Большинство пациентов с хронической болью одновременно страдают от психопатологических расстройств. Наиболее часто при хронических болевых синдромах (ХБС) наблюдаются депрессивные расстройства [1–4]. Ряд исследователей утверждают, что любой ХБС сопровождается депрессией той или иной степени. По данным многих авторов, представленность депрессивных синдромов у пациентов с хронической болью весьма вариабельна и колеблется в пределах 10–100 % [4–7]. При этом частота большой депрессии существенно ниже и составляет у пациентов с хронической болью 1,5–54 % [4].
Fishbain D.A. и соавт. подчеркивают, что частота возникновения депрессии при хронической боли зависит от нозологической формы ХБС и его локализации [4]. Например, депрессия встречается значительно чаще при фибромиалгии и хронических головных болях напряжения [1, 8]. Значительная вариабельность частоты возникновения депрессии при хронической боли связана и с другими причинами, Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что для диагностики депрессивных состояний используют различные методы – от психиатрического клинического осмотра до применения тех или иных оценочных шкал, а с другой – различиями в диагностических критериях, по которым выделяют хроническую боль [7, 8]. По мнению большинства авторов, депрессия чаще является следствием хронической боли и ответом на инвалидизацию пациентов, а не причиной ХБС.
Частое сочетание хронической боли с депрессией вполне объяснимо. Длительно существующий ХБС порождает отрицательные эмоции, нарушает сон, значительно ограничивает возможности больного, снижает качество его жизни и, соответственно, может стать причиной формирования депрессивных расстройств. Развитие депрессии при хронической боли чаще происходит у пациентов, предрасположенных к развитию депрессивных расстройств или имевших в анамнезе депрессивные эпизоды. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и способствует ее хронификации.
Появлению депрессии при болевых синдромах может способствовать и лекарственная терапия. Так, длительный прием препаратов с анальгетическим эффектом, в частности нестероидных противовоспалительных средств, может приводить к формированию депрессивной симптоматики [9, 10].
Возможны и противоположные причинно-следственные отношения, при которых депрессия является основной причиной болевого синдрома. Это наблюдается при соматизированных депрессиях, при которых боль может служить клинической “маской” депрессии. По данным Смулевича А.Б., стойкие идиопатические альгии являются одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике “масок” депрессии [10]. Наконец, боль и депрессия могут иметь не зависимое друг от друга происхождение. В любом из перечисленных случаев сосуществующие боль и депрессия всегда усугубляют друг друга, формируя типичный порочный круг “боль–депрессия–боль–депрессия”.
Патогенетические аспекты депрессии и хронической боли
Для того чтобы объяснить такое частое сочетание депрессии и ХБС, следует обратиться к их патогенетическим механизмам, в которых есть много общих звеньев [1, 9–11]. Преимущественную роль в патогенезе депрессии играет дефицит норадреналина и серотонина. Большинство норадренергических нейронов локализуются в области мозгового ствола – в голубом пятне. Норадренергические пути широко представлены в головном мозге и участвуют в формировании многих функций. Проекции в префронтальную кору модулируют настроение и внимание; в лимбическую область – психомоторную активность и утомляемость. Большинство серотонинергических нейронов локализуется в ядрах шва ствола мозга. Серотонинергические проекции во фронтальную кору регулируют настроение. Проекции в базальные ганглии участвуют в контроле движений, формировании обсессивно-компульсивного поведения. Проекции в лимбическую систему формируют тревогу и панику, в гипоталамус – регулируют аппетит и пищевое поведение, в центры сна мозгового ствола – медленноволновой сон. Нисходящие норадренергические и серотонинергические пути являются частью антиноцицептивных (противоболевых) систем и активно включены в контроль боли. Недостаточность нисходящих противоболевых систем является одним из механизмов формирования хронических болей.
Моноаминовые системы находятся в состоянии постоянного взаимовлияния. Например, норадренергические пути могут как активировать, так и тормозить высвобождение серотонина. Как оказалось, норадренергические пути ствола от голубого пятна к серотонинергическим нейронам шва (аксонодендритическое взаимодействие) активируют высвобождение серотонина, а норадренергические пути к коре головного мозга, взаимодействуя с терминалями серотонинергических аксонов (аксоаксональное взаимодействие), напротив, тормозят высвобождение серотонина.
