Актуальность
Гигиена уха – это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и гигиеническое содержание органа слуха. Здоровье органа слуха во многом зависит от правильной гигиены наружного слухового прохода. Особенно важна гигиена уха в детском возрасте, т.к. использование различных предметов для чистки ушей и ношение наушников во многом повышают риск возникновения заболеваний уха (наружных и средних отитов), что способствует стойкой тугоухости у ребенка. Проблема образования серных пробок актуальна для медицинской педиатрической практики во всем мире и является одной из наиболее частых причин обращений пациентов к врачу-оториноларингологу.
В доступной литературе, посвященной заболеваемости ЛОР-органов у детей [1, 2], большое внимание уделяется уходу за наружным ухом. Проведенные исследования с логопедами по влиянию серных пробок на речевое развитие детей показали, что длительное нахождение серных пробок в ушах детей дошкольного возраста приводит к развитию дефектов речи, а у детей раннего возраста – к задержке речевого развития [3, 4]. Отсутствие отоскопии и туалета наружного слухового прохода при проведении аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни часто приводит к гипердиагностике нарушений слуха, что актуально для врачей родильных домов и участковых педиатров, в обязанности которых входит проведение первичного скрининга слуховой функции методом отоакустической эмиссии [1, 5, 6].
Гигиена ушей немедицинскими средствами способствует развитию посттравматических наружных и средних отитов [2]. У детей в возрасте до 3 лет острый средний отит (ОСО) выходит на первое место по частоте развития оториноларингологических заболеваний [7]. Причиной ОСО могут служить травмы, наносимые родителями своим детям при туалете слухового прохода. Доказано, что туалет наружного слухового прохода ватной палочкой способствует развитию наружного (55%) и среднего грибкового отита (3%) [8]. Согласно данным Минздрава РФ и Роспотребнадзора, в 2017–2018 гг. показатель заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей в возрасте 0–17 лет составил 80 тыс. случаев заболеваний на 100 тыс. человек, из них до 60% страдают заболеваниями ушей [9]. В связи с этим актуальным становится вопрос о посещении врача оториноларинголога детской поликлиники для проведения гигиены слухового прохода.
Как известно, 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID-19 (Coronavirus disease, 2019) из-за быстрого и глобального распространения инфекции, вызываемой новым коронавирусом. По имеющимся данным, дети реже болеют COVID-19 с менее выраженной клинической симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче [10], что, однако, не исключает частого посещения детьми детской поликлиники и высокой нагрузки на врача-оториноларинголога первичного поликлинического звена по поводу симптомов острой респираторной вирусной инфекции. В связи с этим в настоящее время большинство родителей опасаются посещать детские лечебные учреждения и проводят гигиену ушей детей самостоятельно, что приводит к увеличению числа оториноларингологических заболеваний.
Серные пробки
По данным литературы, около 4% населения РФ имеют серные пробки (СП). Последние выявлены у 4 млн лиц трудоспособного возраста, у 750 тыс. пожилых людей и 860 тыс. детей [11, 12]. При обследовании новорожденных в 20% случаев требуется туалет слухового прохода [1]. СП присутствует примерно у 1 из 10 детей, может вызывать дискомфорт в ушах, снижение слуха и мешает врачу адекватно визуализировать барабанную перепонку для диагностики ОСО и других состояний, таких как выпот за барабанной перепонкой, инородные тела и т.д. [13, 14]. Ушная сера является частым обращением к врачу первичной медицинской помощи и служит наиболее частой причиной боли в ушах. Проведенное исследование, которое включило 819 детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет с инфекцией верхних дыхательных путей, включая подозрение на ОСО, показало влияние ушной серы на диагноз ОСО. СП присутствовала у 594 (72,5%) детей, причем у 478 (80,5%) была двусторонняя. Наличие серных пробок чаще встречалось у детей младшего возраста. Приблизительно у 50% детей с ОСО диагностирована СП, которая не позволила поставить первоначальный диагноз ОСО. [13]. Серная пробка в слуховом проходе может некорректно интерпретировать слуховые и вестибулярные тесты, поэтому ее следует удалить до проведения этих исследований. Ежегодные затраты, связанные с процедурами по удалению серной пробки, в Соединенных Штатах составляет 50 млн долл., что делает это значительным бременем для системы здравоохранения [14–17].
