Ведущим фактором риска острых расстройств мозгового кровообращения является артериальная гипертензия (АГ) [1–3]. Убедительно доказана роль АГ и в качестве важнейшей причины хронических цереброваскулярных расстройств [4, 5]. В отечественной литературе хронические сосудистые прогрессирующие поражения головного мозга рассматриваются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Течение заболевания характеризуется повторными эпизодами острой церебральной ишемии (транзиторными ишемическими атаками, инсультами) на фоне нарастающей хронической ишемии. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра понятие ДЭ отсутствует. Близкими по смыслу являются состояния, обозначенные в рубриках “Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга” (I 65); “Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга” (I 66); “Церебральный атеросклероз” (I 67.2), “Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия – болезнь Бинсвангера” (I 67.3), “Гипертензивная энцефалопатия” (I 67.4), “Другие уточненные поражения сосудов мозга, острая цереброваскулярная недостаточность, ишемия мозга хроническая” (I 67.8).
Кроме того, в рубрике G 45 классифицируются транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы, которые могут быть детализированы в зависимости от пораженного сосудистого бассейна. Помимо приведенной вазотопической диагностики сосудистых поражений мозга имеется возможность двойного кодирования некоторых патологических состояний в соответствии с характером ведущего клинического синдрома, например сосудистая деменция – F 01 (F 01.0 – сосудистая деменция с острым началом; F 01.1 – мультиинфарктная деменция; F 01.2 – подкорковая сосудистая деменция; F 01.3 – смешанная корковая и подкорковая деменция), или как последствий перенесенных цереброваскулярных заболеваний (рубрика I 69).
Механизмы формирования хронических цереброваскулярных расстройств при АГ
Кровоснабжение головного мозга обеспечивают две пары артерий – внутренние сонные и позвоночные, на основании мозга связанные между собой системой анастомозов – виллизиевым кругом. Основная масса белого вещества больших полушарий и подкорковых ядер получает кровь из пенетрирующих артерий, отходящих от субарахноидальных артерий и вентрикулофугально направленных ветвей хориоидальных и стриарных артерий [6]. Ширина просвета этих сосудов составляет 100–200 мкм, длина – около 50 мм. Отходящие от них под прямым углом короткие мелкие ветви непосредственно несут кровь к ткани мозга. Отличительной особенностью мозга является полное отсутствие системы анастомозов между артериями мелкого калибра или ее незначительная развитость [7].
При стойком повышении артериального давления (АД) наиболее уязвимыми оказываются артериолы и артерии мелкого калибра – сосуды резистивного русла, определяющие состояние регионального сосудистого сопротивления и уровень перфузионного (органного) давления. Наличие АГ приводит к выраженным изменениям сосудистой стенки с развитием некроза миоцитов, пролиферации эндотелиоцитов, приводящих к уменьшению просвета артерий и гипоперфузии мозгового вещества [8]. Риск поражения мелких артерий увеличивается при наличии сахарного диабета типа 2 [9, 10].
Важным следствием изменений структуры сосудистой стенки является нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения – способности поддерживать стабильный кровоток при колебаниях среднего системного АД в пределах от 60 до 150–170 мм рт. ст. [11]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что расстройства ауторегуляции в первую очередь наблюдаются в белом веществе головного мозга и в меньшей степени – в коре больших полушарий [12].
Наличие АГ сопряжено с риском развития стенозирующего поражения магистральных артерий, опосредованного рядом факторов (эндотелиальной дисфункцией, оксидантным стрессом, синтезом медиаторов воспаления) [13, 14]. Помимо риска развития ишемического инсульта стенозирующее поражение крупных артерий тесно связано с прогрессированием когнитивных нарушений вследствие поражения ипсилатерального полушария [15].
Фокальная церебральная ишемия влечет за собой сложный комплекс биохимических, иммунологических и иных изменений в мозговой ткани [1]. Важно, что патологические изменения могут нарастать на протяжении достаточно отдаленного от эпизода острой ишемии периода времени [16]. Распределение поражения в ткани мозга гетерогенно, в значительной степени страдают миелинизированные волокна подкоркового белого вещества [17, 18].
