Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) тесно взаимосвязаны и представляют огромный интерес. В настоящее время в мире около 195 млн больны СД, более 90% из них – пациенты с СД 2 типа (СД2).
К 2030 г., по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число больных СД может достигнуть 330 млн, по самым пессимистичным подсчетам, – 500 млн человек. Опасность состоит в том, что более 50% больных СД2 даже не подозревают о наличии у них этого заболевания, т.к. в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Наиболее частой причиной смерти среди больных СД служит коронарная болезнь сердца. Риск развития ССЗ у мужчин с СД в 2–3, а у женщин – в 3–5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Существенно снизить уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди больных СД пока не удается ни одной стране мира. Внезапная смерть при СД у мужчин развивается на 50%, а у женщин на 30% чаще, чем у лиц соответствующих пола и возраста без диабета.
При СД происходит диффузное поражение коронарных артерий, снижение вазодилатационного резерва и фибринолитической активности, повышается агрегационная способность тромбоцитов. К особенностям ИБС при СД относится безболевая ишемия миокарда, иногда ИБС проявляется такими симптомами, как слабость, приступы удушья, аритмия.
Отдельного внимания заслуживает гипергликемия в период обострения ИБС. По некоторым данным, гипергликемия сопровождает бóльшую часть всех обострений ИБС. К примеру, до 50% больных в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови [1]. Среди госпитализированных больных, не имеющих в анамнезе СД, нарушения толерантности к глюкозе, по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), отмечаются в 65% случаев. При этом у 31% больных подобные изменения достигают уровня впервые выявленного СД [2]. В крупных проспективных исследованиях доказано, что прогноз больных ИМ без СД в анамнезе, но с гликемией в остром периоде более 11,1 ммоль/л не отличается от такового больных ранее диагностированным СД [2, 3]. Метаболические нарушения в случае гипергликемии формируют дополнительные факторы риска для сердечно-сосудистой системы, что приводит к увеличению смертности, возрастанию частоты осложнений и негативно сказывается на прогнозе [2, 4].
На протяжении длительного времени считалось, что нарушение метаболизма глюкозы в острый период ИМ возникает вследствие повышенного содержания в крови катехоламинов и кортизола в ответ на острое повреждение миокарда, отражает развитие стрессовой реакции и сопровождается дисфункцией левого желудочка, воспалительным ответом. Это рассматривалось как адаптивная реакция, не требующая неотложной коррекции [5]. Однако за последние годы доказано большое прогностическое значение гипергликемии при ИМ вне зависимости от наличия СД в анамнезе [6]. Продолжается дискуссия по поводу возможных негативных эффектов гипергликемии на исходы ИМ. Существует мнение, будто гипергликемия в остром периоде ИМ выявляется у пациентов с уже существующим у них СД: просто ранее у данной группы пациентов СД не был диагностирован. До конца не ясно, является ли гипергликемия непосредственной причиной неблагоприятных исходов ИМ или маркером остроты процесса [1, 9]. Неблагоприятное влияние гипергликемии при кардиоваскулярных событиях целесообразно рассматривать на клеточно-тканевом и биохимическом уровнях. Гипергликемия способствует более прогрессивному развитию морфологических и функциональных нарушений различных клеток и тканей.
Острое повышение уровня глюкозы крови оказывает мощный гемодинамический эффект даже в здоровом организме. Проведенные исследования продемонстрировали, что при сохранении гликемии на уровне 15 ммоль/л на протяжении 2 часов происходит значимое повышение величины систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня катехоламинов крови. Установлено, что высокая постпрандиальная гипергликемия ассоциирована со стойкой дисфункцией эндотелия, выявляемой с использованием тестов на эндотелийзависимую вазодилатацию, и формированием дефектов перфузии в миокарде [9]. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации вызывает даже кратковременное (в течение нескольких часов) воздействие высоких концентраций глюкозы [2]. Выявлено, что при ИМ в условиях гипергликемии фракция выброса левого желудочка значительно снижена и после реперфузии увеличивается менее заметно, чем у пациентов с нормогликемией [3, 10]. При остром ИМ в условиях нарушенного метаболизма глюкозы отмечается склонность к удлинению и дисперсии интервала QT на ЭКГ, а это в свою очередь ведет к возникновению желудочковых аритмий [3]. Существует мнение, будто гипергликемия при ИМ запускает дополнительное «электрофизиологическое» повреждение миокарда, которое увеличивает тенденцию к возникновению фатальной желудочковой аритмии и сердечно-сосудистых осложнений ИМ в присутствии вегетативной недостаточности. В условиях гипергликемиии во время ИМ возникает дисфункция тромбоцитов, а именно гиперактивность и повышенная агрегационная способность из-за повышенного синтеза тромбоксана, дегрануляции и нарушения функции оксида азота [3, 25, 26].
