в 2018 г. четыре девочки стали мамами в 12 лет, 13-летние россиянки произвели на свет 34 ребенка, 14-летние – 190, 15-летние –919, 16-летние – 2925. Как правило, это связано с двумя факторами: контрацепция не используется или используется неправильно, и второе – подросткам свойственно сниженное восприятие риска [1].
Современная медицина располагает специальными знаниями и ресурсами, позволяющими предупреждать значительную долю абортов. Поэтому крайне важно информировать женщин о методах контрацепции, в т.ч. и экстренной (ЭК).
ЭК (посткоитальная) применяется в следующих случаях после полового акта:
- неиспользование контрацептива;
- неудачное или неправильное применение контрацептива, что включает в т.ч. разрыв презерватива, соскальзывание или неправильное применение; пропуск приема комбинированных пероральных противозачаточных таблеток, 3 или большее число раз подряд; прием таблетки, содержащей только прогестоген (мини-пилюли) позднее, чем через 3 часа (или позднее, чем через 12 часов, в случае приема таблетки, содержащей 0,75 мг дезогестрела); смещение, запоздалое введение или раннее удаление контрацептивного гормонального кольца или трансдермального пластыря; смещение, поломка, разрыв или раннее удаление диафрагмы или шеечного колпачка; прерванный половой акт (например, эякуляция во влагалище или на внешние гениталии); неполное растворение спермицидной таблетки или пленки перед половым актом; ошибки в расчете безопасного периода при использовании метода периодической абстиненции, неудавшаяся абстиненция или применение барьерного метода в фертильные дни цикла; экспульсия внутриматочного контрацептива или гормонального контрацептивного имплантата;
- в случаях изнасилования, когда женщина не защищена контрацептивным средством.
На данный момент существуют и применяются немедикаментозные и медикаментозные (гормональные) методы ЭК.
Немедикаментозные методы ЭК
Медь-содержащее внутриматочное средство (ВМС-Cu). Исследования показали, что введение ВМС в течение 5 дней после незащищенного или недостаточно защищенного полового акта – наиболее эффективный метод ЭК [2, 3].
Мета-анализ 18 исследований, выполненный в 2019 г., показал, что частота беременности после его введения составляет менее 0,1%, что указывает на то, что ВМС-Cu предотвращает почти все ожидаемые беременности [4]. Метод имеет дополнительное преимущество, заключающееся в обеспечении не менее 10 лет высокоэффективной плановой контрацепции, если ее оставить в матке.
Механизмы действия гормональных ВМС отличаются от механизмов действия ВМС-Cu и пока не одобрены для использования в качестве ЭК. Одно опубликованное исследование показало, что женщинам, нуждающимся в ЭК, может быть предложен левоноргестрел в таблетках с одновременным введением гормональной ВМС для постоянной контрацепции [5].
Медикаментозные методы ЭК
Комбинированные гормональные режимы (метод Юзпе). Использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для ЭК обычно называют методом Юзпе [6]. Используется данный метод с 1974 г. и включает прием 2 таблеток с интервалом 12 часов, каждая из которых содержит минимум 100 мкг этинилэстрадиола и минимум 500 мкг левоноргестрела. Хотя в инструкциях к КОК нет показаний к ЭК, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) и профессиональные организации, такие как Американский колледж акушеров и гинекологов, признают использование КОК безопасным и эффективным для ЭК [7, 8].
В последние годы популярна комбинированная контрацепция (метод Юзпе), при которой сразу после незащищенного полового акта в два приема (через 12 часов) принимают по нескольку таблеток (2–4 таблетки в зависимости от содержания в таблетке эстрогенного и гестагенного компонентов) в общей дозе 200 мкг этинилэстрадиола и 1,5 мкг левоноргестрела [9].
Однако приемлемость метода Юзпе ограничена побочными эффектами (тошнота, рвота) и в настоящее время он рассматривается как средство ЭК лишь в тех регионах, где специализированной продукции нет в наличии и/или она не доступна.
Антигестагены. Мифепристон в средней (25–50 мг) или низкой (<25 мг) дозе более эффективен, нежели метод Юзпе. Механизм действия мифепристона связан с торможением овуляции, он также препятствует секреторной трансформации эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Комбинированный показатель частоты наступления беременности в 12 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) составил 1,7% (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,3–2,2), в трех испытаниях – 1,3% (95% ДИ – 0,9–1,7) [10]. В настоящее время в большинстве стран Мифепристон для ЭК недоступен.
Агонисты-антагонисты прогестерона. В августе 2010 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило улипристала ацетат (УПА) для использования в качестве ЭК. УПА связывается с рецептором прогестерона, тем самым предотвращая связывание прогестерона, и подавляет овуляцию. Улипристал представляет собой таблетку, содержащую 30 мг УПА, для однократного приема и показан к применению до 120 часов после незащищенного полового акта. Важно, чтобы пациентки были предупреждены о том, что наступление менструаций после использования УПА может быть позже, чем ожидалось, и тест на беременность показан, если у пациентки нет месячных в течение 3 недель [11]. УПА в настоящее время доступен в аптеках только по рецепту врача.
