ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Эозинофильный целлюлит как проявление гиперэозинофильного синдрома

Л.Р. Плиева, Е.С. Фомина

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Москва, Россия
Гиперэозинофильный синдром (ГЭС) чаще поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет и характеризуется эозинофилией периферической крови с вовлечением или дисфункцией органов, непосредственно обусловленной эозинофилией, в отсутствие паразитарных, аллергических или других причин эозинофилии. ГЭС определяют как эозинофилию периферической крови >1500/мкл, продолжающуюся ≥6 месяцев. Клиническая картина ГЭС проявляется неспецифическими симптомами (недомогание, анорексия, потеря массы тела, периодические боли в области живота, ночная потливость, кашель, миалгии, лихорадка). Поражение кожного покрова при ГЭС наблюдается более чем у 50% больных. «Стандартный набор» кожных проявлений ГЭС (зудящие папулы и узелки, волдыри, ангионевротический отек) не отличается специфичностью, способствующей ранней диагностике данного заболевания. И лишь эозинофильный целлюлит (ЭЦ), ассоциируемый с дебютом ГЭС, имеет свое «клиническое лицо». ЭЦ может стать отправной точкой патогенетического процесса, приводящего к развернутой клинико-морфологической картине мультисистемных эозинофил-ассоциированных состояний – синдрома Shulman, синдрома Churg–Strauss и ГЭС. В терапии ЭЦ используются глюкокортикостероиды, сульфоны (дапсон), циклоспорин, гризеофульвин, азатиоприн, Н1-антигистаминные препараты.

Ключевые слова

эозинофил
гиперэозинофильный синдром
эозинофильный целлюлит
триггерные факторы
гистологическая диагностика

Введение

Впервые эозинофильные гранулоцитарные лейкоциты были описаны немецким ученым, лауреатом Нобелевской премии P. Ehrlich в 1879 г.

Именно он применил кислый краситель эозин, названный в честь греческой богини утренней зари Эос для гистологической окраски крови и тканей. P. Ehrlich показал, что эозинофилы составляют от 1 до 3% лейкоцитов периферической крови у здоровых индивидуумов [1].

Согласно современным представлениям, эозинофилы – это неделящиеся гранулоциты, которые, как и другие полиморфноядерные лейкоциты, непрерывно образуются в костном мозге из единой стволовой клетки. Дополнительные места образования эозинофилов – селезенка, вилочковая железа и лимфатические узлы, а «средой обитания» зрелых эозинофилов с учетом их функциональных особенностей являются ткани, в основном «барьерные» на пути проникновения экзогенных антигенов: кожа, слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно тонкой кишки, где происходит всасывание в т.ч. и антигенов [2]. Эозинофилопоэз и дифференцировку эозинофилов из клеток-предшественников регулируют Т-лимфоциты путем секреции колониестимулирующего фактора гранулоцитов и макрофагов, интерлейкина-3 (ИЛ-3), ИЛ-5. Эозинофилы циркулируют в крови в среднем в течение 10 часов, затем мигрируют в периваскулярные ткани, главным образом в легкие, ЖКТ и кожу, где остаются в течение 10–14 дней [1, 3].

Функции эозинофилов точно не известны. Они обладают многими функциями других циркулирующих фагоцитов. Хотя эозинофилы способны к фагоцитозу, они уничтожают находящиеся внутри них бактерии менее эффективно, чем нейтрофилы. Прямых доказательств того, что эозинофилы убивают паразитов in vivo, нет, но они токсичны для гельминтов in vitro и гельминтозы часто сопровождаются эозинофилией. Эозинофилы могут модулировать реакции гиперчувствительности немедленного типа. Кроме того, основные протеины эозинофилов токсичны для некоторых паразитов и клеток млекопитающих, способны серьезно повреждать миелиновые нервные волокна, связывать гепарин и нейтрализовать его противосвертывающую активность, в присутствии перекиси водорода и галогенов генерировать окислительные радикалы. Длительная эозинофилия приводит к повреждению тканей, механизм которого пока не ясен, а степень повреждения зависит от эозинофильной инфильтрации и продолжительности эозинофилии.

Органами – мишенями эозинофилов являются кожа, легкие и ЖКТ. Однако также может наблюдаться повреждение сердечной и нервной систем [4].

Абсолютное содержание эозинофилов в периферической крови здоровых лиц подвержено существенным колебаниям и в среднем составляет 50–350 клеток/мм3, или 3–5 эозинофилов на 100 клеток лейкоцитарного ряда [2]. Уровень от 500 до 1500 эозинофилов/мкл рассматривается как легкая эозинофилия, а свыше 1500 клеток/мкл как гиперэозинофилия: умеренная (1500–5000 клеток/мкл) и выраженная (более 5000 клеток/мкл). «Большими эозинофилиями» называют состояния, когда число эозинофилов крови превышает 20%. Умеренная эозинофилия диагностируется при наличии 10–15% эозинофилов в периферической крови, а если их число составляет 15–20%, эозинофилия считается выраженной [3].

