Минувший ХХ в. можно поистине назвать веком химиотерапии: его вехами стали и сульфаниламиды, и антибиотики, и вазоактивные препараты, и множество других лекарств, без которых современная медицина невозможна. Однако не следует забывать о том, что первыми источниками лекарственных средств были естественные продукты – экстракты растений и животных тканей. Лечение травами (фитотерапия) уходит своими корнями в древнюю историю: первые упоминания о ней относятся к XXVII в. до н. э. и Древнему Китаю; лечение заболеваний почек и мочевыводящих путей лекарственными растениями имеет многовековую историю. Был период повсеместного увлечения лекарственными средствами химической природы, обладающими избирательным целенаправленным действием, в это время фитотерапия применялась мало.
Со временем “хорошо забытое старое” успешно восстанавливает свои позиции. Препараты из лекарственных растений все шире применяют в качестве лечебных средств, назначаемых интернистами, нефрологами и урологами. Было бы непростительной ошибкой считать, что лекарственные растения являются панацеей и способны вылечить любое заболевание. На разных этапах болезни роль фитотерапии может быть вспомогательной, равноправной, а по мере выздоровления – и основной. В отличие от традиционной химиотерапии она в большей степени индивидуальна.
Многие экстракты лекарственных растений по эффективности не уступают химическим веществам, а иногда даже превосходят их.
К средствам растительного происхождения больше не относятся как к препаратам “второго сорта”. Каждый из них обладает реальным собственным профилем активности. Привлекательность растительных препаратов для больных во многом определяется их близостью к средствам народной медицины, отсутствием “токсичности” химического вещества у растительного сырья, многогранным действием, а также, что не менее важно, порой более низкой ценой.
Канефрон® Н (Bionorica, Германия) в Германии выпускается с 1934 г. Такой срок успешного применения препарата бесспорно может свидетельствовать о его эффективности [1]. Канефрон Н – комбинированный лекарственный препарат растительного происхождения. В его состав входят золототысячник (Herba сentaurii), любисток (Radix levistici), розмарин (Folia rosmarini).
Золототысячник — двух- или однолетнее растение высотой до 30–35 см семейства горечавковых (Gentianaceae). Трава золототысячника богата горечами, фенольными и коричными кислотами (терефталевыми, p-кумариновой, ферулиновой, ванильной, сирингиновой, гидроксибензойной и протокатехиновой). Она содержит флавоноиды (дериваты кемпферола), полизамещенные ксантоны (дитри-, тетра- и пентаметоксиксантоны), алкалоид генцианин; есть также секоиридоиды: свертиамарин, сверосайд, генциопикрин, центаурин, эритроцентауринцентапикрин и дизацетилцентапикрин. Кроме того, в ней были обнаружены фитостерины (β-ситостерин, стигмастерин, брассикастерин). Основные составляющие золототысячника оказывают противовоспалительное, антиоксидантное, мочегонное, жаропонижающее, антимикробное и спазмолитическое действия. Изучаются антимутагенные и антиканцерогенные свойства золототысячника.
Любисток представляет собой высокое многолетнее травянистое растение с темно-зелеными листьями и высокой цветоножкой. Относится к семейству зонтичных (Apiaceae или Umbelliferae). Корень любистока содержит 0,6–1,7 % эфирного масла, основными составляющими (~70 %) которого является серия дериватов лактона — фталидов (алкилфталиды: 3-н-бутилиденфталид (лигастикумлактон), 3-н-бутилиден4,5-дигидрофталид (лигастилид), тернин, седаненолид, сенкиунолид, ангеолид, левистолид). Другие фармакологические компоненты препарата представлены терпенами (α-пинен, β-пинен, пентилциклогексадиен, фелландрен), фенольные кислоты (кофеиновая, бензойная, хлорогенная, феруленовая), кумарины (кумарин, умбеллиферон), фуранокумарины (бергаптен, псорален) и полиины (фалкариндиол). Фалкариндиол в корнях любистока был идентифицирован в качестве антибиотика. Помимо мочегонного действия и способности устранять метеоризм обнаружены спазмолитический, антимикробный и противогрибковый эффекты эфирного масла любистока. Некоторые фталиды (например, седанолид, сенкиунолид) проявляют антиоксидантный эффект и эффект торможения циклооксигеназы. In vitro обнаружены антимикробный и противогрибковый эффекты его эфирного масла.
