Доброкачественные новообразования яичников (ДНОЯ) принадлежат к распространенной гинекологической патологии, которая занимает второе место среди опухолей женской репродуктивной системы. Частота встречаемости ДНОЯ во время беременности составляет от 2 до 5% и представляет весьма актуальную проблему [1–5]. В течение последних 10 лет имеется тенденция к увеличению случаев выявления ДНОЯ среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных [6]. Связано это с широким распространением ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве рутинного диагностического метода [2]. УЗИ является безопасным для плода, но имеет ряд недостатков – низкая специфичность, высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов [5]. По данным литературы, точность метода составляет порядка 60–70% [7]. При обследовании пациенток с новообразованиями яичников необходимо оценивать кровоток в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) для предположения характера опухоли [4, 5]. Внутриопухолевый кровоток определяется при пограничных и злокачественных опухолях, эндометриоидных образованиях [1, 6]. Работы отечественных специалистов выявляют зависимость, согласно которой ДНОЯ при беременности выявляются в 4–5 раз чаще, чем злокачественные [8]. Наиболее часто встречаемыми морфологическими вариантами являются функциональные кисты яичников, дермоидные и эндометриоидные типы опухолей [2, 6, 9]. Выбор лечебной тактики и дифференциальная диагностика ДНОЯ у беременных представляют определенную сложность. Учитывая неспецифическую клиническую картину, основными проявлениями ДНОЯ являются: угроза прерывания беременности (30–75%), перекрут ножки опухоли (9–20%), обструкция родовых путей (2–17%), которые нередко требуют неотложного лечения [2]. Диагностическая ценность онкомаркеров при беременности подвергается сомнению из-за высокой вариабельности значений. Таким образом, уровень СА-125 может повышаться в I триместре беременности и быть выше, чем у небеременных женщин. Ряд исследований доказал, что HE-4, используемый для расчета риска малигнизации, более специфичен для диагностики рака яичников (РЯ), чем СА-125. Совместное исследование данных онкомаркеров существенно улучшает чувствительность метода в сравнении с их изолированным определением [4, 10]. Оперативное лечение ДНОЯ одинаково у беременных и небеременных женщин, основной целью которого является сохранение репродуктивной функции. Целесообразным является проведение цистэктомии, резекции яичника, в редких случаях – аднексэктомии с биопсией контралатерального яичника. Большинство авторов в современной литературе выделяют очевидные преимущества лапароскопии перед лапаротомией: меньшее время оперативного вмешательства, низкий уровень кровопотери, менее выраженный болевой синдром, малая частота осложнений после операции, раннее восстановление активности [1, 3, 6, 11, 12].
Целью данного исследования является улучшение результатов лечения и диагностики ДНОЯ при беременности.
Материалы и методы
С 2011 по 2018 гг. в БУЗОО «Областная клиническая больница» г. Омска проведено 62 хирургических вмешательства по поводу ДНОЯ во время беременности. Показаниями для операции являлись: угроза прерывания беременности, нарушение кровоснабжения капсулы образования, рост ДНОЯ во время беременности, размеры опухоли более 6 см.
Было выделено две группы: в 1-ю группу включены 47 пациенток, оперированных лапароскопическим (ЛСК), во 2-ю – 15 пациенток, оперированных лапаротомным (ЛТМ) доступом. Критерии включения: ДНОЯ в I–II триместрах беременности, информированное добровольное согласие на исследование. Критерии исключения: воспалительные заболевания придатков, тяжелая соматическая патология, выявленные ранее онкологические заболевания.
Выбор хирургического вмешательства определялся сроком беременности, размером образования, предполагаемым морфологическим типом опухоли. Лапароскопия преимущественно выполнялась при размерах образования до 10–12 см и отсутствии признаков, подозрительных на малигнизацию. В остальных случаях прибегали к лапаротомному доступу. Операции проводили под общей анестезией с использованием эндотрахеального наркоза и применением релаксантов короткого действия.
При проведении лапароскопических операций использовали низкое абдоминальное давление для создания пневмоперитонеума (6–8 мм рт.ст.). Игла Вереша вводилась на 2,5–3 см выше пупка. Использовали механические и биполярные инструменты. Оценка интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась по шкале NRS.