Установление истинной причины эозинофилии представляет собой подчас непростую задачу для врача-дерматовенеролога, несмотря на то что число гиперэозинофильных состояний ограничено. Проводя обследование таких пациентов, необходимо учитывать роль эозинофилов в патогенезе многих заболеваний, не акцентируясь только на одном из них, каким бы достоверным оно ни казалось.

К числу гиперэозинофильных состояний относят аллергические заболевания, паразитарные инвазии, новообразования, в частности гемобластозы (острый миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия), реакцию на токсины (синдром токсического масла), синдром эозинофилии-миалгии (прием L-триптофана), идиопатический гиперэозинофильный синдром (ГЭС), синдром Churg–Strauss [1, 3–5].

В зарубежной литературе заболевания, ассоциируемые с гиперэозинофилией крови, именуют аббревиатурой CHINA (connective tissue diseases, helminthic infections, idiopathic hypereosinophilic syndrome, neoplasia, allergies). В мире наиболее частой причиной больших эозинофилий служат паразитарные заболевания, в развитых странах на первое место в этиологии гиперэозинофильных состояний выходит аллергия [3].

Гиперэозинофильный синдром

ГЭС характеризуется эозинофилией периферической крови с вовлечением или дисфункцией органов, непосредственно обусловленной эозинофилией, в отсутствие паразитарных, аллергических или других причин эозинофилии. ГЭС традиционно определяют как эозинофилию периферической крови >1500/мкл, продолжающуюся ≥6 месяцев. Диагноз ГЭС предполагает исключение других причин эозинофилии, дополнительно – исследование костного мозга и цитогенетические анализы. ГЭС чаще поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет [6]. Термин «гиперэозинофильный синдром» был предложен W.R. Hardy и R.Е. Anderson в 1968 г., описавшими трех пациентов с гиперэозинофилией, гепатоспленомегалией и сердечно-легочными симптомами.

В практике врача ГЭС встречается крайне редко. В крупных медицинских центрах, занимающихся этой проблемой, число больных, поступающих под наблюдение в течение года, составляет в среднем 2–5 человек [2].

Клиническая картина ГЭС

Клиническая картина синдрома проявляется такими неспецифическими симптомами, как общее недомогание, анорексия, потеря массы тела, периодические боли в животе, ночная потливость, кашель (как правило, непродуктивный), миалгии, лихорадка. Частота поражения органов различна: гематологический синдром встречается у 100% больных, кардиопульмональная патология у >70%, кожные проявления у >50%, поражение нервной системы у >50%, поражение печени у 30%, гастроинтестинальные симптомы у 23% [1, 6].

Поражение кожного покрова при ГЭС не отличается индивидуальностью, способствующей ранней диагностике данного заболевания. «Стандартный набор» кожных проявлений ГЭС, как правило, бывает представлен зудящими папулами и узелками, уртикариями и ангионевротическим отеком, эрозиями слизистой оболочки полости рта и гениталий [7]. И лишь эозинофильный целлюлит (ЭЦ), ассоциируемый рядом авторов с дебютом ГЭС, имеет свое «клиническое лицо».

Эозинофильный целлюлит

ЭЦ является редким воспалительным дерматозом с неизвестными этиологией и патогенезом, клинически характеризуется схожими с целлюлитом проявлениями, а гистопатологически – дермальным расположением эозинофильного инфильтрата и «фигурами пламени» в отсутствие явлений васкулита [8–10].

В 1971 г. английский дерматолог G. Crichton Wells (1914–1999) описал рецидивирующий гранулематозный дерматит с эозинофилией, переименованный в 1979 г. G.C. Wells и N.P. Smith в «эозинофильный целлюлит». В том же году C.L. Spiegel и R.K. Winlkelmann предложили эпоним «синдром Уэллса» [9, 11].

Среди триггерных факторов ЭЦ выделяют укусы насекомых, вирусные и паразитарные инфекции, бактериальные, грибковые агенты, лекарственные препараты (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, тиазидные диуретики, анти-ФНО (фактор некроза опухоли), генно-инженерные биологические препараты и др.), вакцины, неоплазии [12–18]. Кроме того, описаны случаи связи ЭЦ с другими заболеваниями, среди которых: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, язвенный колит, синдром Churg–Strauss и ГЭС. ЭЦ может стать отправной точкой патогенетического процесса, приводящего к развернутой клинико-морфологической картине мультисистемных эозинофил-ассоциированных состояний – синдрома Shulman (эозинофильный фасциит), синдрома Churg–Strauss (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом) и ГЭС [10, 11, 19].