Розмарин представляет собой густой, высокоствольный, плотный вечнозеленый кустарник с толстыми длинными ароматными листьями (семейство губоцветные — Lamiaceae). Растительное сырье содержит 1,0–2,5 % эфирного масла, основными составляющими которого являются камфора, 1,8-цинеол, α-пинен и борнеол, в свободном или этерифицированном состоянии. Фенольные компоненты представлены рядом флавоноидов (диосмин, непетин, непитрин, лутеолин, цирзимаритин, апигенин), а также метилированного агликона и фенольных кислот (кофеиновой, синапиновой, p-кумариновой, ферулиновой, гидроксибензойной, лабиатиновой, карнозиновой и хлорогенной). Содержатся также розмариновая и гликолевая кислоты. Ряд фенольных компонентов, извлеченных из розмарина, проявляет сильное антиоксидантное действие. Экстракт розмарина оказывает выраженный гепато- и нефропротекторный эффект. Флавоноиды розмарина, включая диосмин, являются весьма активными компонентами, оказывая положительное влияние на капилляры. Растение и его экстракты обладают антибактериальным, противогрибковым и противопротозойным действиями, оказывают спазмолитический эффект и защищают ДНК клетки от повреждений (антимутагенное и антиканцерогенное действия). Розмариновая и гликолевая кислоты обладают диуретическим эффектом. Экстракт розмарина способен снижать уровень содержания глюкозы в крови у больных сахарным диабетом. Эфирное масло розмарина обладает спазмолитическим и антидепрессантным действиями.
Таким образом, компоненты препарата оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действия в почках, мочевых путях, уменьшают сосудистую проницаемость, улучшают микроциркуляцию, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии. Лечебные эффекты Канефрона Н обусловлены эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник).
Диуретическое действие препарата Канефрон Н обусловлено сочетанием различных точек приложения лекарственных веществ. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует улучшению кровоснабжения эпителия почечных канальцев, позитивно влияя на их функцию. Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции Na+ и воды. Диуретическое действие фенилкарбоновых кислот объясняется осмотическим эффектом. При попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (обратному всасыванию эти препараты не подвергаются), при этом значительно снижается реабсорбция воды и Na+. Вследствие выведения из организма избытка жидкости и солей натрия Канефрон Н способствует снижению артериального давления. Растительные мочегонные действуют несколько слабее и медленнее современных синтетических препаратов, однако их действие более “мягкое”.
Как известно, процессы развития и основные признаки воспаления связывают с действием воспалительных медиаторов (брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин и пр.). Противовоспалительные свойства Канефрона Н обеспечиваются благодаря розмариновой кислоте и связаны с подавлением синтеза медиаторов воспаления или замедлением их высвобождения и активации.
Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества (фенолкарболовые кислоты, эфирные масла и др.), обладающие антимикробным действием. Важно подчеркнуть широкий противомикробный спектр компонентов Канефрона Н и их активность в отношении микрофлоры, устойчивой к некоторым синтетическим антибактериальным препаратам. Достоинством этих лекарственных растений является сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств, что особенно ценно при хронических процессах в почках и мочевых путях.
Установлено, что Канефрон Н усиливает выведение солей мочевой кислоты. Эта сторона действия лишь отчасти связана с мочегонным эффектом и довольно специфична. Усиление выделения мочевой кислоты препятствует образованию в мочевыводящих путях ее кристаллов, росту имеющихся камней и формированию новых. При уратном нефролитиазе этот препарат подщелачивает резко кислую мочу, способен поддерживать ее рН в пределах 6,2–6,8, что препятствует кристаллизации мочевой кислоты и уратов, образованию уратных камней, а при проведении литолиза повышает его эффективность. Спазмолитическое действие Канефрона Н обусловлено флавоноидами.
Фармакологически доказанное действие Канефрона Н на тубулярный аппарат почки заключается в уменьшении протеинурии. Благодаря диуретическому и спазмолитическому эффекту Канефрона Н у больных с различными заболеваниями увеличивается суточный диурез до 2,2–2,5 л, при этом изменения концентрации Na+ в сыворотке крови не происходит, что подтверждает мягкий диуретический эффект Канефрона Н. Поэтому его успешно применяют при почечной недостаточности, отечном синдроме.
Экстракты из листьев розмарина и корня любистка обладают вазодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами. Благодаря этому приток крови к почечным клубочкам усиливается, одновременно уменьшается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах. В результате увеличения диуреза повышается интенсивность выведения продуктов катаболизма с мочой. Уменьшение проницаемости клубочковых капилляров приводит к снижению протеинурии, что важно для больных гломерулонефритом и нефротическим синдромом.
