Введение
Все процессы, протекающие в организме человека, и их отклонения от физиологической нормы можно оценить как при осмотре, так и при оценке лабораторных и инструментальных данных. Кожа – это один из органов, который первый сигнализирует нам об особенностях метаболических процессов, протекающих в организме. Цвет, целостность, увлажненность, состояние придатков кожи (ногти волосы), запах – все это необходимо учитывать на этапах постановки диагноза.
Основным компонентом соединительной ткани является белок коллаген. Для поддержания коллагена и его оптимального функционирования в организме необходимо оценивать в крови уровень общего белка и экскрецию аминокислот с мочой (хроматография мочи), уровень витаминов группы В (В1, В2, В3, В6), витаминов С, D, Е, а также оценивать в организме содержание таких микро- и макроэлементов, как медь, цинк, селен, марганец, фтор, ванадий, кремний, бор, кальций, фосфор, магний [1–3].
Цель исследования: оценка изменений содержания экскретируемых веществ у пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет с диагнозом «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» (НДСТ) при помощи метода хроматографии мочи.
Методы
В исследовании проведен разбор скрининга мочи (экскреция аминокислот) 20 пациентов в возрастном диапазоне от 1 года до 5 лет с диагнозом НДСТ.
Для оценки экскретируемых веществ использовали метод хроматографии мочи – стандартный скрининг мочи на наследственные болезни обмена, входящий в арсенал медико-генетической службы еще с конца прошлого века (Приказ Минздрава России № 316 от 30.12.1993) [4]. Обнаруженные изменения экскретируемого вещества относительно нормы позволяют модифицировать рацион питания пациентов с коллагенопатиями.
Баланс веществ, поступающих в организм человека, обусловлен процессами пищеварения, которые включают переваривание и всасывание нутриентов, их переработку и включение в обменные процессы, а также процессами экскреции из организма. Для обнаружения экскретируемых метаболитов в исследовании использовали скрининг, состоящий из 15 качественных и полуколичественных тестов, хроматографии 12 аминокислот и 6 сахаров, а также электрофорез 4 гликозаминогликанов (ГАГ).
Исследовалась случайная порция мочи (не менее 100 мл).
После поступления в лабораторию мочу замораживали и выдерживали в течение 3 часов. После размораживания мочи исследование проводили в два этапа. На первом проводили качественные и полуколичественные тесты, представленные в табл. 1, позволившие выявить отклонения в основных циклах обмена веществ, которые делятся на органические, неорганические вещества и кофакторы.
Органические вещества, входящие в состав человеческого организма, представлены в табл. 2.
При анализе соотношения аминокислот и углеводов, выявленных с помощью хроматографии мочи, можно скорректировать диету пациента.
После проведения качественных и полуколичественных тестов проводили второй этап скрининга методом хроматографии мочи на содержание в ней аминокислот и сахаров, указанных в табл. 3.
Для пациентов с выявленными изменениями содержания сахаров как в качественных и полуколичественных тестах, так и при хроматографии для исключения сахарного диабета рекомендовано дополнительно определять уровень глюкозы натощак, а для оценки длительности изменения уровня сахара в крови – уровень гликированного гемоглобина.
После проведения хроматографии мочи на содержание в ней аминокислот проводили взвешивание выделенных методом электрофореза ГАГ, представленных в табл. 4.
ГАГ, содержащиеся в составе протеогликанов, входят в состав межклеточного вещества соединительной ткани, содержатся в костях, синовиальной жидкости, стекловидном теле и роговице глаза. К представителям ГАГ относятся гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат, дерматансульфат, кератансульфат и гепарансульфат. Вместе с волокнами коллагена и эластина протеогликаны образуют соединительнотканный матрикс (основное вещество). При подборе рациона нужно учитывать уровень ГАГ, т.к. их повышение может свидетельствовать о ферментативной недостаточности у детей при употреблении продуктов, состоящих из чужеродных животных белков. Так, у 7 обследуемых детей было выявлено повышение уровня ГАГ в моче. Из их анамнеза было выявлено, что их рацион составляли преимущественно мясные продукты с минимальным количеством клетчатки [5]. После подбора низкобелкового питания с ограничением количества продуктов, содержащих белок (курица, рыба, мясо, яйцо), отмечено улучшение по данным хроматографии мочи через 4 недели от момента коррекции питания. Для пациентов, из чьего рациона была исключена рыба, дополнительно были назначены Омега-3 жирные кислоты под контролем переносимости.
Глюкуроновая кислота является метаболитом ГАГ, входящих в состав углеводно-белковых комплексов (состав межклеточного вещества). Образуется при окислении D-глюкозы и является одним из ключевых компонентов пигментного обмена в печени. Повышение уровня глюкуроновой кислоты говорит о распаде ГАГ. Динамика снижения концентрации глюкуроновой кислоты может свидетельствовать о стихании воспалительного процесса при органосохраняющих операциях [6, 7]. Витамин С принимает участие в образовании мукополисахаридов соединительной ткани (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты). В пяти случаях отмечено повышение содержания данной кислоты среди выборки пациентов.