ЭЦ протекает в две фазы. Начинается остро, с появления быстрораспространяющихся эритематозных пятен или отечных бляшек с зеленоватым оттенком в центре и фиолетовым по периферии. Эта стадия может напоминать целлюлит. Нередко на поверхности элементов наблюдают появление пузырьков или пузырей с серозным или геморрагическим содержимым. В дальнейшем развивается эозинофильный гранулематозный дерматит, который может иметь самые разнообразные клинические проявления: от уртикарных бляшек до зудящих папул. Наиболее частая локализация – лицо, нижние конечности. Высыпания сопровождаются зудом, жжением, болезненностью. Могут быть лихорадка, артралгии. В крови – лейкоцитоз с эозинофилией. Инволюция сыпи происходит в течение 1–1,5 месяцев. Могут быть рецидивы через неопределенные интервалы времени [20, 21].

Описано 7 клинических разновидностей ЭЦ: бляшечная, уртикарная, папуловезикулезная, буллезная, папулонодулярная, по типу кольцевидной гранулемы и фиксированной токсидермии [22].

G. Ratzinger et al. (2014) определяют ЭЦ как воспалительное заболевание с гистопатологическими проявлениями в виде эозинофильных инфильтратов и «фигур пламени» в отсутствие явлений васкулита [10].

Эозинофильный инфильтрат при ЭЦ почти всегда ограничен эпидермисом и дермой, но иногда может затрагивать гиподерму и подлежащую мышечную ткань. Глубина залегания инфильтрата при ЭЦ коррелирует с разнообразием клинических проявлений этого дерматоза [9].

Гистологически выделяют три стадии ЭЦ – острую, подострую и регрессирующую. Острая стадия характеризуется отеком поверхностной дермы и эозинофильным инфильтратом в срединной дерме, в подострой стадии – «фигуры пламени» в дерме, состоящие из основного эозинофильного белка, осажденного на пучках коллагена и обильной дегрануляции эозинофилов, регрессирующая стадия характеризуется отсутствием эозинофилов, сохранением гистиоцитов и микрогранулем из гигантских клеток, отложений коллагена.

«Фигуры пламени» служат важной гистологической особенностью ЭЦ, но они присутствуют не на каждой стадии дерматоза и не строго патогномоничны для ЭЦ. «Фигуры пламени» могут обнаруживаться и при других дерматозах, например при мастоцитоме, чесотке, пемфигоиде, экземе, пруриго, опоясывающем лишае, герпесе беременных [7]. По образному выражению K.M. Leiferman et al. (2006), «там, где есть дым (“фигуры пламени” – прим. авт.), необязательно наличие синдрома Уэллса» [23].

S.M. Smith et al. (2015) отмечают, что в отличие от ЭЦ для ГЭС не характерна патоморфологическая стадийность, а обнаружение «фигур пламени» при ГЭС – скорее исключение. При ГЭС описывается смешанный воспалительный инфильтрат, включающий нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты в дополнение к дермальной эозинофилии [24].

Терапия ЭЦ

В терапии ЭЦ препаратом «первого ряда» являются глюкокортикостероиды. Свою эффективность в терапии ЭЦ доказали и сульфоны (дапсон), циклоспорин, гризеофульвин, азатиоприн, Н1-антигистаминные препараты. [2, 6–11, 19–21, 23–26].

Заключение

ЭЦ и ГЭС представляют собой аномальную эозинофильную реакцию на различные триггерные факторы. Есть мнение, согласно которому они служат проявлением одного заболевания, связанного с иммунобиологией эозинофилов. По мнению некоторых авторов, ЭЦ представляет собой более тяжелую форму кожных проявлений ГЭС [7, 24, 26].

Список литературы

1. Горячкина Л.А., Терехова Е.П. Идиопатический гиперэозинофильный синдром. Аллергология и иммунология. 2012;2:56–62.

2. Немченко И.С. Миелопролиферативные заболевания, протекающие с эозинофилией: клиника, диагностика, лечение. Дисс. докт. мед. наук. М., 2016.

3. Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И. и др. Гиперэозинофильный синдром с поражением пищевода, желудка и тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;8:104–12.

4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миелопролиферативных заболеваний с эозинофилией и идиопатического гиперэозинофильного синдрома. М.: Национальное гематологическое общество, 2014. 35 с.

5. Дрынов Г.И., Ушакова Д.В., Иванюшина О.К., Сластушенская И.Е. Диагностика причин синдрома эозинофилии в практике врача-аллерголога. Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2015;2:140–45.

