Разрушение миелиновых оболочек (демиелинизации) нервных корешков, развивающееся вследствие асептического воспалительного процесса в нервных корешках и радикулоишемии, является одной из основных причин развития основного клинического синдрома поясничного остеохондроза – корешкового болевого синдрома (КБС). Так, в результате оголения (демиелинизации) и развития периневрального фиброза чувствительность нервных корешков резко повышается, что приводит к усилению имеющегося КБС с развитием резистентной формы [2, 3, 5, 8, 11–14, 16–19, 21].
Известно, что существующие консервативные и хирургические способы лечения поясничного остеохондроза направлены на улучшение качества жизни больных путем уменьшения или ликвидации основного клинического синдрома данного заболевания – КБС [2–6, 16, 17]. Для уменьшения интенсивности КБС в клинической практике применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [7, 8, 11–15]. Под действием НПВС в нервных корешках уменьшаются асептические воспалительные процессы и приостанавливается дальнейшее разрушение миелиновых оболочек (демиелинизация). А оголенные (демиелинизированные) участки нервных корешков (волокон) под действием НПВС не восстанавливаются. Поэтому интенсивность болевого синдрома под действием НПВС не уменьшается, т.е. развивается резистентная форма КБС [7, 8, 12–17, 19, 21].
Несмотря на постоянное совершенствование способов лечения поясничного остеохондроза, среди существующих способов консервативного лечения нет такого способа, который восстановил бы миелиновые оболочки пораженных нервных корешков. Значит, разработка новых способов консервативного лечения поясничного остеохондроза, восстанавливающих регенерацию миелиновых оболочек нервных корешков, остается актуальной проблемой современной медицины.
В ранее проведенных исследованиях было показано, что неспецифический иммуностимулятор широкого спектра действия (ИМ) усиливает регенерацию миелиновых оболочек пораженных нервных корешков [1, 9]. Ежедневные инъекции ИМ усиливают регенерацию миелиновых оболочек, что приводит к уменьшению интенсивности болевого синдрома. Оказывая иммуностимулирующий эффект, ИМ ликвидирует асептические воспалительные процессы в нервных корешках, в результате чего приостанавливается дальнейшее прогрессирование демиелинизации. А в результате рассасывающего эффекта ИМ разрушаются эпидуральные, периневральные и интерстициальные фиброзы (фиброзные эпидуриты и каудиты), вследствие чего нервные корешки и сосудистые образования позвоночного канала освобождаются от сдавления. Также вследствие разрушения спаек между корешками конского хвоста между твердой мозговой оболочкой и корешками конского хвоста восстанавливается смещаемость корешков конского хвоста [1, 9] с ликвидацией КБС.
Вышеизложенные качества ИМ служат теоретической основой для применения его в комплексе консервативного лечения поясничного остеохондроза.
Целью исследования стало изучение эффективности применения ИМ в комплексе консервативного лечения поясничного остеохондроза.
Материал и методы
Материалом исследования послужили протоколы обследования 66 пациентов (35 мужчин и 31 женщина) с поясничным остеохондрозом, клинически проявляющимся сильнейшим КБС и выраженными симптомами натяжения нервных корешков. Всем пациентам было проведено активное консервативное лечение с применением эпидурального введения анальгетиков и глюкокортикоидов [7, 12–15]. Однако эффекта от проведенного активного консервативного лечения не было. Поэтому всем пациентам предложено оперативное лечение, от которого они воздержались. Средний возраст пациентов составил 47,2 года (от 40 до 50 лет).
Критериями включения в исследование послужило:
- Наличие эпидурального и интракаудального фиброза по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
- Неэффективность или кратковременность эффекта от проведенного активного консервативного лечения с использованием эпидурального введения анальгетиков и кортикостероидных препаратов.
- Установленный диагноз – острый период поясничного остеохондроза с выраженным КБС.
Критерии исключения:
- Пациенты, ранее оперированные на позвоночнике.
- Травмы позвоночника в анамнезе.
- Наличие тяжелых соматических заболеваний.
Вертеброневрологическая диагностика проведена по критериям Н. Наll [20], которая включила тщательные клинико-неврологические, функционально-спондилографические, компьютерно- (КТ) и магнитно-резонансные томографические (МРТ) исследования поясничного отдела позвоночника.
Эти исследования проедены до проведения и после окончания курса консервативного лечения с применением ИМ, а также через год после проведения курса лечения.
Для определения эффективности проведенного лечения было использовано две шкалы: первая шкала общей оценки результатов лечения врачом предусматривала 5 градаций: 1 балл – ухудшение, 0 баллов – отсутствие эффекта, 1 балл – незначительно выраженный эффект, 2 балла – умеренный эффект, 3 балла – значительный эффект [8].
