Введение
Акне – мультифакториальный хронический дерматоз, которым страдают до 83–85% девочек и 95–100% мальчиков подросткового возраста [1]. Кроме того, акне может сохраняться или возникать у взрослых.
Акне отрицательно влияет на физическое состояние пациента, а также может быть источником социальных проблем и фармакоэкономических последствий [2, 3]. Акне является одним из наиболее распространенных дерматозов. По данным литературы, в разных странах акне страдают до 650 млн человек [4], в т.ч. около 90% подросткового населения Европы [3, 5]. При этом все чаще акне регистрируют у взрослых людей. Так, в исследовании, проведенном в Великобритании с участием 749 взрослых добровольцев старше 25 лет, распространенность акне лица у женщин составила 54 %, у мужчин – 40 % [6].
Опрос 197 японских школьников и студентов показал, что с периода начального школьного до студенческого возраста акне имели место в 58,6% случаев, а хотя бы 1 раз в течение жизни с этим заболеванием столкнулись 93,3 % студентов университета [7]. В Китае среди 17 345 обследованных акне страдали 1,6 % подростков в возрасте 10 лет, по мере увеличения возраста частота заболевания повышалась и в возрасте 19 лет достигала 46,8%, а в возрасте 25–29 – снижалась до 15,8%.
Авторы подчеркивают, что среди подростков 17–20 лет акне наиболее распространено среди мужчин, а в возрасте 30 лет чаще встречается среди женщин. В целом же после 25 лет акне лица отмечается примерно в 50% случаев, у 12 % женщин и 3% мужчин их клинические проявления сохраняются вплоть до среднего возраста [8]. Отмечается также нарастание распространенности акне среди женщин. По данным S. Preneau и соавт., этим заболеванием страдают до 50% женщин старше 25 лет [9].
Патогенез
Важный фактор возникновения акне – воспаление сально-волосяного фолликула, являющееся результатом сочетания генетической предрасположенности (повышение размера и количества сальных желез), гормонального фона (андрогены), воздействия бактерий (Propionionbacterium acnes) и воспалительной реакции волосяного фолликула и сальной железы. Андрогены стимулируют усиленную выработку в сальных железах кожного сала; бактерии содержат липазу, которая превращает липиды в жирные кислоты. Избыток кожного сала и жирных кислот приводит к тому, что корнеоциты блокируют волосяной фолликул и сальную железу. В результате формируется первичный очаг акне – комедон [10].
Клиника и течение
Акне локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляются папулами, пустулами и узлами, а также открытыми и закрытыми комедонами [11].
Первичный очаг акне – микрокомедон представляет собой скопление отшелушенных корнеоцитов в проксимальной зоне сально-волосяного фолликула. Эволюция его идет путем дальнейшей гиперпролиферации, приводя к скоплению корнеоцитов и себума в просвете фолликула и образованию «пробки», клинически проявляющейся открытым или закрытым комедоном, или по пути воспаления, вызванного диффузией растворимых компонентов комедона в дерму с образованием папул, пустул, узлов и кист.
Закрытые комедоны (белые головки) представлены бледными, слегка приподнятыми точечными папулами без клинически видимого отверстия и сложно визуализируются. Открытые комедоны могут быть плоскими или слегка приподнятыми над уровнем кожи, их черная окраска обусловлена депонированным в пределах детрита меланином и окисленными липидами.
Эритематозные папулы имеют диаметр 1–5 мм. Пустулы имеют примерно те же размеры, заполнены белым стерильным гноем, при прогрессировании патологического процесса превращаются в болезненные плотноватые узлы. Кистозные угревые элементы располагаются более глубоко и заполнены гноем и серозно-кровянистой жидкостью [12].
Акне более тяжелой степени тяжести чаще поражают мужчин [13].
Акне у детей возникают в подростковом периоде, характеризующемся серьезными физиологическими изменениями в организме. Не случайно манифестация комедональной формы акне, в частности, в центральной части лица часто служит первым признаком полового созревания. В пубертатном периоде важным фактором патогенеза акне служит усиление выработки секрета сальных желез, обусловленное их андрогенной стимуляцией.
Акне легкой степени часто встречаются в раннем подростковом возрасте и ограничиваются появлением комедонов в центральной части лица. Их регресс нередко сопровождается риском гиперпигментации и образования на их месте точечных, атрофических и гипертрофических рубцов [13].
У взрослых акне могут сохраняться с подросткового возраста или стать первым проявлением после 25 лет и обычно носят легкий или умеренный характер, поражая главным образом лицо.
Выделяют две клинические формы заболевания:
- наиболее распространенная воспалительная форма, проявляющаяся папуло-пустулезными элементами и узлами на коже нижней части лица;
- менее распространенная ретенционная форма, характеризующаяся образованием «черных точек» в виде микрокист в сочетании с гиперсебореей.
Считается, что возникновение акне у взрослых обусловлено гормональными причинами, наличием антибиотикорезистентных штаммов бактерий, применением косметических средств, лекарственных препаратов, курением, хроническим стрессом, а также генетическим фактором. Подтверждением важной роли последнего является наличие почти у 50% пациентов с акне родственника первой степени родства с акне, развившимся после подросткового возраста.
