Невропатическая боль (НБ) – боль, вызванная повреждением соматосенсорной системы, является широко распространенной патологией. Так, в европейских странах распространенность НБ среди населения составляет 7–8 % [1, 10, 23]. В России НБ выявляется у 17 % пациентов, которые обращаются к врачу с жалобами на боль [5]. Согласно данным крупного эпидемиологического исследования, наиболее часто в российской популяции НБ проявляются болями в поясничном отделе позвоночника (34,7 %), в шейном отделе позвоночника (11,9 %), возникают при диабетической невропатии (10,6 %). Более редко НБ отмечаются при тригеминальной невралгии (ТГН; 5,8 %), туннельных невропатиях (5,7 %), постгерпетической невралгии (ПГН; 4,1 %), боли в грудном отделе позвоночника (3,9 %), комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС) – 3,7 % [5]. Было также показано, что НБ, связанная с дорсалгией, чаще встречается среди пациентов среднего возраста, тогда как НБ в рамках диабетической невропатии более характерна для лиц старшего возраста.
В российском эпидемиологическом исследовании НБ также изучалась клиническая картина болевого синдрома. Было показано, что 59,2 % пациентов испытывают постоянные боли с выраженными обострениями средней продолжительностью 3,8 месяца, интенсивность НБ составляет в среднем 5,0–7,2 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – от умеренной до очень сильной. Наибольшая интенсивность боли характерна для больных КРБС, дорсалгиями и острой полирадикулоневропатией. Наиболее частыми симптомами у пациентов с НБ были онемение (79,7 %), жгучие боли (64,8 %), стреляющие (ощущение удара электрическим током, 63,4 %), температурная аллодиния (51,1 %) [5].
Несмотря на разнообразие методов и подходов к терапии НБ, ведение таких больных в большинстве случаев недостаточно оптимально. Данные, полученные как в зарубежных эпидемиологических исследованиях, так и в российском исследовании EPIC, свидетельствуют, что при НБ пациентам наиболее часто назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и простые анальгетики, тогда как препараты первой линии терапии НБ используются врачами значительно реже. Так, 80 % пациентов, вошедших в исследование, ранее получали терапию анальгетиками и у большинства из них лечение было неэффективным. Более того, анальгетики и НПВС рекомендовались пациентам с ТГН и диабетической полиневропатией, т. е. в тех случаях, когда их применение совершенно не оправданно; 15 % пациентов вообще не получали обезболивающей терапии, хотя в этом нуждались. Впервые в рамках исследования EPIC 95 % пациентов с невропатическим болевым синдромом была рекомендована специфическая терапия НБ [6].
Вместе с тем за последние несколько лет были опубликованы результаты серии контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность средств для лечения НБ в рамках различных неврологических заболеваний. На основе данных этих исследований в 2010 г. были пересмотрены и опубликованы рекомендации Европейской федерации неврологических обществ по фармакотерапии НБ [8].
Болевая полиневропатия
Болевая полиневропатия является одной из наиболее частых причин НБ. Диабетическая и недиабетическая невропатии схожи по клиническим проявлениям и эффективности противоболевой терапии. Важным аспектом терапии диабетической болевой невропатии являются контроль уровня глюкозы, а также специфическая метаболическая терапия (тиоктовой кислотой), позволяющая уменьшить как болевые проявления, так и риск прогрессирования заболевания. Эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) в лечении НБ при болевой полиневропатии изучена достаточно подробно, хотя большинство контролируемых исследований не были многоцентровыми [20]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) также доказали свою эффективность в терапии НБ. В трех исследованиях была показана эффективность венлафаксина, а в других трех работах – эффективность дулоксетина в лечении НБ при диабетической полиневропатии [14, 15, 22]. Габапентин и прегабалин – препараты группы антиконвульсантов со специфическим противоболевым действием, также доказали свою эффективность в терапии НБ при болевых формах невропатии [24]. Так, в исследовании M. Backonja и соавт. [9] показано, что габапентин в дозе 1200–3600 мг/сут достоверно снижает интенсивность боли (по ВАШ) у пациентов с болевой формой диабетической невропатии, а также улучшает качество ночного сна у этой категории больных. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ по лечению НБ, другие антиконвульсанты, такие как карбамазепин, топирамат, ламотриджин и вальпроевая кислота, имеют ограниченную эффективность в терапии НБ при болевых формах невропатии. Опиоид трамадол снижает интенсивность боли при болевой невропатии, но вызывает выраженные побочные эффекты и формирование зависимости [8]. Недавно были опубликованы результаты исследований, в которых показана эффективность ботулотоксина [26], дериватов нитратов [7] и нового класса препаратов – агонистов никотиновых рецепторов [18, 19].