На основе представлений о функциях моноаминов была сформулирована “классическая” моноаминовая теория депрессий, согласно которой главную роль в патогенезе депрессии играет снижение уровня моноаминов в синаптической щели (преимущественно серотонина и норадреналина). В дальнейшем появились две модификации моноаминовой теории патогенеза депрессии – “рецепторная” и “генная”. “Рецепторная” моноаминовая теория акцентирует внимание на состоянии рецепторов постсинаптической мембраны. Доказано, что вследствие недостаточности моноаминов в синаптической щели происходят увеличение количества и сенсибилизация рецепторов постсинаптической мембраны.
“Генная” теория депрессии предполагает, что в ее патогенезе значительную роль играют внутриклеточные изменения, начинающиеся в результате нарушенного взаимодействия моноаминов с рецепторами постсинаптической мембраны. Прежде всего они заключаются в изменении целого каскада внутриклеточных химических процессов и нарушении работы критически важных генов, от которых зависят нейрорегуляторная деятельность нейротрофических факторов и, соответственно, нормальное функционирование нейронов. Наиболее значительную роль играет снижение синтеза мозгового нейротрофического фактора, что способствует ускорению процессов апоптоза.
Для обсуждения патогенеза депрессии в последнее время широко используют понятие нейрональной пластичности мозговых структур [11–13]. Основанием для выдвижения этой гипотезы послужили многочисленные данные нейровизуализационных исследований, свидетельствующих о структурных и функциональных изменениях мозга при депрессии (уменьшение объема, снижение кровотока и метаболизма глюкозы), которые в основном проявляются в префронтальной коре, амигдале и гиппокампе. Нарушения нейрональной пластичности при депрессии связывают в основном со стрессиндуцированной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГНС) и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем.
Длительная гиперреактивность ГГНС с постоянной гиперактивностью кортикотропин-рилизинг фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола приводит: к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора; изменению метаболизма фосфолипидов, субстанции Р и других нейрокининов. Также изменяется чувствительность глутаматных NMDA (N-метил-D-аспартат) и AMPA (a-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолепропионовая кислота) рецепторов с усилением цитотоксического действия глутамата на нейроны, нарушается кальциевый гомеостаз, происходит ингибиция транспорта глюкозы и повышается выработка свободных радикалов. Предполагают, что при депрессии именно эти механизмы ответственны за атрофические изменения в ряде структур головного мозга и более всего – в гиппокампе.
По мнению Stahl S., изменения в амигдале и гиппокампе играют одну из решающих ролей в персистировании симптомов депрессии, тревоги и хронической боли [11]. Следует подчеркнуть значительную роль хронического стресса с длительной гиперактивностью ГГНС в формировании как депрессии, так и хронической боли. Кроме того, хроническая боль сама является причиной хронического стресса.
В настоящее время все больше внимания уделяется нейрокининовой теории депрессии. Существует мнение, что основную роль в патогенезе депрессии играет нарушение метаболизма субстанции Р и повышение активности рецепторов нейрокинина-1 в области амигдалы. При этом очевидна и их роль в формировании хронической боли.
Клиническая картина
Симптомы депрессии при хронической боли могут быть очевидными, однако чаще всего ХБС является “маской” депрессии; собственно депрессивная симптоматика выступает в атипичной форме и скрыта за доминирующей в клинической картине болью. Эти клинические особенности депрессии при ХБС усложняют распознавание депрессии. Соматизированные депрессии наиболее часто встречаются именно в общесоматической практике [9, 10]. Их клинические проявления разнообразны. Общим признаком соматизированных депрессий является наличие в их структуре многочисленных болезненных соматических симптомов наряду с расстройствами настроения. При этом соматические симптомы выступают на первый план, перекрывая по степени выраженности аффективные депрессивные расстройства. Доминирование в клинической картине вегетативных и соматических симптомов весьма затрудняет диагностику, тем более что характерная депрессивная симптоматика слабо выражена, стерта или вообще отсутствует.