Содержащиеся в корне любистка соединения оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру мочевых путей, благодаря чему уменьшается боль, обусловленная их обструкцией. При воспалении компоненты Канефрона Н способны подавлять образование провоспалительных цитокинов. Не менее важной биологической особенностью составных ингредиентов препарата является их противомикробная активность и способность восстанавливать нормальную слабокислую реакцию мочи. Благодаря этому подавляется активность микробной флоры мочи, снижается возможность связанного с ней камнеобразования. После избавления от камня Канефрон Н стоит в одном ряду с наиболее действенными лекарственными средствами, предупреждающими их повторное образование. Его применение показало возможность усиления эффективности антибактериальных средств при сочетанном применении. Множество позитивных лечебных эффектов Канефрона Н позволяет назначать его большинству нефрологических и урологических больных в качестве дополнительного средства, а на этапе выздоровления или купирования обострений – и как средство монотерапии.
Представленные выше благоприятные лечебные эффекты Канефрона Н позволили в течение последних 15–20 лет применять его в широкой урологической практике. Многолетний положительный опыт применения препарата подтверждает его успешное использование в комплексной терапии инфекций мочевыводящих путей при цистите, необструктивном и обструктивном пиелонефрите, в качестве эффективного литокинетического средства при мелких камнях почек и мочеточников, для ускорения отхождения осколков раздробленных конкрементов после дистанционной и контактной литотрипсии. Об этом свидетельствуют многочисленные научные публикации в ведущих специализированных изданиях [2].
Более скромное место занимает применение препарата Канефрон Н в практике нефрологов. Причиной этого, по-видимому, являются определенная осторожность с учетом диффузного характера поражений почек при нефрологических заболеваниях, более частые проявления почечной недостаточности различной степени выраженности. Одним из приоритетных направлений в терапии гломерулопатий и тубулоинтерстициальных поражений почек являются нефропротекция и влияние на протеинурию [3–6]. В настоящее время в лечении хронической болезни почек изучено и доказано нефропротективное действие ингибиторов АПФ, эффективных для уменьшения потери белка при длительном приеме, однако при этом возрастает опасность развития побочных эффектов, что особенно неблагоприятно в педиатрической практике. В связи с этим перспективным дополнительным направлением патогенетической терапии при гломерулопатиях является использование растительных препаратов, способствующих уменьшению протеинурии. В отличие от синтетических препаратов они, как правило, хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и не имеют значительных ограничений по продолжительности приема. К таким лекарственным средствам относится Канефрон Н, фармакологические свойства которого позволяют применять его в терапии больных (в т. ч. детей) с персистирующей протеинурией, вызванной различными вариантами гломерулопатий. Эффективность Канефрона Н также обусловлена его противовоспалительным, мягким диуретическим, спазмолитическим, вазодилатирующим и антибактериальным действиями, что актуально в профилактике вторичных инфекций мочевых путей у больных с гломерулопатиями и тубулоинтерстициальными поражениями почек.
Применение препарата Канефрон Н у пациентов, перенесших острый нефрит, способствует снижению уровня или исчезновению протеинурии – даже без дополнительного соблюдения диеты [7]. По данным W. Sterner et al. [7], протеинурия с базовыми значениями 4–6 мг % (по Эсбаху) снижалась в 6–8 раз после 2–3 месяцев лечения Канефроном Н. У большинства пациентов после 4–6 месяцев терапии протеинурия исчезала. Как правило, во время назначения и приема Канефрона Н строгие диетические меры не требовались. По данным H. Kopp [8], K.M. Bauer и H. Nappert [9], применение Канефрона Н при тяжелых гломерулярных и тубулоинтерстициальных поражениях почек статистически достоверно улучшает лабораторные показатели (исчезает или снижается протеинурия, нормализуется уровень азотистых шлаков сыворотки крови) [8].
Это подтверждает и наш опыт клинического применения Канефрона Н у более чем 300 больных с различными формами воспалительных заболеваний почек – рецидивирующей мочевой инфекцией, хроническим необструктивным пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, в т. ч. и его гематурическим вариантом, а также уратной нефропатией и нефролитиазом. У больных латентным хроническим гломерулонефритом длительный (не менее 1,0–1,5 месяцев) прием Канефрона Н приводил к уменьшению выраженности протеинурии и микрогематурии.