Участок 16-й хромосомы (ген С11) отвечает за продукцию ушной серы и потоотделения у человека. У взрослого человека в каждом наружном слуховом проходе находится 2000 серных желез, которые выделяют 12–20 мг ушной серы в месяц. Ушная сера – это смесь вязких выделений сальных желез и менее вязких модифицированных апокринных потовых желез, которая производится во внешней трети хрящевой части наружного слухового прохода. Основные компоненты ушной серы – сквален, ланостерол и холестерин.
В состав ушной серы могут входить слущенные клетки эпидермиса, гиалуроновая кислота, белки (иммуноглобулины), минеральные соли, частицы пыли [2]. Выделяют два различных генетически детерминированных типа ушной серы: мягкий (доминантный признак) и сухой (рецессивный признак). У людей монголоидной расы и коренных американцев наиболее часто отмечается сухой тип ушной серы – это сухие, слоистые массы серого цвета. У людей европеоидной и негроидной расы чаще встречается мягкий тип – массы темно-коричневого цвета [6, 8].
Ушная сера защищает кожу наружного слухового прохода и барабанной перепонки от неблагоприятных воздействий, предотвращает пересыхание кожи наружного слухового прохода и ограничивает контакт с оседающими в слуховом проходе чужеродными частицами, тем самым препятствует воспалительному процессу в ухе [14]. Ушная сера оказывает бактерицидное действие на основных возбудителей ОСО и наружного отита: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Escherichia coli [18]. Есть данные об умеренном антимикотическом эффекте, который обусловлен составляющими компонентами и свойствами ушной серы, а именно: насыщенными жирными кислотами, лизоцимом, пептидами, относительно низким pH [2]. Ушная сера, обеспечивающая адекватную влажность и эластичность стенок слухового прохода, способствует усилению звуковой волны, проходящей через слуховой проход, в среднем на 12 дБ [19]. СП не влияет на измерение температуры ушным термометром [20]. Однако избыток ушной серы, напротив, приводит к образованию серных пробок, вызывающих неприятные ощущения (в т.ч. и болевые) и раздражение наружного слухового прохода. Важно дифференцировать избыточное накопление ушной серы (ее гиперсекреция) от недостаточно эффективного процесса выведения [19, 21].
Защита наружного слухового прохода от чужеродных частиц осуществляется путем естественной эвакуации серных масс из него. Данный процесс осуществляется благодаря миграции слущенного эпителия в сторону преддверия наружного слухового прохода. При нормальной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода в результате смещения передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании [11, 17, 22]. Под действием определенных факторов серные массы скапливаются в полости наружного слухового прохода, образуя плотный комок – СП. Существуют люди, у которых СП никогда не образуются, а некоторые страдают от серных пробок регулярно [21, 22].
Предрасполагающим фактором образования серных пробок у детей являются анатомические особенности наружного и среднего уха. У новорожденных слуховой проход заполнен миксоидной тканью, казеозными массами и слущенным эпителием [2, 6, 8]. По мере взросления начинают полноценно работать серные железы. У грудных детей могут образовываться молочные пробки вследствие затекания жидкости в слуховой проход во время срыгивания. Эпидермальные пробки образуются вследствие слущивания эпидермиса и представляют скопление серных чешуек, которое слегка размягчено в центре и ограничено снаружи мембраной перламутрового цвета. Усиленное слущивание эпидермиса наружного слухового прохода чаще наблюдается у детей, страдающих нарушением трофики, тяжелой формой атопического дерматита, синдромом Картагенера. Эпидермальные пробки разбухают от воды, поэтому промывание не приводит к удалению пробки [22, 23].
Основным симптомом образования СП является чувство заложенности уха, которое возникает за счет возврата СП звуковой волны в барабанную перепонку. Часто дети с СП жалуются на звон (шум) в ушах, иногда на ощущение инородного тела в ухе. Когда ушная сера скапливается вблизи перепонки, возникает оталгия. У маленьких детей отмечается беспокойство, теребление уха рукой [2, 8, 23].