Результаты теста с ЦТАБ повышены при мукополисахаридозах (группа заболеваний, поражающих соединительную ткань, сосуды и суставы), заболеваниях почек с протеинурией, выраженном разрушении соединительной ткани (особенно при рахите, синдроме мальабсорбции с остеомаляцией, злокачественных новообразованиях с обширными метастазами, при синдроме Марфана и т.д.). В данном исследовании пациентов с положительным тестом выявлено не было.
Гипераминоацидурия может свидетельствовать о снижении уровня витаминов D и В6 в организме. В исследуемой группе у всех 20 пациентов обнаружена гипераминоацидурия. Дополнительное обследование на содержание в крови витаминов D и В6 показало, что 2 пациента были дефицитными по витамину В и все 20 – по витамину D. Пациентам назначены корректирующие дозировки витаминов. Отмечено улучшение состояния кожи в первые 3 недели от момента применения. Следует отметить, что у пациентов на фоне длительных элиминационных диет часто возникают дефициты витаминов, а также микро- и макроэлементов.
Экскреция цистина повышается при избыточном употреблении белка и соли, поэтому при обнаружении цистина в моче потребление белка и соли нужно снижать до 5 г/сут. и убирать из рациона продукты с высоким ее содержанием [8]. В исследованиии были выявлены 9 пацентов с гиперэкскрецией цистина, также у 7 из них было отмечено повышение экскреции ГАГ в моче. Таким детям рекомендовано придерживаться рациона питания с низким содержанием белка (т.к. цистин образуется при метаболизме метионина) и натрия. При цистинурии рекомендовано снизить количество животного белка в день, ограничить употребление продуктов, богатых белком (яйца, мясо, курица, субпродукты, сыры, сливки). Рацион пациентов, в моче которых обнаружено повышенное содержание цистина, должен содержать овощи, зелень, фрукты и злаки.
Гистидин – гетероциклическая аминокислота; незаменимая аминокислота для растущего организма. Входит в состав гемоглобина, необходим для производства клеток крови. Гистидин в терапевтической дозе улучшает состояние кожного барьера. Является предшественником гистамина. В данном исследовании выявлены 4 пациента с гиперэкскрецией гистидина.
Лизин находится в составе практически всех животных белков. Недостаток лизина приводит к задержке роста, расстройствам кровообращения, снижению содержания гемоглобина в крови. Лизин в сочетании с витамином С и пролином снижает уровень липопротеидов низкой плотности. В исследовании отмечено 9 случаев гиперэкскреции лизина, из которых 4 ассоциированы с повышением содержания гистидина.
При появлении пролина в моче учитывается, что это гетероциклическая аминокислота, участвующая в синтезе коллагена и способствующая поддержанию нормального состояния соединительной ткани. Оксипролин – основная аминокислота коллагена, позволяет оценить катаболизм белка; увеличение свободного оксипролина говорит о нарушении синтеза коллагена. Отмечено, что у 7 пациентов с высоким уровнем ГАГ и наличием оксипролина в моче наблюдалась более яркая клиническая симптоматика, при нормальном содержании оксипролина и повышенном ГАГ у 5 человек симптомы были менее выражены. Кроме того, помимо кожных изменений у 3 пациентов данной группы отмечены частые инфекции.
При оценке состояния функции почек не было обнаружено изменений уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты в крови всех пациентов в исследуемой группе. Пациентам был скорректирован рацион питания (при гиперэкскреции аминокислот выше нормы элиминируют продукт с ее повышенным содержанием) (табл. 5).
Результаты
Так, у 7 обследуемых детей выявлено повышение уровня ГАГ в моче. В 5 случаях отмечено повышение содержания глюкуроновой кислоты.
В исследуемой группе у всех 20 пациентов обнаружена гипераминоацидурия. Дополнительное обследование на содержание в крови витаминов D и В6 показало, что 2 пациента были дефицитными по витамину В и все 20 – по витамину D. Пациентам были назначены корректирующие дозировки витаминов. Отмечено улучшение состояния кожи в первые 3 недели от момента применения. У 9 пациентов обнаружена гиперэкскреция цистина, у 7 из них отмечено повышение экскреции ГАГ в моче. Выявлены 4 пациента с гиперэкскрецией гистидина. В исследовании отмечено 9 случаев гиперэкскреции лизина, из которых 4 ассоциированы с повышением содержания гистидина. Отмечено, что у 7 пациентов с высоким уровнем ГАГ и наличием оксипролина в моче наблюдалась более яркая клиническая симптоматика, у 5 при нормальном содержании оксипролина и повышенном ГАГ симптомы были менее выражены. Кроме того, помимо кожных изменений у трех пациентов в данной группе отмечены частые инфекции.
Обсуждение
Исходя из обнаруженных изменений уровней экскретируемых веществ относительно нормы у пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет с диагнозом «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» (НДСТ), метод хроматографии мочи в перспективе возможно использовать с целью модификации рациона питания пациентов с коллагенопатиями.
Заключение
Таким образом, при помощи метода хроматографии мочи (экскреция аминокислот) у всех 20 пациентов в возрастном диапазоне от 1 года до 5 лет с диагнозом НДСТ были обнаружены изменения содержания экскретируемых веществ в моче.