Соматовегетативные симптомы маскированных депрессий могут исходить со стороны практически всех систем организма, проявляясь нарушениями сердечного ритма, сухостью во рту, одышкой, изжогой, тошнотой, запорами, повышенной потливостью, головокружениями, полуобморочными состояниями, аменореей или другими расстройствами менструального цикла, снижением либидо, плохим сном (в основном с ранними утренними пробуждениями), изменением аппетита и снижением массы тела, астенией, болевыми ощущениями.
ХБС как “маска” депрессии может наблюдаться в любой части тела (в голове, шее, области сердца, спине, суставах, животе, в области лица). В зависимости от локализации боли и характера сопровождающих ее вегетативных симптомов пациент оказывается в поле зрения невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, ревматолога и т. д. Патологические симптомы первоначально воспринимаются как проявления соматического заболевания, что приводит к многочисленным диагностическим повторным обследованиям, не подтверждающим соматического или неврологического заболевания.
Наибольшие затруднения испытывает врач, сталкиваясь с хроническим затяжным характером соматизированных депрессий, с т. н. дистимиями. Дистимией называют хроническую невротическую неглубокую депрессию, длящуюся не менее двух лет. Именно при дистимии в клинической картине на первый план часто выходят ХБС различной локализации.
Хроническая боль, при которой депрессия является основным симптомообразующим фактором, имеет следующие особенности [1]:
- Клиническая феноменология ХБС не укладывается ни в какое из известных соматических или неврологических заболеваний. Многочисленные диагностические исследования не выявляют текущего органического заболевания, которое могло бы объяснить болевой синдром.
- Важной характеристикой боли является ее продолжительность. Международная ассоциация боли предлагает считать хронической ту боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 месяцев. В соответствии с критериями DSM-IY (“Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders”, 4-е издание) предлагается увеличить срок ХБС до 6 месяцев. Отнесение болевого синдрома к хроническому решается индивидуально, исходя из предшествующей клинической картины и клинической феноменологии собственно болевого синдрома.
- Хроническая боль может носить постоянный или рецидивирующий характер. Если боль непостоянна, а возникает лишь эпизодически, ее можно отнести к хронической в тех случаях, когда болевые эпизоды наблюдаются не реже 15 дней в месяц.
- Для хронической боли в рамках депрессии характерна сенестопатическая окраска – жжение, мурашки, чувство холода, “ползание и шевеление под кожей”.
- ХБС обычно имеют не одну локализацию. Так, у больной с хроническими головными болями могут выявляться и предменструальные, и периодические боли в пояснице.
- Боль, являющаяся “маской” депрессии, часто меняет свою локализацию и характер, мигрирует по всему телу.
- Поведение больных с психогенной болью имеет свою специфику, которая определяется прежде всего внутренней картиной болезни и убежденностью больного в наличии у него органического соматического или неврологического заболевания.
- У пациентов с психогенной болью выявляется т. н. болевой анамнез (эпизоды болей в разных частях тела в прошлом). Нередко у этих пациентов имелись близкие родственники, длительно страдавшие болями.
После выявления особенностей ХБС, позволяющих заподозрить психогенный характер боли, следует проанализировать психическое состояние больного. При ХБС могут иметь место типичные признаки депрессии в виде очевидно сниженного настроения, апатии, тоски, чувства вины, утраты прежних интересов и возможности получать удовольствие, пессимистической оценки себя, своего будущего и окружающего мира, суицидальных мыслей. При этом характерно, что единственной причиной своего аффективного депрессивного состояния больные считают болевые синдромы и никогда не видят обратной причинно-следственной связи. Однако гораздо чаще при ХБС, как уже отмечалось выше, имеет место скрытая, соматизированная депрессия.
Выявить ее помогают следующие клинические симптомы:
- повышенная раздражительность;
- постоянная усталость, повышенная утомляемость, недостаток энергии;
- трудности при принятии решений;
- сниженная работоспособность;
- нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений;
- снижение аппетита и массы тела; ухудшение самочувствия по утрам и некоторое его улучшение к вечеру.
