Фармакотерапия гиперактивности с дефицитом внимания у детей: зарубежный и российский опыт

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ) – самая частая причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. ГРДВ проявляется не свойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими. Распространенность ГРДВ высока, им страдают около 5 % детей школьного возраста, причем мальчики в гораздо большей степени подвержены развитию этого патологического состояния по сравнению с девочками.

Клиническая картина и диагностика ГРДВ

Симптомы ГРДВ, как правило, отмечаются у ребенка окружающими взрослыми начиная с трех–четырехлетнего возраста и всегда до 7 лет. Когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку начало обучения предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в эти годы становятся очевидными нарушения внимания, а также трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка.

Постановка диагноза ГРДВ основывается на критериях МКБ–10 ВОЗ [1]. Одновременно используются критерии классификации Американской психиатрической ассоциации DSM–IV [2], рекомендованные ВОЗ для практического применения при ГРДВ. Согласно этим критериям, ГРДВ характеризуется не соответствующими нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующими о недостаточных адаптационных возможностях симптомами нарушений внимания, гиперактивности и импульсивности. Симптомы постоянно сохраняются как минимум 6 месяцев и имеют степень выраженности, свидетельствующую о плохой адаптации ребенка. Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях (дома, в школе, общественных местах), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям. Основные проявления ГРДВ по классификации DSM–IV [2] приводятся в табл. 1.

В клинической практике детская гиперактивность и нарушения внимания чаще всего обусловлены ГРДВ. Однако эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим необходимо тщательно разграничивать ГРДВ с широким кругом состояний, сходных с ним лишь внешними проявлениями, но существенно отличающихся от ГРДВ как по причинам, так и по методам коррекции [3]. К их числу относятся:

• индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
• тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
• резидуальные явления перенесенной черепно–мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
• астенический синдром при соматических заболеваниях;
• эндокринные заболевания (патология щитовидной железы);
• расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
• сенсоневральная тугоухость;
• эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии);
• наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита–Мажениса, Беквита–Видемана, фрагильной Х–хромосомы;
• психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.

Раннее выявление ГРДВ и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с применением эффективных современных методов позволяют достигать значительных результатов. Коррекция ГРДВ должна носить комплексный характер и объединять различные подходы, в т. ч. методы модификации поведения (специальные воспитательные приемы для родителей и педагогов), психолого–педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение [3].

ГРДВ длительное время рассматривалось как расстройство детского возраста. Однако результаты специальных исследований показали, что примерно у 30–70 % пациентов его симптомы, претерпевая определенную возрастную трансформацию, продолжают отмечаться во взрослом возрасте [4, 5]. В этих случаях ставится диагноз резидуальной формы ГРДВ в соответствии с критериями классификации DSM–IV. От проявлений ГРДВ страдают не только непосредственно пациенты, но и члены их семей, педагоги, сослуживцы, т. е. они оказывают деструктивное влияние на жизнь и человека с ГРДВ, и окружающих его людей. В связи с этим особую остроту приобретает проблема своевременной диагностики и лечения ГРДВ в детском возрасте.

Лечение ГРДВ

Важное место в лечении ГРДВ у детей занимает медикаментозная терапия. Она назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у гиперактивного ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой терапии, психолого–педагогической коррекции и психотерапии.

Стимуляторы ЦНС

Широкое применение в лечении ГРДВ, в частности, в США, Канаде и ряде западноевропейских стран в настоящее время находят стимуляторы ЦНС. В качестве препаратов первого ряда обычно рекомендуются метилфенидат и декстроамфетамин, доступные в различных формах короткого и длительного действия.

Первый опыт применения стимуляторов ЦНС в терапии ГРДВ относится к 1937 г., когда врач Чарльз Бредли, работавший в Портленде (Орегон, США), опубликовал статью с описанием регресса гиперактивности, нарушений концентрации внимания и трудностей обучения более чем у 30 детей, получивших курс бензедрина. Довольно долго эти наблюдения оставались невостребованными. В 1944 г. был синтезирован метилфенидат, который стал применяться в качестве аналептика при лечении комы, вызванной передозировкой барбитуратов. В 1960–е гг. врачи из разных городов США обратили внимание на то, что препараты нового поколения группы стимуляторов ЦНС метилфенидат и декстроамфетамин помогают детям с ГРДВ, но по сравнению с бензедрином гораздо реже вызывают побочные эффекты.