Методы удаления ушной серы у детей
В практике врача-оториноларинголога выделяют следующие способы удаления серных пробок – это промывание (ирригация), аспирация, кюретаж и церуменолизис [12–14, 24]. СП следует удалять, если она вызывает такие симптомы, как потеря слуха, зуд, боль, шум в ушах, или когда она препятствует оценке состояния наружного слухового прохода, барабанной перепонки или вестибулярной системы. Также очищение слухового прохода проводят, если ушная сера ограничивает обследование пациентов, которые не могут сообщить о своих симптомах, например пациентов с задержкой развития, невербальных пациентов с поведенческими изменениями, а также маленьких детей с лихорадкой, задержкой речи [14, 16].
Удаление ушной серы ватными палочками у детей часто дает отрицательные результаты, т.к. родители ребенка смещают ушную серу в костную часть слухового канала, к барабанной перепонке, откуда она уже не может удалиться при жевательных движениях [25]. Применение ватных палочек в профилактических целях увеличивает риск образования СП за счет раздражения кожи слухового прохода и за счет уплотнения уже образовавшейся серы. С учетом беспокойного поведения ребенка и сложности объективного контроля процедуры родителем применение ватных палочек нередко приводит к травме наружного слухового прохода, а в ряде случаев к повреждению барабанной перепонки [2, 14, 19, 21].
Ушные свечи не следует использовать для удаления серы, поскольку они неэффективны и имеют потенциальные побочные эффекты [25]. В детской практике недопустимо использование взрослых ушных свечей, которые отличаются от детских свечей своим диаметром. Диаметр слухового прохода ребенка должен совпадать с размером лечебной свечи. Однако применение подобных свечей несет некоторую опасность для ребенка, т.к. горячий расплавленный воск свечи может капать в наружный слуховой проход, вызывая болезненные ожоги кожи и повреждение барабанной перепонки. По данным литературы, применение ушных свечей не имеет клинической эффективности и создает угрозу травматизации наружного слухового прохода и барабанной перепонки [2, 24–26].
Промывание (ирригация) наружного слухового прохода является наиболее распространенным методом удаления серных пробок на приеме врача-оториноларинголога. Для этого используют шприц Жане или электронный ирригатор [26]. Сообщается, что успех лечения СП с помощью промывания колеблется от 68 до 92% [27]. Осложнения ирригации встречаются редко, примерно в 1 случае на каждые 1000 промываний ушей, могут включать боль, повреждение наружного слухового прохода, наружный отит, головокружение, перфорацию барабанной перепонки [28]. Для маленьких детей промывание ушей с помощью шприца Жане имеет и негативный психоэмоциональный фактор, т.к. часто вид шприца пугает детей. Относительными противопоказаниями к промыванию относится сахарный диабет, перфорация барабанной перепонки, наружный отит [24].
Для ирригации наружного слухового прохода используются растворы морской воды в специальных флаконах, которые можно применять дома. Подобный метод самостоятельного очищения наружного слухового прохода не рекомендован детям раннего возраста. У детей серные массы мягкой консистенции могут быть аспирированы с помощью электроотсоса, который вытягивает пробку из уха за счет создания отрицательного давления в наружном слуховом проходе. Часто аспирационный туалет наружного слухового прохода проводится после промывания с целью удаления остатков жидкости и размягченных серных масс. Если при аспирации не применяется жидкость, ее можно проводить пациентам с перфорацией барабанной перепонки. Данная процедура проводится врачом под микроотоскопическим контролем во избежание травмы наружного слухового прохода жесткой насадкой отсоса [26].
Удаление серных масс с использованием специализированных хирургических инструментов (навивного ушного зонда, крючков) проводится только под визуальным контролем врача-оториноларинголога и фиксации ребенка. Ручное удаление ушной серы с использованием бинокулярного микроскопа имеет положительный результат в 90% [14], но может вызывать травму наружного слухового прохода, включая боль, кровотечение и перфорацию барабанной перепонки [29]. Механические методы гигиены ушей у детей (промывание, кюретаж) не являются сложными для врача-оториноларинголога, но не подходят врачу-педиатру, не владеющему навыками отоскопии. Оба метода требуют повышенных затрат на процедуры и наличие оборудования, а также участия ЛОР-специалиста [26]. Поэтому интерес к возможности использования иных средств и методов для гигиены наружного слухового прохода от серных масс, вызывающих его полную или частичную закупорку, важен для врачей общей практики, прежде всего семейных врачей. Церуменолизис является наиболее безопасным методом удаления серных пробок, используемым как монотерапия церуменолитическими средствами, так и как этап, предшествующий и значительно облегчающий вымывание серных пробок. При этом данный метод наиболее эффективен в педиатрической практике.