Применение Канефрона Н у детей с гломерулопатиями снижает выраженность протеинурии [10]. Его 3-месячный прием у детей с нефропатиями приводит к достоверному уменьшению протеинурии, поэтому он может быть использован в качестве нефропротектора при лечении гломерулопатий у детей. При этом открытым остается вопрос длительности сохранения антипротеинурического эффекта у детей с гломерулопатиями, что требует дальнейшего дополнительного наблюдения. Применение Канефрона Н в составе комплексной терапии повышает эффективность лечения при оксалатной нефропатии у детей [11]. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности, эффективности и безопасности его использования в комплексной терапии детей, страдающих нарушением обмена щавелевой кислоты и другими обменными расстройствами. Применение Канефрона Н у детей с дизметаболическими нефропатиями повышает эффективность терапии [12], а прием Канефрона Н матерью улучшает функциональное состояние почек у новорожденного [13].
Известны поражения почек при гестозах – осложнении беременности, характеризующемся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии и расстройством функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, почек, печени и фетоплацентарного комплекса). Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640–780 ‰) и смертности (18–30 ‰), в структуре причин материнской смертности в России гестоз стабильно занимает третье место (от 11,8 до 14,8 %) [14–16]. Канефрон Н, обладающий подтвержденным комплексным действием, направленным на сохранение функции почек, поддержание почечного кровотока, снижение уровня протеинурии и отеков, по праву занимает важное место в комплексной терапии гестоза, способствуя улучшению результатов лечения. При тяжелых гестозах к 3–4-й неделям приема Канефрона Н заметно уменьшается агрегационная активность тромбоцитов. Одновременно наблюдается тенденция к снижению концентрации фибриногена, повышению фибринолитической активности крови, что косвенно указывает на улучшение микроциркуляции в организме беременной в целом и в почках в частности.
Значительная роль в современной терапии хронических почечных заболеваний отводится повышению функциональных резервов почек и мочевыводящих путей. В конце ХХ в. школой выдающегося уролога члена-корреспондента РАМН профессора Ю.А. Пытеля с этой целью была предложена методика “пассивной гимнастики почки” с применением малых доз фуросемида [17]. Дробный прием малых доз фуросемида (10 мг 2 раза в день с перерывом в 2 дня), по мнению создателей, способен стимулировать микроциркуляцию в почке, что крайне важно для успешной терапии воспаления, дает возможность на фоне медикаментозной полиурии эвакуировать воспалительный детрит и микроорганизмы из просвета канальцевой системы и мочевыводящих путей. Отдых нефронов в постполиурический период позволяет накапливать энергетические ресурсы нефронов и мочевых путей, повышая их местную резистентность и облегчая борьбу с инфекцией, а также общую резистентность организма больного. Непременным условием подобного лечения бесспорно является контроль уровня калия и натрия в сыворотке крови с необходимой коррекцией.
Успешное применение этого метода в хирургической урологической практике не совпало с мнением нефрологов, которые отнеслись к такой “пассивной” гимнастике почки и мочевых путей с большой осторожностью. Причиной этому послужила разность контингентов урологических и нефрологических больных. Урологические больные чаще имеют гнойные проявления воспаления, и “острая” полиурия в большей степени необходима для более полной санации просвета интраренальных мочевых путей. Нефрологические больные, напротив, в большей степени подвержены поражению интерстиция почки, в меньшей степени – деструктитивным процессам в ее паренхиме. Кроме того, диффузный характер нефрологических заболеваний, раннее снижение процессов фильтрации, раннее и более интенсивное развитие признаков почечной недостаточности с дисбалансом электролитов заставляют в выборе лечения быть более осторожными.
Именно поэтому для улучшения микроциркуляции почек, а улучшение кровообращения – залог успеха в лечении воспалительных заболеваний, предпочтительнее применение более “мягких” растительных мочегонных средств растительного происхождения – таких препаратов, как Канефрон Н, обладающих многогранным действием.
Дальнейшее пристальное изучение применения Канефрона Н в нефрологической практике нам видится в качестве важной перспективы совершенствования терапии нефрологических заболеваний.
На основе глубокого знания причин, патогенеза, клинических проявлений, особенностей течения, осложнений и исходов заболевания следует клиницисту-нефрологу стремиться к отбору больных для назначения препарата в соответствии с его особенностями. Выбор лекарственного препарата должен быть индивидуальным. В процессе лечения каждого больного всесторонне изучать не только положительные, но и отрицательные особенности препарата. На основе этих знаний развивать диапазон применения и профилактическую направленность в его назначении с учетом профилактической направленности медицины XXI в. Как известно, медицина не только ремесло, но и искусство, а лучшим лекарством будет то, которое назначает грамотный, внимательный доктор, которому больной безгранично доверяет.
