Среди лихорадочных состояний особую группу занимают «лихорадки неясного генеза» (ЛНГ), под которыми принято понимать длительную лихорадку, не сопровождающуюся достаточным набором признаков и симптомов для ее расшифровки. Длительность ЛНГ у взрослых обычно определяют тремя неделями, у детей – двумя в отсутствие ясности в ее генезе после обследования в стационаре в течение недели. Конечно, все зависит от возможностей стационара, поскольку ЛНГ – не банальное заболевание, которое можно расшифровать парой простых анализов.
Причин ЛНГ много, поэтому логично подходить к их расшифровке системно. Если исключить экзотическую этиологию ЛНГ, например пребывание в тропиках, обычно достаточно наблюдения плюс проведения анализов и посевов мочи и крови, определения маркеров воспаления, рентгенографии легких, туберкулиновой пробы. При этом более половины случаев ЛНГ у детей диагностируется как текущая или чаще повторная вирусная (на их долю приходится 15% случаев ЛНГ), или локализованная бактериальная инфекция. В более упорных случаях следуют «возможным диагностическим уликам» [1]; мы придерживаемся трех уровней обследования детей с ЛНГ, которые позволят последовательно исключить ревматоидные и аутовоспалительные болезни, онкологию [2].
Но прежде чем обследовать детей с ЛНГ, следует убедиться: имеем ли мы дело с истинной лихорадкой (т.е. повышением температуры вследствие изменения установки центрального регулятора под действием цитокинов) или же с другими причинами изменений показаний термометра? Надо помнить о непирогенной температуре, не сопровождающейся учащением пульса и не реагирующей на нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эта ситуация нередко встречается у неврологических больных с нарушением теплоотдачи: усиление теплоотдачи (например, при применении никотиновой кислоты) снижает уровень температуры.
У грудных детей в семьях, склонных к «кутанию», обычно при задержке стула температура понижается после его нормализации, ежедневного купания с 10–15-минутной воздушной ванной. Поэтому прежде чем запускать каскад исследований для расшифровки ЛНГ, следует убедиться в пирогенном характере лихорадки.
Одной из нередких причин длительного сохранения жалоб на повышение температуры служит фиктивная (притворная) лихорадка – ситуация, при которой повышенные показатели термометра не соответствуют фактической температуре тела ребенка или подростка. Иногда это дефект термометра, но чаще связано с тем, что подросток сознательно манипулирует (обычно совершенно не заметно для окружающих) термометром во время измерения; фактически речь идет о разновидности синдрома Мюнхгаузена (КОД МКБ-10 – Z76.5 – Симуляция болезни [сознательная]). Жалобы на стойкую, порой очень высокую температуру у подростка, обычно с периодами ее нормализации на несколько дней, часто сопровождающиеся субъективными жалобами на головные боли, усталость, тошноту (без рвоты), контрастируют с отсутствием объективных изменений. Родители таких детей, не получив удовлетворительного объяснения состояния ребенка в учреждениях первого или второго уровня, обращаются в учреждения третьего уровня. А в них часто, несмотря на отрицательные данные многочисленных исследований, выставляют диагноз «термоневроз», «соматоформная вегетативная дисфункция», «астенический синдром», «хроническая герпесвирусная инфекция» или нечто одинаково невразумительное. При этом часто перечисляются отклонения, не объясняющие лихорадку в соматическом статусе (поверхностный гастрит, дисфункция билиарного тракта, хронический тонзиллит, небольшие кисты и т.д.), выявленные при всестороннем обследовании больного. У некоторых детей подозревают «недифференцированное заболевание соединительной ткани», «вторичный иммунодефицит».
Постановка диагноза при знакомстве с этим видом патологии несложна, хотя подчас требуются определенные усилия, чтобы убедить в его правильности родителей и часто врачей, наблюдавших ребенка.
Цель данной статьи – привлечь внимание педиатров к необходимости верифицировать показатели термометрии при неясных лихорадках, прежде чем начинать каскад ненужных исследований.
За 2012–2016 гг. (6 месяцев) в нашу клинику обычно через местные органы здравоохранения разных субъектов РФ обратились родители 12 детей/подростков с длительно сохраняющимся фебриллитетом неясного генеза с просьбой обследования. Все они «безуспешно» обследовались в больницах 2–3-го уровней, однако причина лихорадочных состояний выявлена не была. Анализ данных, содержавшихся в выписках, позволял предположить наличие фиктивной температуры у большинства детей, о чем было сообщено заявителям с подробным протоколом верификации температурной реакции (см. ниже). Из этого числа 5 детей были обследованы на месте с последующим подтверждением нашего предположительного диагноза, на госпитализации в нашу клинику настояли родители 7 подростков 10–17 лет, из которых у девушки 17 лет тесты показали истинность повышения температуры (вечером до 37,8–38,2°С, снижавшейся при приеме никотиновой кислоты). Приводим характеристику 11 детей с фиктивной температурой.
