Нежелательная беременность остается серьезной проблемой для женщин. Альтернативой прерыванию беременности служит ее предупреждение. Для предотвращения нежелательной беременности существует много методов контрацепции, в т. ч. экстренной.
Впервые экстренную контрацепцию как средство предотвращения нежелательной беременности стали использовать у жертв изнасилования в середине 1960–х гг. С тех пор диапазон показаний к ее применению расширился, и экстренную контрацепцию рекомендуют женщинам, у которых существует риск беременности в результате незащищенного полового контакта (когда никакие методы контрацепции не применялись или при неудачной защите, например при разрыве презерватива). Метод экстренной контрацепции считается приемлемым в случае возможности его применения в пределах нескольких дней после незащищенного полового акта.
Несмотря на важную роль в предотвращении беременности, экстренная контрацепция широко не используется, что объясняется отсутствием информации об этом методе у женщин, а иногда и у врачей.
Как уже было сказано, экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в эффективности контрацепции (смещение диафрагмы при половом контакте и др.); при экспульсии внутриматочных средств (ВМС); при пропуске приема оральных контрацептивов; в случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким–то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, у которых нежелательная беременность может возникнуть после полового контакта без применения контрацептивных средств [2, 3].
Механизм действия экстренной гормональной контрацепции заключается в подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.
Риск наступления беременности после полового акта без предохранения колеблется от 0 до 26 % в течение всего менструального цикла и от 7 до 30 % в пери– или овуляторный период менструального цикла [7]. Учитывая, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки – 24–72 часа, целесообразно проводить экстренную контрацепцию в первые трое суток после полового акта [7].
Для экстренной гормональной контрацепции используются в основном эстроген–гестагенные и гестагенсодержащие препараты.
До недавнего времени одним из распространенных методов экстренной контрацепции было использование увеличенных доз оральных контрацептивов – так называемый метод Юзпе (по фамилии канадского врача, который его впервые применил). Метод заключается в двукратном применении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов после полового контакта с перерывом в 12 часов. Преимуществом данного метода является то, что с целью экстренной контрацепции можно использовать любые комбинированные контрацептивны, включая низкодозированные, при этом число таблеток варьирует в зависимости от их состава и доз гормонов. Однако доказано, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией. Кроме того, частота побочных эффектов, таких как головные боли, тошнота, рвота, нарушение менструальной функции, встречались в 21,3 % случаев, т. е. практически у каждой четвертой пациентки [1, 3].
Противопоказания к применению метода Юзпе определяются в основном наличием эстрогенного компонента в таблетках. К их числу относятся тромболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, рак молочной железы и эндометрия. Также нежелательно его использование женщинами старше 35 лет, много курящими (более 15 сигарет в день), а также женщинами, подвергшимися сексуальному насилию, на фоне которого часто развиваются осложнения.
В настоящее время одним из распространенных эффективных и доступных методов экстренной контрацепции является использование гестагенов. Наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются на производные левоноргестрела и норэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону. Из этой группы препаратов в нашей стране широко известен венгерский препарат Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, который рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 часов после полового контакта, еще одну – через 12 часов после первой.
Левоноргестрел – синтетическое соединение, структурно близкое норэтистерону, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активное вещество в ряду 19–норстероидов. У левоноргестрела наиболее длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первичного прохождения через печень, что делает его биологическую активность максимальной.
Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием на организм женщины. Он характеризуется наибольшим сродством к рецепторам прогестерона, что и объясняет столь выраженный гестагенный эффект левоноргестрела, в частности, на эндометрий.
Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, инициируют их раннюю секреторную активность, вызывают раннюю секреторную трансформацию эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной клетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем и объясняется один из механизмов экстренной контрацепции – нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее действие на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие этого, предотвращают овуляцию.