Гипергликемия сопровождается каскадом иммунологических и биохимических реакций, играющих роль в генезе ССЗ и их осложнений. Повышенный уровень глюкозы крови отражает относительную инсулинорезистентность, которая в свою очередь сопровождается активацией липолиза и повышенной продукцией свободных жирных кислот [1]. Снижение биологического действия инсулина приводит к нарушению потребления глюкозы миокардом и недостатку субстратов для гликолиза, что в условиях ишемии способствует большему повреждению кардиомиоцитов и снижает компенсаторную способность не затронутого инфарктом миокарда. Кроме того, относительный дефицит инсулина уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде и приводит к сдвигу метаболизма в сторону преимущественной утилизации жирных кислот. Окисление свободных жирных кислот требует больших затрат кислорода для синтеза того же количества АТФ по сравнению с гликолизом, т.е. является кислородзатратным. Этот измененный тип утилизации экзогенного энергетического субстрата может приводить к возрастанию потребностей миокарда в кислороде [1–3]. В условиях подобного метаболизма снижение коронарного кровотока зачастую оказывается критическим и приводит к гибели кардиомиоцитов, развитию фатальных злокачественных нарушений ритма и летальному исходу.
Таким образом, можно отметить основные кардиоваскулярные эффекты гипергликемии: эндотелиальную дисфункцию, гиперактивность тромбоцитов, повышение уровня факторов свертывания, снижение фибринолитической активности крови, повышение экспрессии провоспалительных цитокинов, активацию липолиза и увеличение в крови концентрации свободных жирных кислот, снижение гликолиза и окисления глюкозы, развитие окислительного стресса (индукция миокардиального апоптоза), нарушение микроциркуляции, формирование или нарастание инсулинорезистентности, снижение секреции инсулина и потребления глюкозы клетками.
При поступлении в стационар гипергликемия у больных острым коронарным синдромом (ОКС) считается широко распространенным явлением и встречается более чем у половины госпитализированных больных [1, 14]. В течение последних 10 лет проведено много широкомасштабных клинических исследований с целью определения прогностической ценности гипергликемии при ОКС. Доказано, что повышенный уровень глюкозы крови при поступлении предикторный в отношении риска развития осложнений и смертельного исхода, что особенно характерно для больных без ранее диагностированного СД в анамнезе [2, 8]. В ходе исследований доказано увеличение относительного риска летального исхода ИМ в 3,9 раза у больных без СД в анамнезе в случае значений гликемии у них при поступлении ≥6,1 ммоль/л по сравнению с пациентами с нормогликемией [1].
Хотя хорошо известно, что СД существенно усугубляет тяжесть течения ССЗ и в значительной степени ухудшает прогноз больных, тот факт, что гипергликемия сама по себе даже у больных ОКС без СД служит важным независимым фактором риска, редко принимается во внимание. Наличие гипергликемии у больных ОКС должно служить поводом для особой настороженности врачей и диктовать необходимость принятия специальных мер по коррекции уровня глюкозы в крови. Однако имеющаяся на сегодняшний день доказательная база не дает однозначных ответов на ряд вопросов, связанных с проблемой гипергликемии при ОКС. Прежде всего не ясно, какие уровни гликемии в данной ситуации следует считать целевыми и какова должна быть лечебная тактика в случае развития гипергликемии.
