Хроническая ежедневная головная боль

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) – синдромальный диагноз, объединяющий различные типы головной боли (ГБ), которые возникают 15 и более раз в месяц на протяжении более 3 месяцев. Распространенность ХЕГБ в популяции взрослых составляет 4 %, при этом 1–2 % населения злоупотребляют анальгетиками в связи с ХЕГБ [12]. В российской популяции представленность ХЕГБ, по-видимому, выше: в крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Ростове-на-Дону, распространенность ее составила 16 % [5]. Встречаемость пациентов с ХЕГБ на приеме у неврологов и терапевтов в России составляет 37 % [2].

Хроническими могут быть как первичные, так и вторичные формы ГБ. Первичные хронические ГБ можно разделить на длительные (ГБ продолжается 4 и более часов в сутки) – хроническая мигрень, хроническая ГБ напряжения (ГБН), новая ежедневная персистирующая ГБ, гемикрания континуа; и кратковременные (ГБ продолжается менее 4 часов в сутки) – хроническая пучковая ГБ, хроническая пароксизмальная гемикрания, хроническая SUNCT (Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing – кратковременная односторонняя невралгического типа ГБ с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением). Среди вторичных ГБ наиболее частыми причинами хронической цефалгии могут быть медикаментозно-индуцированная (абузусная) ГБ, посттравматическая ГБ, цервикогенная ГБ, а также ГБ при риносинусите. Распространенной клинической ошибкой является рассмотрение в качестве ведущей причины ХЕГБ органической патологии головного мозга, такой как дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов мозга, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вегето-сосудистая дистония, посттравматическая энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром [9]. Важно подчеркнуть, что 87 % пациентов с ХЕГБ имеют хроническую, трансформированную мигрень, часто осложненную злоупотреблением анальгетическими препаратами [11].

Диагностика хронифицировавшейся первичной формы ГБ, особенно мигрени, весьма затруднительна. Например, у пациентов с хронической мигренью односторонняя, пульсирующая, интенсивная с сопровождающими симптомами ГБ в процессе трансформации становится двусторонней, менее интенсивной, с меньшей выраженностью тошноты, рвоты, фото- и фонофобии, т. е. по клиническим критериям в большей степени напоминает ГБН. При трансформации мигрени относительно сохранными остаются такие черты мигренозного приступа, как пульсирующий характер боли, усиление боли при физической нагрузке, тошнота, типичные триггеры (перемена погоды, употребление в пищу определенных продуктов, нарушение режима сна и т. д.) и чувствительность к специфическим противомигренозным средствам триптанам [17]. Ниже представлены диагностические критерии трансформированной и хронической мигрени.

Трансформированная мигрень [17]:

• ГБ > 15 дней в месяц, больше месяца;

• длительность ГБ > 4 часов в сутки (без лечения);

• один из перечисленных симптомов:

• эпизодическая мигрень в анамнезе;

• увеличение частоты приступов по меньшей мере за последние 3 месяца;

• текущая ГБ удовлетворяет критериям мигрени (за исключением продолжительности приступа);

• не связана с другим заболеванием.

Хроническая мигрень (МКГБ-2*, 2004):

• мигрень без ауры 15 дней в месяц и более на протяжении более 3 месяцев;

• не связана с другим заболеванием.

Хроническая мигрень (МКГБ-2Р, 2006):

• ГБ > 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев;

• более 5 приступов, соответствующих критериям мигрени без ауры;

• более 8 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев ГБ, соответствующая критериям мигрени без ауры и/или купирующаяся препаратами эрготамина или триптанами;

• может быть со злоупотреблением и без злоупотребления анальгетиками;

• ГБ не связана с другим заболеванием. Критерии трансформированной мигрени удобны для применения в клинической практике, т. к. позволяют выявлять процесс трансформации, хотя не позволяют исключать медикаментозно-индуцированную ГБ. Критерии хронической мигрени МКГБ-2 позволяют исключать медикаментозно-индуцированную ГБ, но с трудом применимы в клинической практике, т. к. в процессе трансформации мигрень утрачивает свои типичные черты и перестает соответствовать критериям эпизодической мигрени без ауры. В пересмотренных критериях МКГБ-2 (2006) [6] учитывается наличие хронической ГБ (более 15 дней в месяц), в рамках которой находится цефалгия, соответствующая критериям мигрени без ауры (не менее 8 дней в месяц), и предусматривается возможность лекарственного абузуса. Несмотря на все сложности, диагностика хронической мигрени и дифференциальный диагноз ее с хронической ГБН чрезвычайно важны, т. к. это открывает возможности для специфической терапии пациентов, страдающих мигренью.

Установление формы хронической ГБ включает следующие этапы:

1. Исключение вторичных причин ГБ при помощи клинического и неврологического осмотров с учетом симптомов (“красных флажков”). При необходимости применяют дополнительные методы диагностики.