К настоящему времени имеются данные более 200 исследований, проведенных с использованием групп сравнения, в которых подтверждена эффективность и безопасность метилфенидата и декстроамфетамина. Предполагается, что механизмы их действия не связаны напрямую с психостимулирующими свойствами. Стимуляторы оказывают направленное влияние на нейромедиаторные системы мозга: они повышают активность катехоламинов посредством подавления моноаминооксидазы (МАО), блокады обратного нейронального захвата дофамина и норадреналина, активизации их высвобождения из нервных окончаний. Результатом этого становится улучшение функционального состояния префронтальных отделов мозга, нарушения деятельности которых играют основную роль в развитии клинической картины ГРДВ.

Отличительной особенностью стимуляторов является начало действия уже в первые дни лечения. Положительный эффект после проведения первого курса терапии достигается у большинства пациентов с ГРДВ (60–75 %). В качестве показателя терапевтической эффективности стимуляторов ЦНС рассматривается улучшение поведения детей с ГРДВ (документируемое с помощью опросников, заполняемых родителями и учителями) – уменьшение отвлекаемости, импульсивности и гиперактивности. Стимуляторы устраняют не только основные проявления ГРДВ, но и сопутствующие им нарушения, в т. ч. когнитивные, учебные и социальные проблемы. При этом возрастает способность к концентрации внимания, достигаются более высокие результаты при решении математических задач, чтении текстов, запоминании учебной информации, улучшение навыков письма и рисования; особенно заметно уменьшение избыточной, неуместной двигательной активности, непослушания и склонности мешать другим детям [6, 7]. Немаловажной стороной действия стимуляторов является их способность корригировать взаимоотношения детей с ГРДВ со сверстниками, в частности снимать негативные и агрессивные реакции, направленные на окружающих детей. Так, Pelham W.E. и Bender M.E. [8] при лечении метилфенидатом отмечали исчезновение элементов негативного и деструктивного невербального поведения (драчливости, непослушания, вмешательства в игры других детей). Подобное действие метилфенидата является дозозависимым. Gadow К. и соавт. [9], наблюдая детей с ГРДВ в привычной для них школьной обстановке – во время уроков, игр и обеда, отметили торможение под влиянием метилфенидата физической агрессии, направленной на сверстников, однако этот эффект наблюдался при назначении дозы 0,6 мг/кг и отсутствовал при приеме 0,3 мг/кг, хотя общее улучшение поведения детей в классе отмечалось при обеих дозах. Кроме того, эти авторы показали: когда дети с ГРДВ положительно реагировали на терапию метилфенидатом, у них улучшались взаимоотношения с родителями, что приводило к нормализации обстановки в семье. Данные об этих и других благоприятных эффектах терапии стимуляторами у детей с ГРДВ приводятся в табл. 2.

Таким образом, в процессе лечения стимуляторами ЦНС у детей с ГРДВ наблюдаются благоприятные краткосрочные эффекты, проявляющиеся в улучшении показателей школьного поведения, внимания, памяти; нормализации поведения и социальных контактов; улучшении взаимоотношений с родителями, педагогами и сверстниками.

Обычные лекарственные формы стимуляторов ЦНС характеризуются короткой продолжительностью действия (несколько часов), что сопряжено со следующими недостатками при их применении:

• необходимы 2–4 приема лекарства в течение дня, что способствует нарушению назначенного режима лечения;
• прием лекарства во время учебы или работы нарушает условия конфиденциальности;
• появление у пациента чувства собственной неполноценности из–за частого приема лекарства;
• колебания уровней препарата в плазме крови могут приводить к снижению его эффективности.
• Поэтому были разработаны лекарственные формы с длительным высвобождением этих препаратов. Так, среди выпускаемых форм метилфенидата различаются:
• обычные, с коротким действием (2–4 часа) – назначаются 2–4 раза в день;
• со средней продолжительностью действия (6–8 часов) – назначаются 1–2 раза в день;
• форма с длительным действием (12 часов) – назначается 1 раз в день.