Церуменолизис
Церуменолизис – метод туалета наружного слухового прохода, основанный на введении в наружный слуховой проход веществ, размягчающих или растворяющих ушную серу.
В качестве размягчающих компонентов чаще всего используют глицерин или растительные масла. В качестве пенетрантов – веществ, разрыхляющих СП, используются такие компоненты, как бикарбонат натрия или карбамидный пероксид. Применение церуменолитических препаратов является единственным эффективным и безопасным способом профилактики серных пробок у пациентов, имеющих повышенный риск их образования [1, 2, 6, 8, 17, 19, 21].
Церуменолитики могут быть разделены на три группы: на основе масляных соединений (например, оливковое масло), на водной основе (например, перекись водорода) и неводной/немасляной основе, таких как пероксид карбамида. Церуменолитики на водной основе действуют, втягивая воду в ушную серу, что приводит к ее фрагментации, тогда как препараты на масляной основе смазывают и смягчают серу без фрагментации [14, 30]. Результаты исследования по действию различных церуменолитиков на ушную серу показали, что препараты на неводной/немасляной основе были сопоставимыми с препаратами на водной основе, а церуменолитики на масляной основе имели ограниченное действие. Результаты исследования показывают, что церуменолитики на водной основе более эффективны, чем церуменолитики на масляной основе [31, 32].
Однако в литературе нет единого мнения, во многих исследованиях не сообщается о существенной разнице между препаратами на водной и неводной основе, что совпадает с выводом Кокрановского обзора [33]. Результаты исследования по действию разных видов церуменолитиков на ушную серу различной консистенции показали схожую эффективность и отсутствие статистически значимой разницы против мягкой, средней и твердой консистенции серы [33]. Церуменолитические средства обычно назначают для лечения СП, и известно, что они связаны с относительно низкой частотой побочных эффектов при использовании у пациентов без активной инфекции уха и с интактной барабанной перепонкой [34]. Церуменолитики снижают потребность в спринцевании или ручном удалении пораженной серы, а также могут повысить эффективность ручного удаления и промывания [14]. Существует мало доказательств в поддержку использования конкретного церуменолитика у взрослых и детей [33, 35]. Относительные показатели эффективности различных церуменолитиков для лечения различной консистенции ушной серы также неизвестны.
Было проведено несколько сравнений церуменолитиков in vitro и в естественных условиях [32, 36–39], однако в большинстве этих исследований сравнивали небольшое количество препаратов, данные были статистически недостоверны. В исследованиях доказано, что лечение любой формой церуменолитика на водной или масляной основе более эффективно, чем отсутствие лечения [40]. Кокрановский обзор опубликованных данных о церуменолитиках показал, что церуменолитические капли эффективны, но авторы исследования не обнаружили разницы между составляющими агентами [33].
А-Церумен Плюс
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке РФ средства, растворяющие серные массы и облегчающие их удаление из слухового прохода у детей, единичны. Одним из них является многофункциональное средство для промывания наружного слухового прохода у детей всех возрастных групп начиная с 6 месяцев – церуменолитик А-Церумен Плюс, особенно удобный для детей. Ранее неоднократно была описана эффективность аналога данного препарата под торговым названием А-Церумен, рекомендованный для использования взрослыми и детьми с 2,5 лет [1, 2, 6, 8, 12].
Действующими составляющими медицинского изделия А-Церумен Плюс являются поверхностно-активные вещества: натрия ацилсаркозинат – 15%, лаурат сахарозы – 5% [41]. Комбинация поверхностно-активных веществ растворяет серные массы, очищает слуховой проход и предупреждает развитие серных пробок. Данное средство отличается не только очищающим, но и увлажняющим действием. А-Церумен Плюс представляет собой водную эмульсию сурфактантов, которая уменьшает поверхностное натяжение СП [41]. Именно сурфактанты отвечают за быстрое растворение уплотнений серы. За счет этого пробка легко выводится из слухового прохода. Проникая внутрь СП, препарат растворяет ее, не вызывая набухания. При этом происходят постепенный лизис СП и нормализация секреции серы без риска вестибулярных и слуховых расстройств. А-Церумен Плюс способствует растворению ушной серы и облегчает ее удаление из ушной раковины. После удаления пробки в ухе снова начинает вырабатываться сера, которая выполняет защитную и увлажняющую функцию. Средство препятствует повторному возникновению пробок.