Вторая шкала – количественная оценка вертебрального синдрома. Для проведения количественной оценки вертебрального синдрома применялся модифицированный вариант шкалы G. Waddel и соавт. [21]. Оценка проведена по 4-балльной системе – от 0 до 3 баллов. Десять показателей: угол сгибания поясничного отдела, угол разгибания поясничного отдела, угол бокового наклона вправо, угол бокового наклона влево, угол подъема выпрямленной правой ноги, угол подъема выпрямленной левой ноги, напряжение паравертебральных мышц, выраженность сколиоза, способность удерживать на весу обе выпрямленные ноги, усаживание в постель с лежачего положения [22].
Пациенты, включенные в исследование методом простой рандомизации и вслепую, были разделены на 2 группы: 1-я – основная группа, 33 (50%) пациента вместе с традиционной (НПВС, антиоксиданты, вазоактивные препараты и витамины) консервативной терапией получали ежедневные внутримышечные инъекции 25 мкг ИМ в течение 10 дней; 2-я – контрольная группа, 33 (50%) пациента получали только традиционную консервативную терапию без ИМ. Больные были сопоставимыми по возрасту, длительности заболевания и выраженности симптоматики. Настоящее исследование имело дизайн перспективного сравнительного и открытого. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием дескриптивных методов и модели АNОVА.
Результаты и обсуждение
Результаты клинико-неврологического исследования до проведения курса консервативного лечения показали, что у всех больных отмечены КБС высокой интенсивности, сопровождающиеся выраженными симптомами натяжения нервных корешков, вертебральными симптомами и нейрогенной перемежающейся хромотой.
Результаты проведенной функциональной спондилографии показали, что у всех пациентов отмечались признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника, у 17 (25,8%) пациентов имела место подвижность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) до 4 мм (норма), у остальных пациентов подвижности ПДС не отмечено. На КТ- и МРТ-исследованиях до проведения курса консервативного лечения присутствовали все признаки поясничного остеохондроза и явления фиброзного аудита.
Общая оценка результатов лечения врачом показала, что у 24 (70%) пациентов 1-й группы отмечен значительный эффект (3 балла), у 7 (23%) – умеренный (2 балла), у 2 (6,6%) пациентов – незначительно выраженный эффект (1 балл).
Ухудшения (-1 балл) и отсутствие эффекта ни у кого отмечено не было. Острый КБС у пациентов этой группы прошел в течение 15 дней (в среднем), а симптомы натяжения нервных корешков регрессировали в течение 10 дней (в среднем).
Среди пациентов 2-й группы значительный эффект от проведенной консервативной терапии (3 балла) присутствовал всего лишь у 4 (19,2%), умеренный (2 балла) – у 6 (22%), незначительно выраженный (1 балл) – у 14 (46,2%) и у 9 (29,7%) пациентов замечено ухудшение (-1 балл).
У 10 (33%) пациентов, получивших значительные и умеренные эффекты, острый КБС и симптомы натяжения нервных корешков регрессировали в течение 2 месяцев. У остальных пациентов 2-й группы произошла хронизация КБС.
Динамика количественной оценки вертебрального синдрома по шкале G. Waddel и соавт. [22] показала, что у пациентов 1-й группы вертебральные синдромы регрессировали в течение 15 дней (в среднем), у 23 (75%) – 2-й группы, получавших традиционную консервативную терапию, вертебральные симптомы в виде остаточного явления поясничного остеохондроза сохранялись долго (больше 2 месяцев).
Уменьшение продолжительности острого периода, ускорение регресса симптомов натяжения нервных корешков, отсутствие хронизации острого КБС, значительный эффект у 24 (70%) пациентов и отсутствие отрицательных результатов лечения у пациентов 1-й группы указывают на высокую эффективность применения инъекций ИМ в комплексе лечения поясничного остео-хондроза.
Восстановление миелиновых оболочек демиелинизированных нервных корешков под действием ИМ приводит к быстрому уменьшению интенсивности КБС и симптомов натяжения нервных корешков. Противовоспалительное действие ИМ уменьшает асептический воспалительный процесс в нервных корешках, что ускоряет восстановление миелиновых оболочек пораженных нервных корешков с ликвидацией КБС. Вследствие рассасывающего действия ИМ разрушаются эпидуральные, интракаудальные, периневральные и интерстициальные фиброзы, в результате чего нервные корешки и сосудистые образования позвоночного канала освобождаются от сдавления. Декомпрессия сосудистых образований позвоночного канала увеличивает перфузию пораженного ПДС, что уменьшает асептический воспалительный процесс и усиливает восстановительные процессы в нервных корешках.
Вышеизложенное показывает, что оголение (демиелинизация) нервных корешков служит одной из основных причин возникновения резистентной формы КБС у больных поясничным остеохондрозом. А восстановление разрушенных миелиновых оболочек пораженных нервных корешков при применении ИМ является патогенетическим способом лечения поясничного остеохондроза.
Эффективность применения ИМ в комплексе консервативного лечения поясничного остеохондроза еще раз подтверждает, что демиелинизация нервных корешков (волокон) служит причиной развития основного клинического синдрома данного заболевания.