2. Синдромальный диагноз первичной ХЕГБ и ее классификация в зависимости от продолжительности ГБ (больше или меньше 4 часов в сутки).

3. Выявление формы первичной ГБ, ставшей хронической. Для этого необходимо выяснить у пациента, какой тип ГБ отмечен у него в дебюте заболевания, что может быть весьма затруднительным, т. к. процесс трансформации может протекать в течение многих месяцев и даже лет. “Красные флажки” вторичной ГБ включают:

• возникновение ГБ после физического напряжения, сильного кашля или сексуальной активности;

• наличие сопровождающих симптомов – изменение уровня сознания (оглушенность, спутанность сознания или потеря памяти);

• прогрессивно нарастающая ГБ;

• присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии);

• начало ГБ в возрасте после 50 лет;

• внезапное возникновение новой, необычной для данного пациента тяжелой ГБ;

• любые отклонения при неврологическом или общем обследовании.

Основной стратегией профилактики и лечения ХЕГБ является контроль факторов ее хронификации, которые делятся на контролируемые и неконтролируемые. К неконтролируемым факторам риска относят пол (женский), низкий образовательный и социально-экономический статус, травму головы, стрессовые жизненные события. Контролируемые факторы риска включают высокую частоту приступов ГБ, злоупотребление анальгетиками, депрессию, храп, ожирение [10]. Целью превентивной терапии ХЕГБ является контроль числа дней с ГБ в месяц и снижение уровня дезадаптации пациента. При назначении профилактической терапии необходимо информировать пациента, что даже самые эффективные средства могут не полностью избавить его от ГБ, а положительным эффектом лечения считается снижение частоты приступов более чем наполовину. Для контроля числа дней с цефалгией, а также количества принимаемых обезболивающих средств пациентам необходимо вести дневник или календарь ГБ. Оценка дезадаптации пациента проводится при пом щи шкал МИДАС (Migraine Disability Assessment) и HIT-6 (влияние ГБ на повседневную активность).

При мигрени профилактическую терапию назначают, если приступы вызывают снижение повседневной активности в течение двух и более дней в месяц, несмотря на их оптимальное купирование. Профилактика также показана в случае высокого риска развития ГБ, связанной со злоупотреблением препаратами для ее купирования, даже если эти препараты эффективны. Препарат выбора для лечения ХЕГБ должен обладать лучшей доказанной эффективностью. Для профилактики и лечения хронической мигрени препаратами выбора являются антиконвульсанты (топирамат 25–100 мг/ сут), антидепрессанты (амитриптилин 10–100 мг/сут), β-адреноблокаторы (метопролол 50–100 мг 2 раза в сутки или пропраналол 80 мг 1 раз в сутки – 160 мг 2 раза в сутки) и блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5–10 мг/сут) [8].

При неэффективности или непереносимости этих лекарственных средств можно использовать препараты других классов – антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; дулоксетин, венлафаксин), препараты дигидроэргокриптина (Вазобрал), препараты ботулотоксина, антагонисты дофаминовых рецепторов, некоторые витаминные, минеральные и растительные препараты (магния дицитрат 600 мг/сут, рибофлавин 400 мг/сут, коэнзим Q10 300 мг/сут, Петадолекс 100–150 мг/сут), но степень доказанности эффективности этих средств меньшая. Для лечения хронической ГБН препаратом выбора является амитриптилин (10–100 мг/сут) [15].

Лечение ХЕГБ – трудная задача как для пациента, так и для врача. Необходимость длительного ежедневного приема препарата, возникновение побочных эффектов, отсутствие конечной цели лечения приводят к снижению приверженности пациентов терапии. Так, было показано, что если результатами лечения, направленного на купирование приступа ГБ удовлетворены 54 % пациентов с хронической мигренью, то профилактическим лечением – лишь 24 % [19]. По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного в США, лишь 13 % пациентов, нуждавшихся в профилактике мигрени, получают адекватную терапию [14].

Спорными на сегодняшний день являются методики отмены обезболивающих средств при их злоупотреблении пациентами с ХЕГБ. Одним из методов отмены препаратов, вызвавших абузус, является использование “медикаментозного моста” – кратковременного курса профилактической терапии с целью редукции симптомов отмены. Необходимо ли назначать “медикаментозный мост”, проводить ли его в условиях стационара или амбулаторно? Отказываться ли от приема обезболивающего средства одномоментно, или снижать дозу постепенно? Все эти вопросы требуют уточнения. В стационаре в качестве “медикаментозного моста” при отказе от обезболивающих средств используется внутривенное введение дигидроэрготамина, ацетилсалициловой кислоты, нейролептиков, вальпроевой кислоты, амитриптилина или кортикостероидов. Болевой синдром купируется с помощью нестероидных противовоспалительных средств. “Медикаментозный мост” может быть осуществлен и в амбулаторных условиях, где пациент может принимать таблетированные формы кортикостероидов.