Гистологическую верификацию удаленных новообразований яичников осуществляли по традиционным методикам в патоморфологической лаборатории Областной клинической больницы г. Омска.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 10, вычисление непараметрических критериев Манна–Уитни – для независимых выборок, Вилкоксона – для двух зависимых групп, критерия согласия Пирсона χ2. Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
На момент оперативного лечения срок беременности составил от 8 до 21 недели (16,9±2,8 недели). Средний возраст обследованных женщин – 29,5±5,7 года. При анализе гинекологического анамнеза было установлено, что большинство (64,5%) женщин с образованиями яичников – повторнобеременные.
В ходе исследования выявлено, что у 17/62 (27,4%) пациенток опухоли яичников были диагностированы до настоящей беременности или впервые выявлены на раннем сроке, отмечалось их увеличение. Морфологическими субстратами этих образований являлись: зрелая тератома (6/17), муцинозная цистаденома (1/17), простая серозная киста (8/17), эндометриоз (2/17). Рост опухолей в основном наблюдался во II триместре беременности. При сравнении размеров ДНОЯ до беременности и во время гестации были получены достоверные данные об увеличении размеров (р=0,0003). У 7/17 пациенток разница составила более 20 мм (р=0,018). Гистологические типы этих опухолей представлены: простыми серозными кистами (5/7), зрелой тератомой (1/7) и муцинозной цистаденомой (1/7).
Основным показанием для госпитализации в гинекологический стационар являлся угрожающий выкидыш, его симптомы определялись у 22 (35,5%) беременных. Таким пациенткам начинали проведение сохраняющей терапии микронизированным прогестероном до оперативного лечения. Признаки нарушения кровоснабжения капсулы кисты выявлены у 4 (6,4%) пациенток. Полный перекрут придатков выявлен у одной пациентки, оперированной лапаротомным доступом по поводу кисты желтого тела.
В I триместре беременности были оперированы 2 (3,3%) пациентки лапароскопическим доступом, 60 (96,7%) пациенткам выполнено оперативное вмешательство во II триместре (табл. 1).
Все удаленные ДНОЯ были отправлены на патологоанатомическое исследование и морфологически верифицированы. В зависимости от характера образований были выделены: эндометриоидные (10/62), простые серозные (12/62), параовариальные (2/62), лютеиновые кисты (1/62), кисты желтого тела (3/62), зрелые тератомы (22/62), эпителиальные опухоли яичника (4/62), муцинозные кисты (2/62), пограничные образования (4/62). У 2 (3,2%) пациенток гистологически подтвержден РЯ.
Объем операции определялся морфологической структурой, размером образования, наличием/отсутствием признаков спаечного процесса. Для исключения злокачественного процесса интраоперационно проводили экспресс-гистологическое исследование.
Анализ данных анамнеза, сопутствующей гинекологической и/или экстрагенитальной патологии, перенесенных ранее операций не выявил статистически значимых различий в группах (табл. 2).
При лапароскопическом доступе в большинстве (76,6%) случаев выполняли цистэктомию. Односторонняя аднексэктомия выполнена в 50% случаев от общего числа вмешательств при наличии образований больших и гигантских размеров. Резекция контралатерального яичника нами не выполнялась.
Размер ДНОЯ при ЛСК составлял от 30 до 180 мм (в среднем 74,2±27,8), при лапаротомии – от 41 до 130 мм (в среднем 86,3±26,8), достоверных различий в размере образования при сравнении двух групп выявлено не было (р=0,8) (рис. 1).
Продолжительность операций в группе ЛСК составила 56,3±22,6 мин, при ЛТМ – 75,5±44 мин. Достоверных различий между продолжительностью операции в группах найдено не было (р=0,14) (рис. 2). В группе ЛТМ имели место случаи оперативного вмешательства продолжительностью более 2 ч. У этих пациенток имел место выраженный спаечный процесс брюшной полости и/или эндометриоз.
Величина кровопотери при ЛСК составила 49,35±29,1 мл и достоверно отличалась (р=0,0003) от данного параметра при ЛТМ (132±43,9) (рис. 3). Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом с кровопотерей 100 мл и более не отличались техническими особенностями.
У женщин, оперированных лапаротомным доступом, уровень боли в среднем определялся на уровне 9,14 балла; после лапароскопических операций – 6,23 балла. У пациенток в группе ЛСК в послеоперационном периоде не применяли наркотические анальгетики, в группе ЛТМ раствор промедола 2% назначался каждой пациентке (р=0,001).
Количество дней стационарного лечения в послеоперационном периоде в группе ЛСК было достоверно меньше (р=0,04).