Декстроамфетамин является средством с короткой продолжительностью действия, тогда как препарат, содержащий d– и l–соли амфетамина, обладает длительным действием.

Терапевтические дозы стимуляторов составляют для метилфенидата – 10–60 мг/сут внутрь, декстроамфетамина – 5–40 мг/сут внутрь. Лечение начинают с низкой дозы – обычно 2,5 мг, постепенно повышая ее на 2,5 мг каждые 1–3 дня и подбирая индивидуально до тех пор, пока не будет достигнуто оптимальное терапевтическое действие или не возникнут побочные эффекты. Существуют возрастные ограничения для применения стимуляторов: метилфенидат не назначается детям до 6 лет, декстроамфетамин – до 3 лет.

Среди побочных эффектов – снижение аппетита, повышенная возбудимость и раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно при позднем приеме), тремор кистей и сердцебиение. Редко, но, тем не менее, стимуляторы могут провоцировать психоз, в таких случаях следует заподозрить у пациента биполярное расстройство или шизофрению [16].

В качестве перспективного средства в терапии ГРДВ несколько лет назад рассматривался стимулятор пемолин. Особенности его фармакокинетики – длительный период полужизни (8,36 часа против 2,6 – у метилфенидата и 6,8 – у декстроамфетамина) – делают возможным однократное назначение пемолина в утренние часы в дозе 75–100 мг. В отличие от других стимуляторов, терапевтическое действие которых наступает сразу, при назначении пемолина для достижения эффекта требуется около 3 недель. Следует отметить, что его серьезным побочным эффектом у детей может быть гепатотоксичность, приведшая более чем к 20 летальным исходам в мире. По этой причине FDA не рекомендует пемолин в качестве препарата первого ряда [16].

Несмотря на многолетний опыт использования, применение стимуляторов при ГРДВ по–прежнему побуждает к спорам. Это связано с опасениями по поводу того, что они могут вызывать тики, торможение роста, провоцировать злоупотребление психоактивными веществами [17]. Что касается тиков, то стимуляторы не вызывают, а скорее демаскируют их у пациентов, имеющих предрасположенность к ним.

Так как среди побочных эффектов метилфенидата отмечается снижение аппетита и массы тела, еще в 1970–1980–е гг. было обращено внимание на отставание в росте у детей, получавших этот препарат в суточных дозах более 20 мг на протяжении не менее 3 лет, а затем – и у принимавших его только 1–2 года [18]. Исследование механизмов этого феномена показало, что прием метилфенидата в дневные часы способствует высвобождению гормона роста, нарушая нормальный ритм его суточной секреции с максимумом в ночные часы [19]. Правда, у некоторых пациентов, получавших повторные курсы метилфенидата, нарушения секреции гормона роста со временем проходят, а рост взрослых людей, получавших в детстве стимуляторы, не отличался от такового у лиц контрольной группы [20].

Spencer T. и соавт. [21] сравнивали группу детей с ГРДВ, которым назначалось лечение стимуляторами, с такой же группой пациентов, не получавших эти препараты. Оказалось, что обе группы несколько отставали от сверстников в достижении ростовых показателей. Авторы пришли к выводу, что обнаруженное отставание в росте связано не с приемом стимуляторов, а с наличием ГРДВ, при котором может наблюдаться некоторая задержка физического развития.

Долговременные исследования подтвердили, что торможение роста имеет обратимый характер даже при продолжительном применении стимуляторов в течение 2–3 лет [17]. Тем не менее при их длительном назначении рекомендуется осуществлять динамический контроль за ростом пациентов.

Физическая зависимость от стимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна – как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно исчезает при повышении дозы. В тех редких случаях, когда к одному из стимуляторов все же формируется устойчивая толерантность, переходят на другой препарат [16].