Проблема гипергликемии при ОКС незаслуженно отодвигается на задний план, остается недостаточно изучаемой в клинических исследованиях и привлекает гораздо меньше внимания практических врачей, чем следовало бы. Нарушения метаболизма глюкозы редко расцениваются врачами как грозный признак возрастания риска, особенно если у пациента ранее не был диагностирован СД. Вследствие этого адекватная коррекция уровня глюкозы в крови проводится далеко не всегда, оставаясь второстепенной задачей по сравнению с реперфузионным и антитромботическим лечением, а также симптоматической интенсивной терапией и реанимационными мероприятиями. Гипергликемия, зарегистрированная при госпитализации пациента с ОКС, ассоциируется с худшими исходами заболевания, в частности с возрастанием смертности и риска развития тяжелой сердечной недостаточности. Например, внутригоспитальная смертность при гипергликемии почти в два раза выше по сравнению с таковой у лиц, у которых уровень глюкозы в крови остается нормальным [15, 16]. Даже небольшая гипергликемия у пациентов с ОКС без СД увеличивает смертность, что было показано в исследованиях последних лет. При этом прогностическая значимость гипергликемии актуальна как для раннего, так и для отдаленного периодов после перенесенного сердечно-сосудистого события. Например, обращают на себя внимание результаты крупного ретроспективного исследования M. Kosiborod и соавт. (2005). Оно включило более 140 тыс. пожилых больных ИМ. Было показано, что в зависимости от степени повышения уровня глюкозы в крови гипергликемия обусловливает от 13 до 77% повышения риска смерти в первые 30 суток и от 7 до 46% – в первый год после перенесенного инфаркта. Это увеличение риска было не зависимым от других факторов, таких как ранее перенесенный ИМ, наличие сердечной недостаточности, повышенные уровни креатинина, креатинфосфокиназы, низкая фракция выброса и пр. При этом интересно, что увеличение 30-дневной летальности было более существенным для больных гипергликемией без СД, чем у больных уже существующим СД; к тому же порог уровня гликемии, за которым начиналось возрастание риска, у недиабетиков был гораздо ниже, чем у больных СД. Эти данные подтверждаются многими другими авторами, в т.ч. в рандомизированных проспективных исследованиях. Например, в исследовании CREATE-ECLA (2005) 30-дневная летальность среди больных ИМ с подъемом сегмента ST значительно различалась в зависимости от содержания глюкозы в крови и составляла 6,6% для тех, у кого гликемия находилась в пределах нижнего тертиля, и 14% для тех, у кого гликемия находилась в пределах верхнего тертиля.
В рандомизированном контролируемом исследовании HI-5 (2006) подтвердилось неблагоприятное влияние гипергликемии на отдаленные исходы (оценивалась летальность за первые 6 месяцев после ИМ). Имеет также значение: регистрировалась ли гипергликемия только во время госпитализации больного ОКС, или наблюдалась во время всего периода лечения в стационаре? Персистирующая гипергликемия, как показывают некоторые исследования, имеет большее прогностическое значение, чем однократное определение повышения уровня глюкозы в крови в остром периоде [15, 17]. Следует отметить, что риск смертельного исхода ИМ для больных СД существенно возрастает при наличии в течение периода госпитализации значений гликемии, более либо равных 11,0 ммоль/л, а в случае отсутствия СД в анамнезе значительное повышение риска отмечается при более низких величинах глюкозы крови – более либо равных 7,2 ммоль/л. Это можно объяснить следующим: для развития гипергликемии лицам, не страдающим СД, требуется гораздо более сильный стресс, несмотря на более низкие цифры глюкозы в крови. Более высокий риск развития осложнений при ОКС также можно объяснить таким образом: наличие гипергликемии без указаний на то, что у пациента имеется диабет, редко становится поводом для агрессивного сахароснижающего лечения, прежде всего с помощью инсулинотерапии, в то время как гипергликемия для диабетиков служит четким показанием к интенсивной сахароснижающей терапии, в т.ч. для перехода на инсулин даже тем больным, которые ранее лечились только пероральными сахароснижающими препаратами.
Не менее важно определение уровня глюкозы крови натощак у больных, госпитализированных в связи с ОКС, т.к. имеет большое прогностическое значение в отношении исходов заболевания как в период нахождения в стационаре, так и в последующие годы. Предикторная ценность тощаковой гипергликемии, по мнению ряда исследователей, превосходит прогностическое значение гипергликемии на момент поступления и позволяет предвидеть риск смертельного исхода ИМ в течение последующих двух лет, оценить значение фракции выброса левого желудочка в постинфарктный период [18]. В недавно завершившихся исследованиях была выявлена ассоциативная связь между значениями гипергликемии натощак и риском развития сердечной недостаточности после ИМ. Оказалось, что прогностическое значение тощаковой гипергликемии более выражено в группе больных ИМ без СД у них в анамнезе.