Длительную профилактическую терапию назначают одновременно с “медикаментозным мостом” на срок 6–12 месяцев. Лечение необходимо начинать с минимальных доз, затем наращивать дозу до получения клинического эффекта или развития побочных эффектов. На протяжении всего периода терапии необходимо применять препарат в адекватной дозе. Эффективность профилактической терапии оценивают на основании данных дневника ГБ. Необходимо предупредить пациента, что 2–3 месяца составляют минимальный срок для развития эффекта большинства лекарственных средств профилактики мигрени, следовательно, не следует отказываться от приема препарата, если он показался неэффективным в первые недели. Через 6 месяцев эффективного лечения препарат можно постепенно, медленно отменить. Не следует принимать препараты для профилактики мигрени дольше 1 года.

При наличии депрессии, а также в случае хронической ГБН препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (ТЦА). Назначая ТЦА пациентам с мигренью и депрессией, важно учитывать, что дозы ТЦА, рекомендованные для лечения депрессии, выше тех, которые необходимы для профилактического лечения мигрени, и, следовательно, переносятся пациентами хуже. При плохой переносимости ТЦА альтернативой их применения может быть использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и СИОЗСН, хотя эффективность этих средств для профилактики мигрени доказана лишь в небольших исследованиях. СИОЗС и СИОЗСН можно использовать в комбинации с антиконвульсантами или блокаторами кальциевых каналов, они не вызывают повышения массы тела [3, 7].

Пациентам необходимо избегать приема препаратов, способствующих развитию ХЕГБ (комбинированные анальгетики; препараты, содержащие опиаты; барбитураты; кофеин). Недостаточная приверженность пациентов рекомендациям врача является основной причиной неэффективной профилактической терапии: пациенты или принимают дозы ниже терапевтических, или продолжительность лечения недостаточна. В отсутствие эффекта профилактической терапии, возможно, необходимо пересмотреть диагноз формы хронической ГБ.

При недостаточной эффективности монотерапии можно использовать рациональную комбинированную фармакотерапию. Наиболее эффективным сочетанием для лечения рефрактерной мигрени считается комбинация антиконвульсантов с антидепрессантами. Необходимо учитывать, что ТЦА могут приводить к увеличению массы тела, следовательно, пациентам с лишней массой тела и депрессией лучше сочетать ТЦА с топираматом. Последний также можно использовать в комбинации с СИОЗСН, антигипертензивными препаратами или другими антиконвульсантами. При необходимости пациентам с мигренью можно применять другие антиконвульсанты с противоболевым действием (габапентин, прегабалин или ламотриджин), хотя их эффективность при мигрени ниже. В случае недостаточной эффективности антиконвульсантов пациентам с мигренью дополнительно назначают β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Однако сочетание ТЦА и β-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов не является оптимальным, т. к. может приводить к удлинению интервалов PR и QT, увеличению массы тела и снижению толерантности к физической нагрузке [1, 7, 16].

При неэффективности препаратов с доказанной противомигренозной активностью возможно использование альтернативных и дополнительных методов лечения. При этом предпочтение следует отдавать немедикаментозным методам, в частности образовательным программам. Пациенту с ХЕГБ необходимо предоставить информацию о заболевании, его благоприятном прогнозе, отсутствии признаков серьезной патологии мозга (опухоли, инсульта), а также о вреде злоупотребления препаратами для купирования ГБ. Зачастую впечатления об эффективности или неэффективности препарата субъективны, поэтому пациенты должны вести дневник или календарь ГБ. Ведя дневник, больной будет сам отмечать эффект от лечения, что в значительной степени повысит его приверженность терапии, при этом и лечащий врач будет получать объективную информацию. Важно настроить пациента на реалистичное ожидание результатов лечения, хотя многие клиницисты отмечают, что при использовании профилактической терапии не только сокращается число дней с ГБ, но и уменьшается интенсивность и продолжительность приступов, повышается чувствительность к средствам для их купирования, что существенно уменьшает степень дезадаптации пациентов [4, 18].

Известным фактом является коморбидность хронической мигрени со мноими соматическими и неврологическими заболеваниями – артериальной гипертензией, депрессией, тревогой, ожирением. С клинической точки зрения привлекательным кажется подбор средства для профилактической терапии хронической мигрени с учетом коморбидного заболевания: монотерапия снижает риск развития побочных эффектов и переносится лучше. Однако монотерапия хронической мигрени с учетом коморбидного заболевания должна быть рациональной. Так, прием препарата для лечения хронической мигрени не всегда является оптимальным в отношении коморбидного расстройства – может быть недостаточной или излишней доза (например, для лечения хронической мигрени эффективны меньшие дозы амитриптилина, чем для лечения депрессии). С другой стороны, придерживаясь принципа монотерапии, нельзя отдавать предпочтение препаратам второй линии (например, лечение хронической мигрени и панического расстройства СИОЗС), т. к. это может привести к необходимости увеличения дозы и назначению других лекарственных средств.