Таким образом, согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ пересмотра 2010 г., препаратами первой линии лечения НБ при болевых невропатиях являются габапентин, препараты группы СИОЗСН (дулоксетин и венлафаксин) и ТЦА.
Постгерпетическая невралгия
ПГН – другая нозологическая форма, проявляющаяся развитием НБ. Риск развития ПГН увеличивается с возрастом. Так, среди пациентов, перенесших herpes zoster в возрасте 55–59 лет, ПГН развивается у 27 %, в возрасте 60–69 лет – у 47 %, а среди пациентов старше 70 лет – у 73 % больных [2, 3]. Таким образом, большинство пациентов с ПГН – лица старшего и пожилого возраста. Препаратами выбора являются антиконвульсанты с противоболевым действием – габапентин и прегабалин. Эффективность габапентина в терапии ПГН схожа с эффективностью нортриптилина, однако габапентин имеет гораздо лучший профиль безопасности, чем ТЦА [12], что является немаловажным критерием в подборе терапии для пожилых пациентов. Эффективность вальпроевой кислоты в лечении ПГН была доказана лишь в одном небольшом контролируемом исследовании [11]. ТЦА эффективны в лечении НБ при ПГН, и по эффективности эта группа препаратов превосходит препараты группы СИОЗС [18, 19]. Сравнения эффективности СИОЗС и СИОЗСН в лечении постгерпетической невралгии не проводилось. Опиоиды по своей эффективности у данной категории пациентов сопоставимы с ТЦА, но их прием ограничен побочными эффектами и развитием зависимости.
Для терапии НБ у пациентов с постгерпетической невралгией также используются наружные средства. Несмотря на то что пластыри с 5 %-ным лидокаином доказали свою эффективность и безопасность в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях, этот метод терапии уступает системному введению лекарственных средств. Пластыри с лидокаином рекомендуется использовать пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями при непереносимости антидепрессантов и антиконвульсантов с противоболевым действием. Другим наружным средством с доказанной эффективностью в терапии постгерпетической невралгии является 0,075 %-ный капсаицин. Тем не менее проведение плацебо-контролируемых исследований с капсаицином ограниченно, т. к. подбор плацебо в данной ситуации затруднителен. В контролируемых исследованиях сравнивалась эффективность капсаицина в различных дозах, бoльшая доза оказалась достоверно эффективнее. Недавно проведенные исследования эффективности антагонистов NMDA-(N-метилD-аспартат)-рецепторов лоразепама и селективных ингибиторов циклооксигеназы II показали негативные результаты [21].
Таким образом, препаратами первой линии лечения постгерпетической невралгии являются антиконвульсанты с противоболевым действием габапентин и прегабалин, а также ТЦА. Поскольку ПГН наиболее часто возникает у лиц пожилого возраста, ТЦА следует назначать с осторожностью.
Центральная невропатическая боль
Наиболее частыми причинами центральной НБ боли являются инсульт (центральная постинсультная боль), травма спинного мозга и рассеянный склероз. ТЦА, эффективность которых была доказана в терапии центральной постинсультной боли, оказались неэффективными в лечении НБ при спинальной травме. В последующих работах было показано, что ТЦА эффективны в терапии центральной НБ, сочетающейся с депрессией [16].
Исследований эффективности СИОЗСН при центральной НБ не проводилось. Среди антиконвульсантов с противоболевым действием свою эффективность в терапии центральной НБ доказал габапентин [17]. Несколько небольших исследований эффективности ламотриджина дали противоречивые результаты, другие антиконвульсанты оказались неэффективными. Кроме того, были проведены исследования эффективности других средств (опиоидов, мекселетина, трансдермальной системы с S-кетамином), однако использование этих средств было ограничено развитием побочных эффектов [8].
Таким образом, согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ, препаратами выбора терапии центральной НБ служат габапентин и амитриптилин. ТЦА в большей степени эффективны у пациентов с депрессией.
Невропатическая боль при других заболеваниях
При НБ, связанной с онкологическим заболеванием, наибольшей эффективностью обладает габапентин [8], меньшей – ТЦА; препараты вальпроевой кислоты неэффективны. У пациентов с ПГН все классы препаратов обладают ограниченной эффективностью: в определенных подгруппах была показана эффективность габапентина, антидепрессантов, ботулотоксина [13]. При НБ у пациентов с радикулопатией прегабалин, ТЦА и опиоиды оказались неэффективными [8]; слабый эффект был получен лишь при применении комбинации ТЦА и опиоидов. У пациентов с фантомными болями была доказана эффективность трамадола, морфина и габапентина [25].