Гестагены. Это препараты, содержащие левоноргестрел в двух дозах – 0,75 и 1,5 мг. Левоноргестрел для целей ЭК был одобрен FDA (Food and Drug Administration) в 1999 г. Рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) схема приема левоноргестрела, разработанная на основе данных 9 исследований, проведенных с участием 10,5 тыс. женщин, эффективна в предупреждении беременности в 52–94%. Чем раньше после полового акта применяется это средство, тем выше его эффективность. Данное вещество вызывает структурные изменения в эндометрии и тормозит овуляцию, в результате чего оплодотворенная яйцеклетка не может нормально имплантироваться. Также левоноргестрел оказывает влияние на вязкость церквикальной слизи и замедляет продвижение сперматозоидов. Биодоступность препаратов на основе левоноргестрела составляет 100%. После приема внутрь лекарство полностью и достаточно быстро всасывается через стенки желудочно-кишечного тракта и проникает в системный кровоток. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапел достигается через 2 часа. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов.
В настоящее время создан эффективный препарат для ЭК – Эскапел (левоноргестрел 1,5 мг для однократного приема внутрь). Преимуществом данного препарата является удлинение интервала приема после coitus с 72 до 96 часов, а также то, что препарат применяется однократно.
Доза левоноргестрела, содержащаяся в одной таблетке препарата Эскапел, обеспечивает контрацептивный эффект с вероятностью наступления беременности лишь 1,1%, не обладает абортивным действием. Если же имплантация бластоцисты уже произошла до приема – беременность можно сохранять, т.к. Эскапел не имеет тератогенного действия.
Эскапел относится к наиболее безопасной категории средств ЭК, согласно медицинским критериям приемлемости использования методов гормональной контрацепции – к I и II [12]. Категория I включает состояния, при которых нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции, категория II – состояния, при которых ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски.
В обеих категориях приемлемости методов гормональной контрацепции нет абсолютных противопоказаний к назначению гормональной контрацепции, поэтому Эскапел может применяться любой женщиной репродуктивного возраста [12].
Эффективность и безопасность одномоментного приема дозы 1,5 мг левоноргестрела подтверждены результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4000 женщин из 14 стран мира. В Консорциуме по экстренной контрацепции (2012) такой режим экстренной контрацепции рекомендуется как метод первого выбора [13].
В рекомендуемой дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструального цикла. Кроме того, вызываемый препаратом регресс пролиферации эндометрия препятствует имплантации бластоцисты. Эффективность контрацепции снижается по мере увеличения времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата [14].
Данный препарат следует применять в виде разовой дозы (1,5 мг) в течение 5 дней (120 часов, согласно рекомендациям ВОЗ; 75 часов, согласно инструкции к препарату, зарегистрированному в России) после незащищенного полового акта. Женщина может также принять левоноргестрел (0,75) в двух дозах (каждая с интервалом в 12 часов). Предпочтительно использовать левоноргестрел в дозировке 1,5 мг однократно.
Эффективность перорального ЭК зависит от подавления овуляции и сроков применения в течение менструального цикла. Недавно опубликованный мета-анализ экспериментальных данных ЭК позволил сравнить эффективность методов ЭК. Объединенные данные исследований показывают, что УПА приводила к меньшему числу беременностей, чем левоноргестрел (относительный риск [ОР]=0,59; 95% ДИ – 0,35–0,99; 2 РКИ, n=3448; I2=0%; высококачественные доказательства). Левоноргестрел также приводил к меньшему числу беременностей, чем метод Юзпе (ОР=0,57; 95% ДИ – 0,39–0,84; 6 РКИ, n=4750; I2=23%; высококачественные доказательства) [15]. Следует, однако, отметить, что в настоящее время не указывается на предпочтение УПА по сравнению с левоноргестрелом [15].
Препараты для ЭК входят в Список жизненно важных лекарственных средств ВОЗ [16]. Информирование пациентов об ЭК, их эффективности и безопасности служит ключевым фактором повышения числа пользователей метода.
ЭК левоноргестрелом называют еще планом Б [17], а с учетом серьезности проблемы на уровне общественного здравоохранения это повод для ее использования в качестве одной из стратегий профилактики непланируемой беременности как на региональном, так и на федеральном уровне, обеспечения централизованных закупок в программах охраны репродуктивного здоровья населения [18].
Перед применением ЭК необходимо индивидуальное консультирование с врачом-гинекологом о правильном применении данного метода, его преимуществах и недостатках. Предложен следующий алгоритм консультирования при экстренной контрацепции [19]:
- Уточнение даты последней менструации и исключение имеющейся беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит даты последней менструации, до тех пор пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.
- Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового контакта. Если с момента незащищенного полового контакта прошло более 72 часов, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, т.к. их эффективность в данном случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового контакта). После применения ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.
- Информирование пациентки о возможных побочных эффектах после применения ЭК. Если пациентка страдает рвотой в течение 2 часов после приема гормональной таблетки, дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, необходимо рекомендовать пациентке выполнить тест на беременность.
- Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК предусматривает исключение возможной беременности, консультирование относительно выбора метода плановой контрацепции и обучение навыкам правильного применения современных средств контрацепции.
Заключение
Таким образом, ЭК – это разовая контрацепция, направленная на предотвращение незапланированной беременности после незащищенного полового контакта. Неотложная контрацепция не может быть рекомендована в качестве постоянного применения. Однако в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежеланной беременности и служит альтернативой аборту. Таблетки для ЭК с содержанием только левоноргестрела безопасны и не наносят вреда будущей фертильности.
Источник финансирования
Исследование проведено за счет средств авторов.