При ХБС депрессивные расстройства часто сочетаются с тревожными синдромами.
Таким образом, чтобы считать ХБС проявлением соматизированной депрессии, необходимо учитывать следующие критерии:
- отсутствие органического заболевания, которое может объяснить хроническую боль;
- специфику самого болевого синдрома, свидетельствующую о его психогенном характере;
- наличие клинических признаков депрессивного состояния.
Некоторые клинические формы ХБС нельзя считать проявлением скрытой депрессии, т. к. их патогенез более сложен. Однако депрессия играет особую роль в их происхождении. К их числу относят хронические ежедневные головные боли (хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения) и фибромиалгию. Хроническими ежедневными головными болями страдают 4–5 % популяции. Понятие хронической ежедневной головной боли используют как собирательный термин, объединяющий любые формы первичной головной боли, длящиеся более 4 часов в сутки и возникающие чаще 15 раз в месяц. В основном они представлены хроническими мигренями и хроническими головными болями напряжения. Первостепенную роль в трансформации мигрени и эпизодической головной боли напряжения в хронические формы играет присоединяющаяся депрессия.
При фибромиалгии боли носят упорный монотонный характер, имеют среднюю интенсивность, сопровождаются мышечной скованностью – в основном в утренние часы. Депрессия является практически облигатным признаком фибромиалгии и играет лидирующую роль в клиническом симптомообразовании.
Боли в нижней части спины являются одной из самых частых причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста. У 10–15 % пациентов острые боли в спине трансформируются в хронические [2]. ХБС в нижней части спины формируются с участием комплекса физиологических, психологических и психосоциальных факторов. Особую роль в хронификации боли играет депрессия [1, 2, 6, 15]. Присутствие депрессивных расстройств увеличивает риск развития хронических мышечно-скелетных болей. По данным Sullivan M. и соавт., частота большой депрессии у пациентов с хроническими болями в нижней части спины в 3–4 раза выше, чем в общей популяции [15]. У пациентов с хронической болью и депрессией боль имеет большую интенсивность. Такие больные чаще используют пассивные стратегии преодоления боли, у них наблюдаются более низкая самооценка и более значительное снижение качества жизни [16].
Лечение хронического болевого синдрома
Лечение ХБС, даже если не выявляются очевидные признаки депрессивного состояния, должно обязательно включать антидепрессанты. Эффективность применения последних при ХБС составляет 75 % [1, 2, 9, 15, 17]. Высокая клиническая эффективность антидепрессантов еще раз подтверждает патогенетическую общность хронической боли и депрессии. Анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее, чем антидепрессивный и антитревожный клинические эффекты. Следовательно, их противоболевое действие достигается не только за счет редукции депрессивной и тревожной симптоматики. Антидепрессанты реализуют собственный анальгетический эффект через способность потенциировать действие как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ – в основном опиоидных пептидов. Повышение болевого порога после приема антидепрессантов происходит в результате активации норадренергических и серотонинергических нисходящих антиноцицептивных систем. Получены данные о нормализации метаболизма субстанции Р и активности рецепторов нейрокинина-1 под влиянием антидепрессантов [11, 14].
Наиболее подходящими антидепрессантами для лечения ХБС в практике невролога и терапевта признаны антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антидепрессанты III поколения с двойным действием – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обладают выраженными анальгетическим и антидепрессивным эффектами, но их применение неврологами и терапевтами, особенно в амбулаторной практике, ограничено в связи с широким спектром серьезных побочных эффектов и значительными лекарственными взаимодействиями [9, 10].
К СИОЗСН относятся: венлафаксин, милнаципран и дулоксетин. Эти препараты совмещают две важные характеристики. По терапевтической эффективности они не уступают ТЦА, а незначительность побочных эффектов сопоставима с СИОЗС. Препараты обладают широким спектром клинической эффективности; в частности, высокоэффективно их использование для лечения депрессии в сочетании с тревогой, ХБС, нейропатических болей [1, 11, 18–20].