Проблема сочетания ГРДВ с зависимостью от алкоголя или наркотиков у подростков и взрослых является предметом пристального внимания и постоянных обсуждений специалистов. Так, частота ГРДВ среди взрослых, злоупотребляющих алкоголем, составляет 35–71 %, а при обследовании лиц с алкоголизмом у 15–26 % из них выявляется ГРДВ [22]. Wilens T.E. и соавт. [22] осуществили мета–анализ исследований, в которых изучался риск развития злоупотребления психоактивными веществами у пациентов, в детском возрасте лечившихся стимуляторами. При сопоставлении результатов двух исследований у подростков и четырех – у взрослых было установлено, что фармакотерапия стимуляторами не увеличивает риска злоупотребления психоактивными веществами и даже препятствует его последующему развитию [22]. Таким образом, терапия стимуляторами не является фактором риска развития злоупотребления психоактивными веществами [22].

Тем не менее в США все препараты из группы стимуляторов вместе с некоторыми наркотическими средствами включены FDA в специальный список II. Строгое регулирование применения стимуляторов в США введено вследствие возможности формирования зависимости при их злоупотреблении и применения без соответствующих для этого показаний [16].

Модафинил – новый перспективный препарат из группы стимуляторов, не входящий в вышеупомянутый список (он не относится к амфетаминам, его прием не сопровождается привыканием). Модафинил прошел испытания и применяется в качестве препарата для лечения нарколепсии – нарушения деятельности мозга, основным признаком которого являются приступы неудержимой сонливости. Но, как показали исследования, препарат положительно влияет на такие функции, как планирование, решение проблем, память, внимание, способность подавлять импульсивные реакции. Данные открытых исследований свидетельствуют о положительном терапевтическом эффекте модафинила при ГРДВ. В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании показано, что его однократный утренний прием в дозе 300 мг значительно уменьшал выраженность проявлений ГРДВ у детей по результатам их оценки врачами, родителями и педагогами пациентов. По–видимому, увеличение дозы модафинила до 400 мг/сут не дает дополнительного усиления его терапевтического эффекта при ГРДВ, хотя лечение обеими дозами хорошо переносилось [17].

Атомоксетин и антидепрессанты

Новым эффективным препаратом, специально разработанным для лечения ГРДВ, является атомоксетина гидрохлорид, не относящийся к числу стимуляторов ЦНС. Основной механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина, что сопровождается увеличением содержания последнего в синаптической щели и приводит к ослаблению проявлений ГРДВ. Атомоксетин оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с ГРДВ, его положительное действие обычно проявляется уже с первых дней терапии, поэтому препарат находит широкое применение во многих зарубежных странах. Из–за длительного действия он может приниматься 1 раз в сутки.

Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетания ГРДВ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом. В отличие от трициклических антидепрессантов (ТЦА), имеющих сходный с атомоксетином механизм действия и в некоторых случаях применяющихся в терапии ГРДВ, атомоксетин не дает антихолинергических побочных эффектов и не оказывает существенного влияния на функциональные показатели сердечно–сосудистой системы.

В ходе двух идентичных рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследований продолжительностью 12 недель Spencer Т. и соавт. [23, 24] оценивали клиническую эффективность атомоксетина и метилфенидата у детей с ГРДВ. Согласно полученным результатам, статистически достоверные различия между группами пациентов, получавших атомоксетин и метилфенидат, отсутствовали. Время достижения положительного клинического эффекта терапии в группах атомоксетина и метилфенидата было сходным; статистически значимые результаты терапии атомоксетином по сравнению с плацебо были зарегистрированы уже через неделю после начала лечения. Полученные данные позволяют считать, что у большинства пациентов с ГРДВ, отвечающих на терапию атомоксетином, клинический эффект достигается при назначении препарата в диапазоне доз от 1,0 до 1,5 мг/кг/сут, хотя некоторым больным могут потребоваться более высокие дозы. При назначении атомоксетина в дозах до 1,8 мг/кг/сут частота его отмены вследствие развития нежелательных явлений была низкой (до 5 %), при этом серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было [24].