6. Liesveld J., Reagan P. Гиперэозинофильный синдром (Hypereosinophilic syndrome). URL: http://www.msdmanuals.com/ru

7. Carlesimo M., Fidanza L., Mari E., et al. Wells Syndrome with Multiorgan Involvement Mimicking Hypereosinophilic Syndrome. Case Rep Dermatol. 2009;1:44–8. DOI: 10.1159/000236147.

8. Bansal M., Rai T., Pandeys S.S. Wells syndrome. Indian Dermatol Online J. 2012;3:187–89. Doi: 10.4103/2229-5178.101815.

9. Schwartz R.A., Elston D.M. Wells Syndrome. URL: http://www.medscape.com.

10. Ratzinger G., Zankl J., Eisendle K., Zelger B. Eosinophilic leukocytoclastic vasculitis – a spectrum ranging from Wells’ syndrome to Churg-Strauss syndrome? Eur J Dermatol. 2014;24:603–10. Doi: 10.1684/ejd.2014.2411.

11. Toumi A., Litaiem N. Eosinophilic (Wells syndrome). URL: http://knowledge.statpearls.com/home/search.

12. Moosavi M., Mehregan D.R. Wells’ syndrome: A clinical and histopathological review of seven cases. Int J Dermatol. 2003;42:62–7. Doi: 10.1046/j.1365-4362.2003.01705.x.

13. Schuttelaar M.L., Jonkman M.F. Bullous eosinophilic cellulitis (Wells’ syndrome) associated with Churg-Strauss syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17:91–3. Doi: 10.1046/j.1468-3083.2003.00648.x.

14. Ludwig R.J., Grundmann-Kollmann M., Holtmeier W., et al. Herpes simplex virus type 2-associated eosinophilic cellulitis (Wells’ syndrome). J Am Acad Dermatol. 2003;48:60–1. Doi: 10.1067/mjd.2003.20.

15. Koh R.J., Warren L., Moore L., James C., Thompson G.N. Wells’ syndrome following thiomersal-containing vaccinations. Australas J Dermatol. 2003;44:199–202. Doi: 10.1046/j.1440-0960.2003.00678.x.

16. Murray D., Eady R.A. Migratory erythema and eosinophilic cellulitis associated with nasopharyngeal carcinoma. J R Soc Med. 1981;74:845–47.

17. Kim H.S., Kang M.J., Kim H.O., Park Y.M. Eosinophilic cellulitis in a patient with gastric cancer. Acta Derm Venereol. 2009;146:160–61. Doi: 10.2340/00015555-0698.

18. Ling T.C., Antony F., Holden C.A. Two cases of bullous eosinophilic cellulitis. Br J Dermatol. 2002;146:160–61. Doi: 10.1046/j.1365-2133.2002.04494.x.

19. Rosenblat M., Cohen-Barak E., Dodiyk-Gad R., Ziv M. Wells’ syndrome induced by ustekinumab. IMAJ. 2019;21:65–6.

20. Рёкен М., Шаллер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атас по дерматологии. 3-е изд. Пер. с нем. М., 2018. 210 с.

21. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Пермь, 2004. С. 695–96.

22. Caputo R., Marzano A.V., Vazzoli P., Lunardon L. Weels Syndrome in Adults and Children. Arch Dermatol. 2006;142:1157–61. Doi: 10.1001/archderm.142.9.1157.

23. Leiferman K.M., Peters M.S. Reflections on eosinophils and flame figures: where there’s smoke there’s not necessarily Wells syndrome. Arch Dermatol. 2006;142:1215–18.

24. Smith S.M., Kiracofe E.A., Clark L.N., Gru A.A. Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome with cutaneous manifestations and flame figure: a spectrum of eosinophilic dermatoses whose features overlap with Wells’ syndrome. Am J Dermatopathol. 2015;37:910–14. Doi: 10.1097/DAD.0000000000000279.

25. Valent P., Klion A.D., Rosenwasser L.J., et al. ICON: Eosinophil Disorders. World Allergy Organ J. 2012;2:174–81. Doi: 10.1097/WOX.0b013e31827f4192.

26. Bogenrieder T., Griese D.P., Schiffner R., et al. Wells’ syndrome associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Dermatol. 1997;137:978–82.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Л.Р. Плиева, к.м.н., зав. консультативным отделением, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Москва, Россия; e-mail: doctorlina@list.ru
Адрес: 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, 17

ORCID:
Л.Р. Плиева https://orcid.org/0000-0003-2553-6680 
Е.С. Фомина https://orcid.org/0000-0003-3430-0055 

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.