Чаще всего фиктивная температура у детей – результат манипуляций с термометром с целью представить себя больным; в отношении взрослых обычно речь идет о ситуациях, при которых искусственным образом повышается температура тела [3]. Наблюдаемые нами дети/подростки были в возрасте 10–16 лет, из 11 детей пятеро мальчиков.
Частота синдрома Мюнхгаузена в консультативных центрах третьего уровня составляет 0,03–0,7% от всех обратившихся [4, 5], что мало отличается от данных взрослых. В нашей клинике (принимающей также острых больных) частота обращений по поводу фиктивной температуры составила порядка 1% от общего числа детей, обратившихся с длительными диагностическими проблемами.
У 9 из 11 наших больных жалобы на повышение температуры до фебрильных цифр появились после перенесенного острого заболевания (острая респираторная вирусная инфекция, тонзиллит, кишечная инфекция, травма головы), что создавало иллюзию продолжения этого заболевания.
У большинства детей высокие показатели термометрии выявлялись при каждом измерении, чаще – только в вечерние часы, причем при серийном измерении она могла колебаться в пределах фебрильных цифр, достигая нередко 40–40,5°С; преимущественно высокие субфебрильные показатели термометрии с подъемами выше 38°С имели место лишь у 1 ребенка.
В тех случаях, когда родители измеряли температуру во сне, она всегда оказывалась нормальной. Повышенные цифры термометрии регистрировали ежедневно или с небольшими перерывами, обычно такая картина служила поводом для госпитализации; в больнице «лихорадка» либо продолжалась в течение какого-то времени, либо становилась «неправильной», исчезая через 1–3 недели после интенсивного обследования, обычно возобновляясь после выписки; большинство детей лечили антибиотиками, как правило, без стойкого эффекта. Применение жаропонижающих средств также не приводило к снижению показателей термометрии.
Помимо лихорадки практически все дети жаловались на головные и мышечные боли, головокружение, усталость, причем на их фоне никаких признаков болезненности выявить не удавалось. Нередкими были жалобы на боли в животе без расстройства стула, у детей с признаками хронического тонзиллита – на боли в горле. Объективного подкрепления эти жалобы не имели. Все дети с фебриллитетом не посещали школу, 10 из 11 детей длительно находились на домашнем обучении. Характерно, что во время каникул жалобы на температуру исчезали, появляясь вновь с началом учебного года.
Осмотр ребенка, показатели термометрии которого принимали за истинные, обычно не выявлял внешних признаков болезни. Аппетит обычно был сохранен, у половины детей была зафиксирована недавняя значительная прибавка массы тела. Физикальное обследование не выявляло каких-либо причин для повышения температуры. Распространенной ошибкой было то, что при обследовании в стационаре не измеряли частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время фиксации высоких показателей термометрии; в 4 случаях, когда это исследование проводилось, учащения пульса отмечено не было. Некоторые родители (но, к сожалению, не врачи) с удивлением указывали, что на фоне «очень высокой температуры» на ощупь ребенок оставался холодным и это их озадачивало еще больше (бытует мнение, будто температура при холодном лбе особенно опасна).
Все дети были подвергнуты многочисленным параклиническим исследованиям, которые, как и анализы, либо оказывались нормальными, либо выявляли малозначимые пограничные изменения. Масштабы исследований, проводимых этим детям как родителями амбулаторно, так и особенно в стационарах, часто озадачивают с точки зрения как их избыточности и несоответствия возможным причинам длительной лихорадки, так и пассив-ного согласия подростков на проведение подчас болезненных процедур. Всем детям проведены многократные венепункции для взятия крови на многочисленные анализы: ревматические пробы, иммунный статус, посевы, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и определение антител к широкому кругу возбудителей. Всем детям проводили электроэнцефалографию, ультразвуковое исследование, реографию, компьютерную (КТ) и магнит-но-резонансную томографии (МРТ), обычно с контрастированием разных органов и систем. Двум детям была проведена люмбальная пункция (одному повторно), 4 детям – пункции костного мозга и трепанобиопсия.