Клиническая картина и диагностика хронических цереброваскулярных расстройств у больных АГ
В большинстве случаев, особенно на ранних этапах заболевания, в клинической картине преобладают когнитивные и эмоциональные расстройства. При преимущественном поражении подкоркового белого вещества, часто встречающемся при гипертонической микроангиопатии, наблюдаются снижение темпа и качества умственной деятельности, ограничение способности к запоминанию и удержанию новой информации. На протяжении достаточно длительного периода времени преобладают умеренно выраженные модально-неспецифические мнестические pасстpойства вследствие снижения избиpательности запоминания, ограничения способности к концентрации внимания. Зачастую сами пациенты отмечают снижение способности к усвоению новой информации, повышенную утомляемость при выполнении привычных интеллектуальных задач. При обследовании могут выявляться динамическая апраксия, трудности при заучивании и воспроизведении двигательных пpогpамм [19].
При вовлечении в патологический процесс коры больших полушарий развиваются очаговые симптомы нарушения высших мозговых функций (гнозиса, речи, праксиса). По мере прогрессирования патологического процесса нарастают расстройства предметного и пространственного гнозиса, что может проявляться в виде обеднения стpуктуpы pечевых высказываний, нарушения понимания логико-гpамматических конструкций, динамического и пространственного праксиса.
В последнее время большой интерес вызывают легкие когнитивные нарушения, которые являются додементным состоянием и характеризуются снижением памяти, которое осознается самим пациентом при сохранной социальной адаптации, удовлетворительным общим состоянием интеллекта и отсутствием проявлений деменции [20]. Выделение такого состояния представляется важным в свете имеющихся данных о том, что раннее начало лечения является достоверным прогностическим признаком хорошего эффекта терапии.
Эмоционально-аффективные расстройства характеризуются преобладанием астенических нарушений и проявляются повышенной утомляемостью, слабодушием, слезливостью, диссомническими нарушениями с ночной бессонницей и дневной сонливостью. Зачастую имеются депрессивные и тревожные расстройства. Характерно критичное отношения пациента к своему состоянию, осознание имеющегося дефекта. У некоторых больных сочетание личностных и когнитивных нарушений в значительной степени ограничивает возможности социальной адаптации, ведет к снижению качества жизни. В развернутых стадиях заболевания присоединяются и нарастают дисмнестические и интеллектуальные расстройства, приводящие к формированию психоорганического синдрома.
С точки зрения верной постановки диагноза важно, что сами по себе изолированные астенические и депрессивные расстройства, наблюдающиеся в отсутствие изменений когнитивных функций, редко являются следствием сосудистого поражения головного мозга при АГ. Такие нарушения приходится дифференцировать с ситуационной депрессией вследствие изменения социального статуса (прекращения трудовой деятельности, перехода на менее квалифицированную работу), смерти или тяжелого заболевания близкого человека и пр. В полной мере это относится к цефалгическому синдрому: головная боль редко является проявлением сосудистой патологии головного мозга (за исключением острого повышения АД, подоболочечных кровоизлияний и некоторых других состояний).
Помимо описанных когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения могут быть выявлены следующие клинические синдромы: вестибулярно-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный и психопатологический. Особенности проявлений этих состояний подробно описаны в соответствующей литературе [21]. У большей части пациентов можно отметить острое начало и ступенеобразное нарастание неврологического дефицита, в большинстве случаев связанное с повышением АД [13]. Важно, что повторные эпизоды острой церебральной ишемии делают течение хронического сосудистого поражения головного мозга более тяжелым, о чем свидетельствует достоверно более высокий темп нарастания когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт, по сравнению с сопоставимой возрастной группой пациентов без инсульта [22].