Наиболее широкая доказательная база по клинической эффективности лечения ХБС, ассоциированных с депрессией, а также невропатических болей из препаратов СИОЗСН имеется у дулоксетина. Так, эффективность применения дулоксетина (Симбалта) для лечения генерализованных болевых синдромов, хронических болей в нижней части спины и болевых синдромов при диабетической нейропатии [1, 18] была показана в плацебо-контролируемых исследованиях.
Эффективность применения дулоксетина (Симбалта) у 25 пациентов с хроническими головными болями напряжения исследовали Воробьева О.В. и Акарачкова Е.С. [1]. После 8 недель терапии в дозе 60 мг/сут 15 (60 %) пациентов перестали испытывать головные боли. У 10 (40 %) больных интенсивность головной боли уменьшилась более чем в 2 раза, и исчезла потребность в приеме анальгетических средств. Наряду с этим достоверно снизились уровни депрессии и реактивной тревоги, повысилось качество жизни.
Филатова Е.Г. и Артеменко А.Р. [1] провели исследование клинической эффективности дулоксетина в дозе 60 мг/сут в течение 8 недель у 23 пациентов с хроническими ежедневными головными болями. В одну группу вошли 18 (78,3 %) пациентов с хронической мигренью, в другую – 5 (21,7 %) человек с хронической головной болью напряжения. Прием дулоксетина привел к достоверному уменьшению числа дней с головной болью в месяц, снижению интенсивности головной боли как “фоновой”, так и во время приступа, а также уменьшению числа препаратов, применяемых для купирования головной боли. Одновременно отмечено достоверное снижение уровней тревоги и купирование нарушений сна.
Соловьева А.Д. и соавт. [21] исследовали 33 пациентов с хроническими психогенными кардиалгиями, леченных дулоксетином в дозе 60 мг/сут в течение 8 недель. Проведенное исследование выявило достоверное уменьшение частоты и интенсивности болевого синдрома, повышение порога ноцицептивного рефлекса, снижение выраженности тревожно-депрессивных расстройств и повышение качества жизни пациентов.
Совместно с Леоновой А.Р. и Кавериной И.В. [16] нами проведено исследование клинической эффективности дулоксетина у 30 пациентов с хроническими болями в нижней части спины. Монотерапия дулоксетином в дозе 60 мг/сут проводилась в течение 6 недель. Получены доказательные данные о клинической эффективности препарата не только в плане снижения уровней депрессии и тревоги, но и с точки зрения снижения интенсивности болевого синдрома. У 27 (90 %) пациентов достоверно снизился уровень боли. При этом у 3 (10 %) человек болевой синдром полностью купировался, а у 17 (55 %) – достигнуто значительное улучшение. Снижение интенсивности боли нашло отражение в положительной динамике данных визуальной аналоговой шкалы и болевого опросника Мак-Гилла, сопровождалось исчезновением антальгических поз и приемов, уменьшением напряженности и болезненности мышц при пальпации, снижением восприятия боли (по данным альгометрии). Купирование ХБС сопровождалось достоверным улучшением эмоционального статуса, повышением качества сна и жизни.
Во всех приведенных работах побочные эффекты дулоксетина, проявлявшиеся в основном в виде тошноты и дневной сонливости, были выражены незначительно, проходили к концу первой недели терапии и не требовали ни коррекции дозы, ни отмены препарата.
Заключение
Таким образом, хроническая боль и депрессия являются высококоморбидными состояниями. Их причинно-следственную связь не всегда возможно выявить. Хроническая боль и депрессия имеют общие патогенетические механизмы, чем и обусловлено их частое сочетание. Более того, они всегда усугубляют клинические проявления друг друга, образуя порочный круг. При лечении ХБС, даже если очевидные клинические симптомы депрессивного состояния не выявляются, необходимо применение антидепрессантов, которые обладают собственным анальгетическим эффектом, а также снижают болевой синдром, редуцируя тревожно-депрессивные расстройства. Предпочтительны препараты III поколения двойного действия из группы СИОЗСН. Наиболее широкой доказательной базой обладает дулоксетин (Симбалта). Однако необходимо продолжение исследований его клинической эффективности при ХБС разной нозологической принадлежности и локализации.