По данным литературы, в лечении ГРДВ иногда применяются ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, кломипрамин, нортиптилин) [17]. Положительное действие ТЦА и нового антидепрессанта бупропион на проявления ГРДВ обусловлено их влиянием на норадренергичеcкую и дофаминергическую системы мозга. Что касается антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, сертралина, циталопрама), то они неэффективны в терапии основных симптомов ГРДВ и могут применяться только как средство терапии сопутствующих расстройств.

При оценке клинической эффективности бупропиона при ГРДВ было показано его умеренное или незначительное положительное действие [26]. Тем не менее этот препарат привлекает к себе определенный интерес, поскольку обладает отчетливыми положительными действиями в отношении табачной зависимости, часто встречающейся среди подростков с ГРДВ, и при таких коморбидных нарушениях, как депрессия, биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами. Обычно препарат хорошо переносится, но у отдельных пациентов он провоцировал судорожные приступы [17, 26].

Ноотропные препараты

Отечественными специалистами при лечении ГРДВ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при ГРДВ патогенетически обосновано, поскольку эти средства оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей данной группы когнитивные функции (внимание, память, организацию, программирование и контроль психической деятельности, речь, праксис). В силу этого обстоятельства не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (с учетом имеющейся у детей гиперактивности). Напротив, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений ГРДВ и обусловлена нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу лекарственных средств, которая включает:

• производные пирролидона (пирацетам);
• производные гамма–аминомасляной кислоты (ГАМК; фенибут, пантогам, пикамилон);
• нейропептиды и их аналоги (Церебролизин, Семакс);
• производные пиридоксина (пиритинол);
• многокомпонентные лекарственные средства (Инстенон, Актовегин);
• цереброваскулярные средства с ноотропными свойствами (винпоцетин) и ряд других.

В отличие от проводимых за рубежом многолетних исследований стимуляторов ЦНС, в России изучение эффектов ноотропов при ГРДВ с позиций доказательной медицины началось сравнительно недавно. Так, с целью оценки терапевтической эффективности препаратов ноотропного ряда при ГРДВ, которые проводились на кафедре нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, были обследованы 217 детей с этим заболеванием (183 мальчика и 34 девочки) в возрасте 6–11 лет. В открытом исследовании дети с ГРДВ были разделены на семь групп, всем проводился курс лечения в течение месяца. Лечение комбинированным препаратом Инстенон в суточной дозе 1,5–2,5 таблетки (в одной таблетке 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина) было проведено 35 детям. Двум группам назначались пептидергические ноотропы: Церебролизин (66 человек, 0,1 мл/кг ежедневно внутримышечно) и Семакс (20 человек, 12 мкг/кг ежедневно интраназально). Еще в двух группах проводилась терапия ГАМКергическими препаратами: пирацетамом (27 человек, по 40 мг/кг ежедневно внутрь) и фенибутом (20 человек, по 12,5 мг/кг ежедневно внутрь). При назначении всех ноотропных препаратов в начале терапевтического курса производилось постепенное наращивание дозы в течение 5–7 дней. Контрольной группе из 31 пациента с ГРДВ был рекомендован прием поливитаминов (Пиковит) в низких дозах. В качестве группы сравнения обследованы 18 детей с ГРДВ, которым назначалось одно из давно используемых средств лечения ГРДВ – нейролептик тиоридазин (Сонапакс) в дозе 1 мг/кг в день внутрь (табл. 3).

С целью определения эффективности терапии использовался комплекс методов, позволяющих дать не только качественную, но и количественную оценку анализируемых у детей с ГРДВ показателей:

• анкетирование родителей с помощью опросника Conners C.K. [27];
• исследование моторики по методике Denckla M.B. [28];
• исследование сферы внимания – корректурная проба в модификации Bourdon–Vos (поддерживаемое внимание);
• субтест “кодирование” из методики Векслера Д. (направленное внимание);
• тест Струпа (распределенное внимание);
• серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции;
• нейропсихологическая методика исследования слухоречевой и зрительной памяти “Лурия–90” [29].