Практически всем детям проводились интенсивные курсы антибактериального лечения, что не отражалось на температурной кривой. У большинства детей выявлены маркеры герпесвирусных инфекций, что, несмотря на высокий уровень инфицирования ими в подростковом возрасте, интерпретировалось как «персистирующая герпесвирусная инфекция (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус)», которая фигурировала в диагнозе более половины детей. Параллельно внимание врачей склонялись и в сторону неинфекционной причины лихорадки с проведением дополнительных анализов. Приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Девочка 12 лет, жалобы на подъем температуры (после легкой кишечной инфекции) почти ежедневно ( с 16:00 до максимума 39–39,5°С к 22:00). После засыпания температура самостоятельно снижалась до нормальных цифр. При температуре часто предъявляла жалобы на головную боль и слабость. Жаропонижающие, в т.ч. НПВС, эффекта не давали. Утром девочка жалоб не предъявляла.
При госпитализации по месту жительства объективно: признаков и симптомов патологии не выявлено, помимо нормальных общеклинических анализов и посевов (выявлено носительство β-гемолитического стрептококка группы А – БГСА) были сделаны иммунограмма, все ревматологические пробы, гормональный профиль, исследованы антитела в крови к 12 возбудителям и ПЦР к герпесвирусам, КТ с контрастированием брюшной полости и малого таза, МРТ с контрастированием головного мозга, грудной клетки, стернальная и две люмбальные пункции, трепанобиопсия обеих подвздошных костей, консультации 8 узких специалистов. Выявленные небольшая пиелоэктазия и параовариальная киста не объяснили подъемов температуры. Девочка получила пенициллин+амикацин, супрастин, курантил, диклофенак, внутривенно иммуноглобулины повторно, что прекратило носительство БГСА, снизило температуру до 37,4°С на одни сутки, на следующий день вечером вновь отмечены подъем температуры до 38,3°С, головная боль.
При осмотре в нашей клинике: состояние удовлетворительное, по органам без особенностей, девочка вступает в контакт, но выгладит отрешенной, свою болезнь обсуждает незаинтересованно, локализацию головной боли показывает нерешительно. Заключение психолога: умеренные признаки тревожности. При показателе термометра 39°С девочка на ощупь холодная, ЧСС – 80 в минуту, ректальная температура – 37,4, оральная – 37,3, после засыпания аксиллярная температура – 36,8°С.
Обсуждение
В документах, сопровождавших обращение, не уделялось достаточного внимания социально-психологическим аспектам подростков, которые, по нашему мнению, в значительной степени позволяют заподозрить симуляцию. При расспросах, в т.ч. проводимых психологом, обычно создавалось впечатление о подростке с внезапно изменившимся поведением, причина которого могла быть связанной с конфликтами со сверстниками, учителями или родителями. Об этом у части детей свидетельствовало наличие конфликтов в семье, у других – нежелание подростков общаться со сверстниками, посещать школу или ранее посещаемые группы (спортивные, танцевальные), хотя «докопаться» до истинной причины во время осмотра удается не без труда. Родители предъявляют тома анализов, а подростки относятся к этому либо с иронией, либо с отсутствующим видом, не проявляя интереса к своей «проблеме». Отсутствующий вид подростка – «belle indifference» – отмечен многими авторами [6].
Фабрикация болезненных симптомов подростком представляет собой очевидную попытку принять «роль больного», которая на каком-то жизненном этапе оказалась для него выгодной (повышенная забота родителей, сострадание сверстников, возможность избежать общения или участия в нежелательных видах активности и т.д.). Среди больных есть эмоционально-лабильные дети с высоким уровнем притязаний, перфекционизмом при недостаточности копинг-стратегий (например, ученица 4-го класса, отличница, посещающая также 6 видов внешкольных занятий). Нередки коммуникативные трудности, недостаточная поддержка взрослых, такие источники хронического стресса, как буллинг в школе.
Нередки и подавленность, ипохондрические настроения, снижение работоспособности и целенаправленной волевой деятельности. В то же время мы не выявили признаков девиантного поведения у наблюдавшихся больных.
Эти больные часто коварны в своем обмане, создающем проблему для родителей и педиатров. Родители таких детей нередко с тревожно-мнительной установкой прилагают максимум усилий для поиска соматической причины лихорадки, причем подростки не без удовольствия посещают лечебные учреждения, подвергая себя различного рода исследованиям, в т.ч. болезненным, которые, видимо, внутренне оправдывают их поведение. Сам факт проведения столь многочисленных исследований врачами, с другой стороны, нередко подкрепляет тревожность родителей, их убеждение в загадочности и серьезности заболевания и необходимости госпитализации в ведущий лечебный центр.