Установление степени когнитивных нарушений требует применения нейропсихологического обследования, проведение которого затруднено (особенно в условиях поликлинического приема), т. к. требует обученного персонала и достаточного количества времени на обследование. В связи с этим целесообразно широкое использование кратких рейтинговых шкал, таких как краткая шкала исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating, CDR), общая шкала нарушений (Global Deterioration Scale, GDR), позволяющих ориентировочно определять степень выраженности когнитивных нарушений.
Надежным и доступным методом изучения кровотока по магистральным артериям головы и внутричерепным сосудам является ультразвуковая допплерография. Диагностические возможности значительно возрастают при использовании дуплексного сканирования, позволяющего оценивать диаметр и конфигурацию сосуда, наличие и размеры атеросклеротической бляшки. Достоверным маркером цереброваскулярной патологии является толщина комплекса интима-медиа [13].
Прижизненная оценка структурного состояния вещества головного мозга проводится при помощи МРТ (магнитно-резонансной томографии), применение которой позволяет устанавливать признаки перенесенных эпизодов острой церебральной ишемии, изменения перивентрикулярного и глубинного белого вещества (лейкоареоз), атрофические изменения мозгового вещества. Очаги перенесенных инсультов, в т. ч. бессимптомных, расположенные в глубине вещества больших полушарий, тесно ассоциированы с неблагоприятным течением сосудистой мозговой патологии, в частности с высоким риском повторных инсультов и прогрессированием сосудистой деменции [23]. Установлено, что частота выявления “немых” инсультов достоверно выше у пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета [24]. Важно, что далеко не всегда существует полное соответствие результатов нейровизуализационных исследований и клинических проявлений.
У некоторых больных хроническими расстройствами мозгового кровообращения требуются углубленное кардиологическое обследование (суточное мониторирование ЭКГ и АД, ЭХО-кардиография), исследование липидного и углеводного обменов, системы гемостаза.
Лечение и вторичная профилактика хронических цереброваскулярных расстройств у больных АГ
Важнейшим направлением предупреждения прогрессирования цереброваскулярных нарушений является систематический контроль АД. Устранение влияния АГ как важнейшего фактора сосудистого риска позволяет снизить вероятность развития мозгового инсульта и сосудистой деменции [25, 26]. Имеются данные о том, что адекватная антигипертензивная терапия позволяет замедлять прогрессирование деменции сосудистого типа, особенно при раннем начале лечения [27, 28]. В то же время даже эффективный контроль АД не позволяет добиваться регресса уже сформировавшегося когнитивного дефицита [22].
Нормализация АД показана всем пациентам с ДЭ, страдающим АГ. Наряду с контролем АД необходимым является устранение и прочих факторов сосудистого риска, таких как курение, злоупотребление алкоголем, высокое содержание в пище животного жира, поваренной соли, легкоусвояемых углеводов. Также необходимо поддержание достаточного уровня физических нагрузок.
В целом уменьшение сосудистого риска пропорционально степени снижения АД [2]. Защитный эффект лечения определяется в первую очередь качеством контроля АД, переносимостью препаратов, стабильностью показателей АД в течение суток, но не типом применяемых лекарственных средств [7]. Вопросы выбора препаратов для контроля АД у пациентов с цереброваскулярными расстройствами требуют дальнейшего исследования. Так, имеются сведения о способности дигидропиридиновых производных – блокаторов кальциевых каналов замедлять темп развития сосудистой деменции, хотя сравнительного исследования с другими антигипертензивными средствами не проводилось [28]. Получены сведения о том, что применение препаратов этой группы не только способствует нормализации уровня АД, но и обеспечивает увеличение церебральной перфузии как в ткани коры мозга, так и в глубинных отделах больших полушарий. Как было установлено в исследовании PROGRESS (Perindopril pROtection aGainist Reccurent Stroke Study), достоверное уменьшение риска повторного инсульта регистрировалось как у пациентов с АГ, так и у нормотоников [29].