Таким образом, наряду с динамической оценкой характеристик поведения детей с ГРДВ осуществлялось изучение показателей высших психических функций (внимания, памяти, управляющих функций) и моторики.

Обследование детей с ГРДВ проводилось до начала лечения и в день его завершения. В ходе индивидуальной оценки положительными результаты лечения считались в тех случаях, когда у ребенка улучшались характеристики поведения, наблюдался регресс координаторных нарушений, улучшались результаты выполнения по меньшей мере двух заданий на внимание, а также показатели памяти.

Эффективность лечения, по данным оценки динамики индивидуальных показателей, оказалась следующей: на фоне лечения Инстеноном общее улучшение состояния было достигнуто у 71 % детей, Церебролизином – у 67 %, Семаксом – у 50 %, пирацетамом – у 48 %, фенибутом – у 50 %, тогда как в контрольной группе – у 10 %, а после лечения Сонапаксом – у 22 %. Положительное действие ноотропов проявлялось в улучшении характеристик поведения, моторики, внимания и памяти, но вместе с тем отличалось определенным своеобразием для каждого из этих препаратов. Следует подчеркнуть, что Сонапакс и поливитамины не оказывали значимого действия на показатели моторики, внимания и памяти у детей с ГРДВ.

Согласно результатам анкетирования родителей с помощью структурированного опросника Conners C.K. [27], общее улучшение поведения детей с ГРДВ прослеживалось после курса Церебролизина, Инстенона, Семакса, пирацетама и Сонапакса. Характеристики поведения детей с ГРДВ оценивались также по пяти шкалам: “импульсивность–гиперактивность”, “проблемы поведения”, “тревожность”, “трудности обучения”, “психосоматические жалобы”. В группе Церебролизина было отмечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам; Инстенона – по шкалам “импульсивность–гиперактивность”, “проблемы поведения” и “трудности обучения”; Семакса – “импульсивность–гиперактивность” и “проблемы поведения”; пирацетама – “проблемы поведения” и “тревожность”; Сонапакса – “импульсивность–гиперактивность” и “тревожность”.

При неврологическом обследовании детей с ГРДВ обычно не удается обнаружить характерной очаговой симптоматики. Вместе с тем они выделяются своей моторной неловкостью, которой соответствует “мягкая” неврологическая симптоматика в виде дискоординации движений с элементами статико–локомоторной и динамической атаксии, дисдиадохокинеза, недостаточности тонкой моторики, синкинезий. Исследование моторики у детей с ГРДВ включало две группы заданий, за качество выполнения каждой из которых начислялись балльные оценки: 1 – пробы на ходьбу по линии, на удерживание равновесия и поз, 2 – задания на чередование движений конечностей. На фоне лечения ноотропами у детей с ГРДВ наблюдались отчетливые положительные изменения в двигательной сфере (рис. 1). При выполнении заданий на ходьбу и равновесие уменьшались выраженность пошатывания, количество ошибок в виде отклонений от линии при ходьбе и использования вспомогательных установок рук. В пробах на чередование движений конечностей отмечался регресс гиперметрии, дизритмии, зеркальных движений, синкинезий, а также улучшение показателей времени выполнения. Это обусловило значительное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методики Denckla M.B. [28] в группах, прошедших курс лечения Церебролизином, Инстеноном, Семаксом и пирацетамом. Достоверное улучшение (p < 0,01) балльных оценок за задания на ходьбу и равновесие регистрировалось после лечения Церебролизином, Инстеноном и Семаксом, за пробы на чередование движений – Церебролизином, Инстеноном и пирацетамом. В контрольной группе и группе сравнения оценки за каждый из двух разделов методики не претерпели достоверных изменений.

Положительным влиянием на поддерживаемое внимание обладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялся при лечении Церебролизином и Инстеноном. В группах пациентов, получивших курс Церебролизина, Инстенона, Семакса и фенибута, наблюдалось достоверное увеличение средней балльной оценки за выполнение теста “кодирование”, что свидетельствовало об улучшении направленного внимания. Изучение показателей распределенного внимания также позволило установить их положительную динамику: в группах детей с ГРДВ, получавших Церебролизин, Инстенон, Семакс, пирацетам, фенибут, заметно улучшились точность и скорость выполнения теста Струпа.