Роды преимущественно у всех женщин были срочными. У 5 (8%) пациенток произошли преждевременные роды. Оперативно родоразрешены 10 пациенток по акушерским показаниям. В одном случае кесарево сечение (КС) проводилось у пациентки по поводу РЯ. Одна женщина с злокачественным новообразованием (ЗНО) яичника отказалась от вынашивания беременности.
Клинические наблюдения
Первая пациентка, 23 года, повторнобеременная, на сроке гестации 13–14 недель обратилась по поводу впервые выявленного новообразования левого яичника диаметром 60 мм, незначительного повышения СА-125. Проведена лапароскопическая цистаднексэктомия. По результатам гистологического исследования – папиллярная цистаденома. В БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» г. Омска проведен пересмотр стекол, выставлен диагноз: ЗНО яичников St.1c T1 Nx M0. Пациентка отказалась от сохранения беременности. На основании перинатального консилиума пациентке проведена экстирпация матки с плодом и придатками на сроке беременности 15–16 недель, оментэктомия.
Вторая пациентка, 28 лет, повторнобеременная. До беременности у пациентки имелась киста левого яичника, данных о росте образования во время беременности получено не было. Пациентка дважды госпитализировалась по поводу угрожающего выкидыша. В 16 недель проведена лапароскопическая цистаднексэктомия. Гистология – серозная карцинома левого яичника. Консультирована онкологом БУЗОО «КОД», пересмотр стекол – серозная аденокарцинома. Проведен консилиум, выставлен диагноз: ЗНО левого яичника St 1A T1A N0 M0. От прерывания беременности пациентка категорически отказалась. Проведено КС в сроке 35 недель. При ревизии органов брюшной полости и малого таза определялись очаги карциноматоза по задней стенке матки с прорастанием крестцовых связок и переходом на верхнюю треть влагалища, большой сальник визуально изменен не был. Выполнена экстирпация матки с правыми придатками и верхней третью влагалища, оментэктомия, биопсия брюшины малого таза. Материал был отправлен на гистологическое исследование, по результатам которого в серозной оболочке матки найдены комплексы аденокарциномы, подтвержден карциноматоз брюшины. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в дальнейшем направлена на лечение к онкологам.
Обсуждение
Полученные нами данные морфологической структуры ДНОЯ во время беременности сопоставимы с данными отечественных авторов, согласно которым в структуре новообразований яичников у женщин преобладают зрелые тератомы и функциональные кисты [8].
Остается дискутабельным вопрос роста опухолей придатков матки во время беременности. Хотя нет четких данных, указывающих на влияние беременности как фактора, провоцирующего рост ДНОЯ, в нашем исследовании отмечалось достоверное увеличение новообразований яичников во время гестации (р=0,0003), что определяет необходимость прегравидарного обследования пациенток и своевременного лечения ДНОЯ.
Величина кровопотери при ЛСК-операции оказалась достоверно меньше (р=0,0003), что подтверждает данные литературы [3, 13] и имеет большое значение, учитывая выполнение оперативного вмешательства у беременных женщин. Значимых различий по продолжительности операции в группах не было найдено. Однако исследования зарубежных авторов показали, что продолжительность операции при лапароскопии может занимать больше времени, чем при лапаротомии, но достоверной статистической разницы при этом получено не было [14].
Важным фактором в послеоперационном периоде для беременных является болевой синдром, который может провоцировать угрозу прерывания, менее выраженный после ЛСК-вмешательств, что подтверждают результаты нашего исследования. В связи с чем предпочтение следует отдавать малоинвазивным операциям. Преимуществами лапароскопии являются многократное оптическое увеличение, меньшая травматизация при проведении оперативного вмешательства [11]. Время пребывания пациентки в стационаре после лапароскопии значительно меньше, что уменьшает риск развития внутрибольничной инфекции у беременной [3, 15].
Заключение
При выборе оперативного вмешательства при ДНОЯ во время беременности предпочтение следует отдавать ЛСК-вмешательству преимущественно до 21–22 недель беременности, учитывая меньшую травматичность доступа. Лапаротомный доступ предпочтителен в более поздних сроках беременности, при подозрении на злокачественный процесс, выраженной спаечной болезни.
Ранняя дифференциальная диагностика образований яичников у беременных в настоящее время остается одной из самых неизученных проблем акушерства. До конца не известно, влияет ли процесс беременности на рост и/или развитие опухолей яичника. Учитывая необъяснимые случаи выявления рака у молодых беременных женщин, необходимо продолжать поиск прогностических маркеров малигнизации опухолей на ранней стадии заболевания для выработки тактики ведения пациенток.
