Введение
В 1916 г. американский дерматолог R.L. Sutton описал два случая необычного течения витилиго, предложив термин «leukoderma acquisitum centrifugum» [1]. В опубликованных наблюдениях были выявлены однотипные овальные очаги депигментации, причем в центральной части высыпаний у одного пациента располагалась папула коричневого цвета, у другого произошла частичная репигментация очагов. Аналогичные наблюдения встречались ранее в работах таких известных дерматологов, как F. Hebra и M. Kaposi [2], позднее были описаны и другими специалистами [3]. В настоящее время феномен появления венчика депигментации вокруг одного или нескольких меланоцитарных невусов известен как невус Сеттона, или гало-невус [4]. Распространенность гало-невусов в общей популяции составляет 1%, они встречаются преимущественно у детей и взрослых в молодом возрасте независимо от пола. Средний возраст больных на момент дебюта заболевания – 16 лет, предпочтительная локализация – кожа спины [5]. Показано, что не менее чем у 25% больных одновременно или последовательно появляются множественные гало-невусы [6].
Выделяют несколько последовательных клинических стадий развития гало-невуса. Вначале меланоцитарный невус окружается венчиком белого цвета (стадия I). Затем происходит постепенное изменение окраски пигментного образования на розовый или телесный цвет (стадия II, рис. 1). Дополнительным клиническим проявлением этой стадии является постепенное обесцвечивание волос (полиоз, лейкотрихия) в пределах образования. В дальнейшем меланоцитарный невус полностью регрессирует и на коже остается только депигментированное пятно (стадия III, рис. 2), которое с течением времени подвергается репигментации (стадия IV) [7]. Протяженность каждой стадии может сильно отличаться у разных пациентов. В результате наблюдения за пациентами с гало-невусами было показано, что более чем в половине случаев (51%) клиническая картина остается стабильной, характерной для I стадии, на протяжении 17 лет [8]. Полный регресс невуса и восстановление окрашивания занимает в среднем 7,8 года и отмечается лишь в 22,4% случаев. В остальных случаях отмечается полный или частичный регресс невуса с сохранением или частичной репигментацией белесоватого венчика [8].
Венчик депигментации может возникнуть вокруг разных типов невусов, включая врожденные (рис. 3) и приобретенные – обычные, диспластические, голубые, веретеноклеточные (невус Спитц) [9]. Появление депигментированного венчика вокруг различных немеланоцитарных образований (базальноклеточный рак, себорейный кератоз, гистиоцитома, нейрофиброма) и некоторых дерматозов (саркоидоз, красный плоский лишай) описывают как гало-феномен [5, 10]. Известны случаи развития гало-феномена вокруг меланомы [11], что требует дифференциальной диагностики с самопроизвольным регрессом злокачественной опухоли [12] и искусственным «вызыванием» гало-феномена путем применения солнцезащитных средств или закрытия пигментных образований тканью во время инсоляции (рис. 4) [11]. Считается, что ширина депигментированного венчика варьируется от 5 мм до 5 см, причем в большинстве случаев имеется прямая зависимость между размером центрального образования и шириной венчика [11].
При дерматоскопическом осмотре наиболее часто выявляется глобулярная или гомогенная модель строения пигментного образования (рис. 5), более характерная для смешанных (эпидермо-дермальных) или внутридермальных меланоцитарных невусов [6]. В некоторых случаях дополнительно выявляются точечные вкрапления пигмента серого цвета (структуры регресса, рис. 6) и обесцвеченные волосы. Зона депигментации не имеет каких-либо особенных дерматоскопических признаков и представлена диффузным окрашиванием белого цвета. Модель строения гало-невуса остается стабильной в процессе его регрессирования – структуры бледнеют и постепенно замещаются естественным сосудистым рисунком кожи [14, 15].
В большинстве случаев диагноз основывается на результатах клинического осмотра и не требует проведения морфологической диагностики. В исследованиях были получены данные, позволяющие подразделить гистологические изменения на несколько стадий (табл. 1) [16].
В воспалительном инфильтрате гало-невусов преобладают CD8+-Т-лимфоциты (75–90%) и В-лимфоциты, что подтверждает иммуноопосредованный характер воспаления [17].
В ряде случаев при выраженной лимфоцитарной реакции может потребоваться иммуногистохимическое окрашивание на антиген S-100 для подтверждения меланоцитарной природы образования [18, 19].
Ниже приводим описание клинических случаев гало-невуса и гало-феномена из собственной практики.