Таким образом, за последние десятилетия накоплены доказательства неблагоприятного влияния гипергликемии на течение и прогноз ОКС. Установлено, что повышенный уровень глюкозы крови у больного на момент госпитализации ассоциирован с высокой летальностью как в период стационарного лечения, так и в течение первого года после инфаркта вне зависимости от наличия СД в анамнезе. Каждое увеличение уровня глюкозы на 1 ммоль/л у больных ОКС сопровождается увеличением летальности на 4% [1, 3]. Для больных ОКС с гипергликемией при поступлении и повышенным уровнем тощаковой гликемии в последующие дни госпитализации характерно увеличение летальности в 3 раза. Неблагоприятный прогноз для таких больных связывают с рецидивирующей миокардиальной ишемией, дисфункцией левого желудочка, развитием тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, активацией провоспалительных и прокоагуляционных факторов [2]. Несмотря на некоторые разногласия в оценке прогностической ценности гипергликемии в различных условиях (при поступлении, натощак, постпрандиальная и персистирующая гипергликемия), в настоящее время доказано неблагоприятное влияние повышенного уровня глюкозы крови при всех способах измерения на течение и исходы ИМ [1].
Прямой повреждающий эффект гипергликемии и/или ассоциированные с ней патологические процессы на функцию миокарда еще предстоит изучить. Поэтому до сегодняшнего дня обсуждается вопрос: является ли гипергликемия непосредственной причиной ухудшения прогноза пациента с ОКС, или же выступает лишь маркером более тяжелого течения заболевания? Некоторые авторы все же склонны считать, что гипергликемия – это т.н. эпифеномен, т.е. вторичное явление, сопровождающее основные нарушения и не оказывающее само по себе значительного влияния на течение и прогноз ОКС. Тем не менее гипергликемию следует расценивать как независимый повреждающий фактор при ОКС, хотя доказательная база по этому вопросу недостаточная.
Согласно рекомендациям American Heart Association (АНА) по диагностике и контролю гипергликемии у больных ОКС для пациентов с гипергликемией, но без ранее диагностированного СД, необходимо всем определять уровень глюкозы в крови при поступлении в стационар (уровень доказательности А) и тщательно мониторировать этот показатель во время пребывания больного в отделении интенсивной терапии (уровень доказательности В) [1].
Интенсивный контроль гликемии целесообразен для всех больных с содержанием глюкозы в плазме крови > 10,0 ммоль/л (уровень доказательности В), хотя это целесообразно и для лиц с менее выраженной гипергликемией (уровень доказательности С). Для диагностики гипергликемии следует использовать методы, позволяющие непосредственно определять уровень глюкозы в крови. Тесты на уровень гликемии при ОКС рекомендуется проводить несколько раз на протяжении всего периода стационарного лечения. Показано неоднократное определение концентрации глюкозы как в плазме крови, взятой из вены, так и в капиллярной крови, взятой из пальца; как натощак, так и в разные сроки после еды. Очевидно, что в условиях реанимации диагностика СД по рекомендуемым критериям затруднена. Оценка уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в данной ситуации может оказаться очень полезной для диагностики СД у больных гипергликемией при ОКС, т.к. отражает состояние углеводного обмена в течение последних 2–3 месяцев. Влияние стрессовой гипергликемии на значение HbA1c минимально [19].
На протяжении последних 40 лет связь между уровнем глюкозы в крови и исходом ОКС служит предметом оживленной дискуссии в мировом научном сообществе. Проведенные исследования дали ответы лишь на некоторые вопросы, но много вопросов еще остается. Нет четкой определенности в диагностических критериях гипергликемии у больных ОКС, до конца не установлены патофизиологические механизмы, лежащие в основе взаимосвязи гипергликемии и неблагоприятных исходов, отсутствуют единые рекомендации по оптимальному мониторированию и лечению гипергликемии у данной категории больных. Ясно одно – больные ОКС с повышенным уровнем глюкозы в крови должны быть отнесены к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Это необходимо не только в связи с худшим прогнозом, характерным для данной категории больных, но и для выделения пациентов, нуждающихся в дополнительном внимании, первоочередном применении агрессивных технологий, использовании дополнительных средств терапии. Сегодня продолжаются исследования по данной тематике. Исследовательская доказательная база, которая позволит ответить на все эти вопросы, несомненно, появится в будущем. В настоящее время необходимо опираться на все полученные данные для улучшения прогноза и выживаемости пациентов с ОКС и повышенным уровнем глюкозы в крови.