В 1998 г. под эгидой ВОЗ было проведено рандомизированное контролируемое исследование применения левоноргестрела для экстренной контрацепции в сравнении с методом Юзпе. Было обследовано 1998 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в 21 центре разных стран: 997 из них был назначен метод Юзпе, 1001 – левоноргестрел. Анализ результатов исследования проведен по данным 979 женщин, применявших метод Юзе по стандартной методике, и 976 – получавших 0,75 мг левоноргестрела не позднее 72 часов после незащищенного полового акта с повторной дозой через 12 часов. Эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе – соответственно 98,9 и 96,8 %. По переносимости левоноргестрел также превосходил метод Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5 % женщин, рвота – у 5,6 и 18,8 %, головокружение – у 11,2 и 16,7 %, утомляемость – у 16,9 и 28,5 % (различия статистически достоверны). Различия в частоте других побочных явлений (головная боль, масталгия, боли в низу живота, межменструальные кровянистые выделения) не были статистически значимыми. Таким образом, эффективность левоноргестрела была выше, а переносимость лучше, чем у метода Юзпе.
Как считают авторы исследования, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений. Выраженные нарушения менструального цикла при использовании левоноргестрела, которые ранее были отмечены в других работах, в этом исследовании не наблюдались [4, 8, 11].
Учитывая возросший интерес к методам экстренной контрацепции, что объясняется рядом биологических и социальных факторов (раннее половое созревание, раннее начало половой жизни), в последние годы продолжалась разработка эффективных методов и схем приема гормональных препаратов. В середине 1998 г. было начато большое многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование по сравнению эффективности и побочных эффектов 10 мг мифепристона и двух схем применения левоноргестрела (дважды по 0,75 мг или 1,5 мг однократно) при экстренной контрацепции в пределах 120 часов после незащищенного полового акта. На основании проведенных исследований был разработан новый режим приема левоноргестрела — 1,5 мг однократно [18, 19].
Это стало основанием для создания препарата Эскапел, содержащего 1,5 мг левоноргестрела в одной таблетке, что обеспечивает отличный контрацептивный эффект и обеспечивает большую надежность предупреждения беременности. Эскапел можно эффективно применять в качестве препарата первого выбора для экстренной контрацепции как альтернативу аборту. В настоящее время Эскапел появился и в России.
Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела – дозы, содержащейся в Эскапеле, подтверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4000 женщин из 14 стран. В Консорциуме по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как метод первого выбора [17–19].
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел существенного не влияет на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов [16]. При пероральном приеме он быстро и полностью абсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапела достигается через 2 часа. В рекомендуемой дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации. Кроме того, вызываемый препаратом регресс пролиферации эндометрия препятствует имплантации бластоцисты. Эффективность контрацепции снижается по мере увеличения времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата.
В случае, когда время полового акта неизвестно или с момента полового акта без предохранения прошло более 96 часов, вероятность наступления беременности высока. При задержке менструации более чем на 7 дней, а также когда своевременно наступившая менструация протекает необычно или имеет место подозрение на беременность по каким–либо иным причинам, следует провести гинекологическое исследование для исключения беременности.
Если в течение 3 часов после приема таблетки Эскапела возникла рвота, эффективность препарата снижается, и в этом случае следует применять барьерные противозачаточные средства (например, презерватив) вплоть до следующей менструации. Необходимо избегать повторного применения таблетки Эскапела во время одного и того же менструального цикла во избежание его нарушений.
У женщин с наличием в анамнезе эктопической беременности или воспалительных заболеваний органов малого таза применение левоноргестрела может послужить дополнительным фактором риска внематочной беременности. Последнюю следует исключить при появлении болей в нижней части живота, обмороков и указанных выше анамнестических данных. Применение Эскапела, как правило, не нарушает регулярность и характер менструаций. В случае, когда этот препарат применялся из–за ошибки в регулярной гормональной контрацепции и в последующий
7–дневный перерыв менструация отсутствует, следует исключить беременность. Необходимо помнить, что экстренная контрацепция не защищает от заболеваний, передающихся половым путем.
Таким образом, следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция – это разовая мера, направленная на предотвращение незапланированной беременности. Неотложная контрацепция не может быть рекомендована для постоянного применения. Однако в определенных ситуациях экстренная контрацепция является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности и является альтернативой аборту.