Клинический случай 1
На прием в НИЦ «Клиника дерматологии» (клиническая база Общества дерматоскопии и оптической диагностики кожи) обратилась здоровая женщина Н. 27 лет с жалобами на появление пряди седых волос в теменной области. При осмотре было выявлено пигментное образование, представленное папулой розовато-коричневого цвета, в пределах которой отмечался рост пигментированных и депигментированных волос (рис. 7).
При дерматоскопическом осмотре образование было представлено глобулярной моделью строения и линейно-извитыми сосудами, характерными для внутридермального невуса (рис. 8). Депигментированные волосы определялись как в пределах образования, так и на некотором удалении от него. Осмотр остальных участков волосистой части головы и кожного покрова не выявил дополнительных депигментированных очагов. Учитывая доброкачественную природу меланоцитарного образования, пациентке было рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение.
Клинический случай 2
На прием в НИЦ «Клиника дерматологии» обратилась здоровая женщина Т. 36 лет для осмотра новообразований кожи в рамках скрининговой кампании по ранней диагностике рака кожи. Помимо обычных приобретенных меланоцитарных невусов на коже спины был выявлен депигментированный очаг диаметром 2,5×1,5 см, в центральной части которого определялись многочисленные сгруппированные папулы желтого цвета (рис. 9). При дерматоскопическом осмотре определялась характерная для невуса сальных желез картина, представленная округлыми структурами желтого цвета, окруженными линейными телеангиэктазиями [10]. С учетом отсутствия субъективных жалоб и доброкачественного характера процесса пациентке было рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение.
Обсуждение
Обесцвечивание пряди волос как основной и единственный клинический симптом гало-невуса – явление чрезвычайно редкое. В мировой литературе представлены единичные случаи, аналогичные нашему наблюдению [5, 20–22]. Описаны в т.ч. случаи изолированного поражения ресниц в зоне невуса на веке [23, 24]. Тщательный осмотр больных с использованием дерматоскопического метода очень важен для подтверждения наличия пигментного образования и проведения дифференциальной диагностики (табл. 2) [25]. Представленный случай развития гало-феномена вокруг невуса сальных желез Ядассона, насколько нам известно, является первым описанием в отечественной и, возможно, в мировой литературе.
Причины возникновения гало-невусов точно неизвестны. Описаны семейные случаи [26] и развитие их на фоне таких заболеваний, как витилиго, атопический дерматит и аутоиммунный тиреоидит [6]. Кроме того, внезапное появление множественных гало-невусов в пожилом возрасте может быть связано с развитием первичной меланомы на другом участке тела, включая глазное яблоко [27]. Показана возможность развития множественных гало-невусов на фоне лечения интерфероном-β и биологическими препаратами (инфликсимаб, иматиниб, адалимумаб и др.), а также после чрезмерной, хоть и непродолжительной, инсоляции [28–30]. Описан единичный случай появления гало-невусов в качестве паранеопластического процесса на фоне развития карциноидной опухоли [31].
Витилиго сочетается с гало-невусами в 18–26% случаев, поэтому пациентов с гало-невусами рекомендуют осматривать с помощью лампы Вуда для лучшего выявления дополнительных очагов депигментации [5]. Несмотря на очевидное сходство обоих аутоиммунных процессов, патогенез гало-невусов считается более сложным и не рассматривается как простое распространение витилиго на область меланоцитарных новообразований [32–34].
Одновременное наличие гало-невусов не отражает активности витилиго или риск прогрессирования заболевания, а также не влияет на скорость репигментации в процессе лечения [35]. Вопрос, являются ли гало-невусы маркером повышенного риска развития витилиго, до сих пор не решен [6].
В настоящее время механизм развития периневусной депигментации рассматривают как аутоиммунный феномен регресса невуса. Предложена гипотеза о том, что в гало-невусах существуют т.н. меланоцитарные антигенные единицы, функционально связанные с центрально расположенным невусом, но невидимые клинически, поэтому, когда начинается иммуно-опосредованный процесс регресса невуса, вначале становится видимой потеря пигмента по периферии от основного образования [13, 19]. Возможным подтверждением существования меланоцитарных антигенных единиц является обнаружение у некоторых людей «спящих» гнезд меланоцитов в коже, окружающей невусы. Они не видны при общем осмотре, но определяются при дерматоскопическом исследовании как глобулярный рисунок, а при гистологическом – как мелкие внутриэпидермальные гнездные скопления меланоцитов [36].
Заключение
Гало-феномен является примером одного из возможных механизмов регрессирования новообразований кожи, преимущественно меланоцитарного генеза (гало-невусы). В классических случаях клиническая диагностика не представляет трудностей. Необычные варианты гало-феномена встречаются значительно реже и требуют проведения дифференциальной диагностики.