Данное средство не содержит консервантов, что очень важно при применении у детей-аллергиков. Поверхностно-активные вещества произведены из растительного сырья. Неоспоримым преимуществом препарата является его возможность использования в раннем детском возрасте начиная с 6 месяцев.
Показания к назначению: регулярная гигиена ушей, растворение серных пробок, профилактика образования серных пробок. Средство можно использовать при соблюдении регулярной гигиены ушей, в т.ч. после нахождения в запыленных местах или длительного контакта с водой, а также при использовании слухового аппарата или наушников.
А-Церумен Плюс выпускается в двух формах: капли и спрей. Форма выпуска в виде капель представляет собой упаковку из 2, 4, 5, 10 флаконов, каждая из которых содержит 2 мл, т.е. одну дозу для обработки обоих ушей. Спрей А-Церумен Плюс содержит 280 доз и оснащен дозирующим устройством (одно нажатие – одна доза) [41]. Родитель может сам определиться, что для ребенка будет удобнее использовать.
Преимущество флаконов-капельниц в том, что они рассчитаны на одного пациента. Поэтому одной упаковки может хватить на всю семью. Спрей также можно использовать для всей семьи, но, по гигиеническим требованиям, после каждого применения необходимо проводить обработку наконечника.
Недостаток капель – это то, что их сложно использовать самостоятельно без посторонней помощи, когда необходимо ввести определенную дозу. Спрей более удобен: одно нажатие соответствует необходимой дозировке. В случае частого применения или для устранения плотной пробки лучше использовать спрей, т.к. струя действует целенаправленно и проникает глубже. Средство удобно применять благодаря тому, что оно помещено в пластиковый флакон. Его можно взять с собой на улицу и не бояться, что лекарство случайно разобьется.
Действие начинается быстро. Сог-ласно инструкции по медицинскому применению, время экспозиции средства в наружном слуховом проходе составляет всего 1 минуту. Это является существенным преимуществом именно данного церуменолитика, т.к. на рынке есть средства, у которых время экспозиции составляет 20–60 минут. Быстрое действие особенно важно для маленьких детей, т.к. их трудно удерживать в одном положении длительное время [42]. Температура средства в момент использования должна быть в пределах температуры тела пациента. Для профилактики скопления ушной серы и регулярной гигиены средство следует применять дважды в неделю. Для промывания уже имеющихся серных пробок рекомендуется использовать утром и вечером в течение 3–4 дней. Для удобства применения следует наклонить голову набок и ввести раствор в наружный слуховой проход. При использовании флакона-капельницы закапать по ½ флакона в каждое ухо, при впрыскивании спрея по 2 нажатия в каждое ухо. Для лучшего проникновения раствора помассировать козелок (выступ у основания ушной раковины), слегка на него надавливая. Выпрямить голову и вытереть отделяемое из уха ватным тампоном. Не следует глубоко вставлять флакон в ушной проход во избежание раздражения.
Средство А-Церумен Плюс не рекомендовано к применению в случае наличия повышенной чувствительности к его компонентам, перфорации барабанной перепонки, при остром отите инфекционно-воспалительного генеза, наличии шунта в барабанной перепонке, а также в течение 6–12 месяцев после его удаления.
Данное средство допускается применять сочетанно с другими лекарственными препаратами. При применении одновременно с другими местными отологическими средствами следует соблюдать интервал между их использованием.
Заключение
Таким образом, проблема ушных пробок – весьма распространенная и серьезная для здоровья в педиатрической практике. На современном этапе церуменолитик А-Церумен Плюс нашел широкое применение в детской оториноларингологии. Он с успехом используется в качестве гигиены ушей, профилактики и лечения серных пробок у детей с 6 месяцев. Средство безо-пасно, не оказывает раздражающего действия на кожу и слизистые оболочки. Благоприятный профиль переносимости и удобство применения рекомендуют его к широкому применению ЛОР-врачами, семейными и врачами общей практики.