Таким образом, согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ 2010 г., ТЦА амитриптилин (25–150 мг/сут) и антиконвульсанты с противоболевым действием габапентин (1200–3600 мг/сут) и прегабалин (150–600 мг/сут) являются препаратами выбора лечения любого типа НБ, за исключением невралгии тройничного нерва и ПГН у пожилых пациентов. СИОЗСН дулоксетин (60– 120 мг/сут) и венлафаксин (150–225 мг/сут) могут быть также рекомендованы как препараты первой линии лечения НБ при болевых полиневропатиях. Согласно сравнительным исследованиям, ТЦА не превосходят габапентин по эффективности, однако чаще вызывают побочные эффекты. По данным мета-анализа, габапентин и прегабалин имеют схожие эффективность и переносимость [8]. Опиоид трамадол (200–400 мг/сут) и крем капсаицин являются препаратами второй линии, а опиаты – средствами третьей линии. Комбинированная терапия рекомендована пациентам при неэффективности монотерапии перечисленными препаратами.
Габапентин является синтетическим аналогом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а его биохимические свойства позволяют воздействовать на несколько звеньев патогенеза НБ. Основной мишенью фармакологического действия габапентина являются α2δ2-субъединицы потенциал-зависимых кальциевых каналов. Габапентин препятствует току ионов кальция внутрь нейронов, снижая гипервозбудимость клеточных мембран, синаптическую трансмиссию и сенситизацию ноцицептивных нейронов. Кроме этого он ограничивает повторное возникновение Na+зависимых потенциалов действия, что снижает эктопическую активность поврежденных нервных волокон. Доказанным является свойство габапентина потенцировать синтез ГАМК, что приводит к повышению активности глутаматдекарбоксилазы и активации антиноцицептивной системы. Прямое воздействие габапентина на ГАМКВ-рецепторы также обусловливает противоболевое и миорелаксирующее действия препарата.
Механизм действия габапентина может быть связан не только с воздействием на ГАМКергическую систему, но и с антиглутаматергическим эффектом. Габапентин не обладает непосредственным действием на NMDAрецепторы, однако ингибирует синтез глутамата. Предполагается также, что габапентин обладает свойствами антагониста АМРА-рецепторов.
В России на сегодняшний день один из наиболее популярных и проверенных препаратов группы антиконвульсантов Габагамма (габапентин) (“Вёрваг Фарма”, Германия). В экспериментальных исследованиях показано, что эффект Габагаммы на ганглионарные нейроны обусловлен действием на потенциал-зависимые кальциевые каналы нейронов, при этом Габагамма имеет высокую специфичность к первичным ноцицептивным нейронам с миелинизироваными волокнами как в норме, так и в условиях невропатических расстройств при сахарном диабете. Отличительным свойством Габагаммы является отсутствие влияния на нейроны, не принимающие участия в формировании болевых ощущений, что обусловливает высокую безопасность препарата [4].
Особенностью данного лекарственного препарата является его уникальная дозировка –400 мг. Благодаря ее наличию есть возможность использовать более гибкую схему титрования, которая позволяет полностью избежать развития побочных эффектов, таких как сонливость и головокружения в первые дни приема.
В настоящее время во врачебной практике часто используются ниже указанные схемы титрования препарата Габагамма для различных групп пациентов.
Таблица 1.Схема титрования препарата Габагамма для пациентов с избыточной массой.
В первой схеме дозировка 400 мг является оптимальной для крупных пациентов, которые имеют либо рост выше среднего, либо избыточную массу тела (табл. 1).
Таблица 2.Схема титрования препарата Габагамма для пациентов, которые испытывают избыточную сонливость в утренние часы.
В табл. 2 оптимально подобрана суточная доза для такой категории больных, которые при назначении стандартной дозировки 600 мг на ночь в первые дни приема препарата испытывают избыточную сонливость в утренние часы. А назначение дозировки 300 мг на ночь не является достаточной для купирования болевого синдрома.
Информация об авторах:
Табеева Гюзяль Рафкатовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом неврологии и клинической
нейрофизиологии НИЦ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (499) 248-69-44;
Азимова Юлия Эдвардовна – кандидат медицинский наук, научный сотрудник отдела неврологии и клинической
нейрофизиологии НИЦ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (499) 248-69-44, e-mail: julia_azimova@mtu-net.ru