Важное значение при решении вопросов клинической диагностики и лечения детей с ГРДВ имеет исследование слухоречевой и зрительной памяти, а также влияние на параметры памяти фармакотерапевтических средств. С одной стороны, память является интегративной функцией, во многом определяющей успешность формирования других психических процессов, с другой – она наиболее чувствительна к любым изменениям в работе мозга и поэтому может рассматриваться как “индикатор” его общего функционального состояния. Для детей с ГРДВ характерны расстройства слухоречевой памяти, тогда как нарушения зрительной памяти у них встречаются реже. Примечательно, что показатели слухоречевой памяти у них улучшались под влиянием Инстенона, Семакса, фенибута, зрительной памяти – Церебролизина и пирацетама. Следует подчеркнуть, что в группах сравнения (терапия Сонапаксом) и контрольной результаты, продемонстрированные при исследовании внимания и памяти до и после лечения, оставались практически неизменными. Обобщенные данные по оценке влияния изученных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти представлены в табл. 4.

Важно отметить, что нежелательные побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей с ГРДВ наблюдались редко, не были стойкими и выраженными, регрессировали самостоятельно, без изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов (рекомендовалось постепенное увеличение дозы, прием препаратов в утренние и дневные часы). При лечении Церебролизином они были зафиксированы в двух (3 %) случаях (один – учащение головных болей, один – трудности засыпания), Семаксом – в трех (15 %) случаях (один – появление возбудимости, раздражительности, один – трудности засыпания, один – беспокойный сон), пирацетамом – в одном (4 %) случае (нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом – в двух (10 %) случаях (один – нарастание эмоциональной лабильности, один – беспокойный сон) и Инстеноном – в трех (9 %) случаях (два – появление эмоциональной лабильности и ощущения тяжести в голове, один – то же с возникновением болей в животе). В отличие от этого, во время приема Сонапакса у пятерых детей с ГРДВ (28 %) родители отметили появление психической заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти явления расценивались как умеренно или значительно выраженные и потребовали снижения дозы препарата. В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительную частоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина при лечении ГРДВ у детей, в то время как его общая терапевтическая эффективность в этом состоянии гораздо ниже, чем у стимуляторов ЦНС [30, 31]. В связи с этим применение нейролептиков при ГРДВ регламентировано и они рекомендуются лишь в наиболее трудных для лечения случаях ГРДВ, сопровождающихся стойкими нарушениями поведения.

Вероятность достижения хороших результатов лечения ГРДВ препаратами ноотропного ряда в определенной степени зависит от возраста пациентов. Так, на рис. 2 представлены данные о числе пациентов различного возраста, положительно отреагировавших на лечение Церебролизином. Следует отметить существенно более высокую эффективность лечения у детей младших возрастных групп – 6, 7 и 8 лет – по сравнению с 9–11–летними, что указывает на целесообразность медикаментозной коррекции ГРДВ в ранние сроки.

Таким образом, проведенное детям с ГРДВ лечение ноотропными препарами в 50–70 % случаев сопровождалось положительным эффектом, который проявлялся улучшением характеристик поведения, показателей моторики, внимания и памяти, а также определенным улучшением показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. С учетом основных механизмов патогенеза ГРДВ применение препаратов ноотропного ряда, благотворно влияющих на недостаточно сформированные при этом состоянии высшие психические и двигательные функции, имеет особо важное значение в детском возрасте, когда процессы морфо–функционального развития ЦНС продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности.

В отсутствие своевременных диагностических и коррекционных мероприятий проявления ГРДВ, претерпевая определенную возрастную трансформацию, могут продолжать оказывать негативное влияние на различные стороны жизни человека практически на всем ее протяжении. Именно поэтому усилия специалистов и интенсивные исследования, продолжающиеся в разных странах, направлены не только на изучение причин ГРДВ, но и на совершенствование существующих и разработку новых подходов к диагностике и лечению этого состояния.