Проведение антигипертензивной терапии требует поддержания оптимального уровня АД на протяжении суток, при этом следует избегать эпизодов гипотонии, в т. ч. в ночные часы. Не следует применять препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию. Определенные группы пациентов требуют значительной осторожности при проведении антигипертензивной терапии. Так, установлено, что чрезмерное снижение АД у пожилых пациентов способно оказывать негативное влияние на мозговой кровоток, приводя к прогрессированию сосудистой деменции [30–32]. У таких больных считается нежелательным снижение АД ниже 130/60 мм рт. ст.
Значительной осторожности требует коррекция уровня АД у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренних сонных артерий. Считают, что АГ в этой ситуации ассоциирована с риском возникновения ишемического инсульта [33]. В целом вопрос об адекватном уровне АД у данного контингента больных требует дальнейшего изучения, в т. ч. с учетом поражения интракраниальных артерий, сосудистых систем других органов.
Эффективность контроля уровня АД как важнейшего способа предупреждения сосудистых поражений мозга сомнений не вызывает.
Вместе с тем серьезную проблему представляет низкая приверженность лечению значительного числа пациентов. Установлено, что среди больных, отказывающихся от проведения терапии, намного больше пациентов, не готовых к устранению и других потенциально модифицируемых факторов сосудистого риска [34]. Это создает серьезную проблему для проведения мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний. Соответствующее обучение врачей (в частности, специалистов общей практики) помогает им улучшать контакты с пациентами и влиять на их приверженность лечению [35]. Повышение приверженности больного лечению может осуществляться и за счет применения комбинированных лекарственных средств пролонгированного действия, что исключает необходимость многократного приема большого количества препаратов в течение дня.
Важным направлением вторичной профилактики хронических цереброваскулярных расстройств является систематическое применение антиагрегантов. Считается, что подавляющему большинству больных с расстройствами мозгового кровообращения показана ацетилсалициловая кислота, в которой особенно нуждаются пациенты со стенозирующим поражением экстра- и интракраниальных артерий, сахарным диабетом, имеющие иные факторы сосудистого риска [36]. Как свидетельствуют результаты систематизированного обзора, посвященного оценке эффективности применения ацетилсалициловой кислоты у больных АГ, имеются убедительные данные о целесообразности ее использования именно в качестве средства вторичной профилактики (в отношении первичной профилактики данные менее убедительны) [37]. Несомненно, что применение антиагрегантов ни в коей мере не может быть противопоставлено адекватному контролю уровня АД.
Серьезным фактором, снижающим эффективность применения ацетилсалициловой кислоты, является низкая чувствительность к препарату, наблюдающаяся у части пациентов [38]. Причинами резистентности могут быть генетические особенности, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, острые ишемические поражения органов и пр.), несистематический прием препарата. Одним из способов эффективного преодоления резистентности является одновременное с ацетилсалициловой кислотой назначение других антиагрегантов, в частности дипиридамола, или отказ от применения ацетилсалициловой кислоты с переходом на прием иных антиагрегантов. Необходимо подчеркнуть, что лечение следует продолжать на протяжении всего периода действия факторов сосудистого риска, т. е., по сути дела, пожизненно. Установлено, что сам факт прекращения антиагрегантной терапии является независимым фактором риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта [39]. В то же время, несмотря на доказанную эффективность антиагрегантов в качестве средств вторичной профилактики цереброваскулярной патологии, значительная часть больных их не получает.
Определенные надежды связаны с возможностью применения лекарственных средств, положительно влияющих на обмен веществ в головном мозге, что в свою очередь замедляет прогрессирование когнитивных нарушений, развивающихся на фоне АГ. С этой целью применяют препараты ноотропного, нейротрофического, антиоксидантного действия, восполняющие дефицит нейротрансмиттеров, в частности ацетилхолина [1]. Эффективность такого метода лечения выше при раннем начале лечения – до формирования грубого неврологического дефицита. Проводить его следует одновременно с коррекцией уровней АД и глюкозы крови, а также устранением других имеющихся факторов сосудистого риска.