Так, родители одного из больных не хотели успокоиться, когда мы, просмотрев запись термометрии их ребенка, указали на невероятность показателя термометра 43°С, что выдавало фиктивность измерения. Родители другого больного на наше предложение провести термометрию с подсчетом ЧСС прислали фальсифицированные результаты (это выдавало одинаково высокие цифры как аксиллярной, так и ректальной, и оральной температуры при нормальной ЧСС). Тревожность таких родителей снижается при демонстрации показателей термометрии, проводимой в клинике.
Диагностика фиктивной лихорадки несложная, если у каждого лихорадящего больного обращать внимание на такие сопутствующие признаки лихорадки, как температура кожных покровов, ЧСС, общее состояние, аппетит. Важна и динамика лихорадки: ее исчезновение во сне, в ситуации, когда измерение температуры контролируется взрослым, исчезновение температуры в каникулы патогномонично [7]. Настораживать должно и отсутствие изменений гематологических показателей, что крайне маловероятно для истинной длительной лихорадки.
При подозрении на фиктивную лихорадку врач и сестра не должны высказывать подростку своих сомнений в истинности лихорадки.
Мы придерживаемся следующего порядка обследования.
- Фиксация показателей термометрии, проводимой самим подростком.
- При получении измерения, превышающего 38,0°С, проводится подсчет ЧСС, которая сопоставляется с ее показателями при нормальных показателях термометрии (обычно в утренние часы).
- Повторно проводится измерение температуры в аксиллярной впадине (под зрительным и тактильным контролем персонала), а также во рту, прямой кишке, наружном ушном проходе; кожной температуры (в зависимости от наличия инструментария).
- Расхождение показателей в пользу аксиллярной температуры указывает на ее фиктивный характер.
- В отсутствие возможностей измерения температуры в других кроме аксиллярных точках эффективно измерение аксиллярной температуры «вместе с пальцем медсестры», что предотвратит «натирание» термометра.
Лечения фиктивная лихорадка по определению не требует, однако остается вопрос о дальнейшем взаимоотношении с подростком. Наш опыт показал, что после проведения диагностики подростки прекращают «набивать» температуру, понимая, что их хитрость раскрыта; обычно прекращаются и субъективные жалобы. При этом в их поведении трудно усмотреть не только угрызения совести по поводу обмана, но и тени смущения, чему, видимо, помогает характерная для них отрешенность от своих прежних жалоб. Взаимоот-ношения с окружающими остаются прежними, так что мы не рекомендуем родителям вспоминать этот эпизод, тем более упрекать или укорять подростков, делая упор на коррекцию социально-психологического климата.
Прогноз фиктивной лихорадки благоприятный, поскольку она представляет собой, скорее всего, изолированный эпизод в психоэмоциональном развитии подростка. Мы не наблюдали рецидивов фиктивных жалоб, однако мать одного больного с признаками тревожной депрессии обратилась к ЛОР-специалистам по поводу выявленной во время обследования небольшой немой кисты верхнечелюстной пазухи. Мы располагаем рядом длительных наблюдений нормального психического и социального развития подростков, обследованных по поводу фиктивной лихорадки.
Заключение
Приведенные клинические данные показывают, что синдром Мюнхгаузена в виде фальсификации показателей термометрии подростков является хотя и не частой, но достаточно четко очерченной причиной ЛНГ.
О фиктивной температуре следует помнить, если речь идет прежде всего о подростках 10–16 лет, обычно имеющих те или иные социально-психологические проблемы, предъявляемые жалобы которых не подкрепляются данными физикального обследования. Рекомендация врачам и/или родителям (при личном общении или при рассмотрении медицинской документации) провести несложные тесты в 2/3 случаев позволяет решить проблему, хотя, как показано выше, некоторых родителей убеждают лишь результаты тестов, проведенных в стационаре. Истинное нарушение терморегуляции у детей с такими жалобами (обычно с неврологическими расстройствами) встречается намного реже.
Мы далеки от обвинения врачей первого уровня, принимающих жалобы на повышение температуры за истинные и проводящих простейшие исследования. Несоответствие полученных данных жалобам подростка требует не новых анализов, а прежде всего выяснения истинности показателей термометрии. Без такой оценки легко совершить ошибку, особенно если позволить себе использовать в качестве диагнозов такие «доморощенные» наукообразные термины, как «хроническая персистирующая вирусная инфекция (обычно вирус Эпштейна–Барр)», «термоневроз», «малые иммунные дисфункции», «вторичный иммунодефицит» и т.д., говорящие лишь о том, что врач в причине болезни не разобрался. Избыточно подробное обследование не только потенцирует психологические установки подростка на «роль больного», но и содержит ятрогенные риски (например, лучевой нагрузки при повторных КТ, госпитальной инфекции, которая имела место у части наших больных).