Таким образом, акне у взрослых отличается от подросткового акне: среди подростков болезнь чаще встречается у юношей, при этом у них наблюдаются наиболее тяжелые формы заболевания, тогда как после подросткового возраста акне поражает главным образом женщин и имеет более выраженную воспалительную природу, а комедоны, как правило, отсутствуют или встречаются редко [9, 14, 15].
С учетом клиники и течения заболевания, а также развития рубцов выделяют акне легкой, средней и тяжелой степеней тяжести. Легкая степень характеризуется присутствием комедонов (белых головок или/и черных точек), небольшого количества папул и пустул (обычно меньше 10) и отсутствием узлов.
Умеренная степень характеризуется наличием нескольких или многочисленных папул и пустул (от 10 до 40) и комедонов (от 10 до 40). Наличие более 40 папул и пустул с более обширными и глубокими узловыми воспалительными элементами (до 5) также относят к умеренной степени акне.
При тяжелой степени имеются многочисленные папулы и пустулы, а также множественные (более 5) узловые элементы, рубцы, которые образуются в результате перенесенного ранее акне тяжелой степени тяжести [15].
Лечение
Согласно Европейским (EADV) и Российским (РОДВК) клиническим рекомендациям, выбор оптимального варианта терапии акне следует осуществлять с учетом клинической формы и степени тяжести заболевания. Он также может зависеть от показателей качества жизни пациента. При этом пациентам с выраженным снижением качества жизни целесообразно назначать более агрессивную терапию [11, 16].
При легкой и умеренной степени папуло-пустулезного акне рекомендациями высокого уровня доказательности является комбинация с фиксированной дозой бензоила пероксида и адапалена и комбинация с фиксированной дозой бензоила пероксида и клиндамицина. Рекомендациями среднего уровня доказательности является использование азелаиновой кислоты, бензоила пероксида, местных ретиноидов, комбинации антибиотика системного действия и адапалена. При умеренной, более широко распространенной форме заболевания рекомендацией низкого уровня доказательности служат монотерапия синим светом, комбинация с фиксированной дозой изотретиноина и эритромицина, цинк внутрь, комбинация антибиотика системного действия либо с бензоила пероксидом, либо с адапаленом в виде фиксированной комбинации с бензоила пероксидом (при умеренной, более широко распространенной форме заболевания). Монотерапия антибиотиками местного применения не рекомендована (т.е. имеет отрицательную рекомендацию) для лечения легкой и умеренной форм папуло-пустулезного акне.
При узелковой/шаровидной форме акне рекомендация высокого уровня доказательности – монотерапия изотретиноином внутрь (конглобатная форма); рекомендация среднего уровня доказательности – комбинация антибиотика системного действия и азелаиновой кислоты (конглобатная форма); рекомендация низкого уровня доказательности – антиандрогенные препараты для приема внутрь и антибиотики для приема внутрь (конглобатная форма); комбинация антибиотика системного действия и адапалена, бензоила пероксида и комбинации с фиксированной дозой адапалена/бензоила пероксида [11, 16].
Представленные варианты лечения влияют на разные патофизиологические факторы развития акне.
При выборе оптимального варианта лечения для конкретного пациента с учетом тяжести его заболевания врачам необходимо найти средство с подходящим соотношением таких характеристик, как эффективность, начало действия и риск побочных эффектов.
В связи с этим следует обратить внимание на препарат с высоким уровнем доказательности Европейских, Российских клинических рекомендаций и Американской академии дерматологии (2015) при акне легкой и умеренной степеней тяжести, в частности, при воспалительных поражениях у взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше, применение 1 раз в сутки Индоксил геля 5% [11, 16–19].
Ниже приводится краткая характеристика эффективности и переносимости Индоксил геля 5% для применения 1 раз в сутки при акне.
Индоксил (клиндамицина фосфат+бензоила пероксид) – зарегистрированная торговая марка компании Стифел, входящей в состав группы компаний Глаксо Смит Клайн (ГСК).
Согласно результатам клинических исследований, применение Индоксил геля (клиндамицин 1%+бензоила пероксид 5%) 1 раз в сутки по сравнению с комбинированной терапией адапаленом 0,1%+бензоила пероксидом 2,5%, демонстрирует:
- более значимый терапевтический эффект – через 12 недель лечения в группе клиндамицина 1%+бензоила пероксида 5% терапевтический эффект зарегистрирован у статистически значимо большего числа пациентов (улучшение более чем на 2 пункта по шкале глобальной статистической оценки, выполняемой исследователем [ISGA] относительно исходных значений) по сравнению с пациентами группы адапалена 0,1%+бензоила пероксида 2,5% (p<0,05);
- более быстрое начало действия – в группе клиндамицин 1%+бензоила пероксид 5% время достижения терапевтического эффекта было статистически значимо короче, чем в группе адапалена 0,1 %+бензоила пероксида 2,5% (p<0,05), через 4 недели в группе клиндамицина 1%+бензоила пероксида 5% зарегистрировано статистически значимо более выраженное уменьшение количества воспалительных элементов, чем в группе адапалена 0,1%+бензоила пероксида 2,5% (p<0,05);
- сопоставимый профиль переносимости – в группе адапалена 0,1%+бензоила пероксида 2,5% во всех анализируемых временных точках начиная с 1-й недели эритему, сухость, шелушение, зуд и ощущение жжения/покалывания регистрировали чаще (p<0,05).
Связанные с терапией побочные эффекты зарегистрированы у 48,4% пациентов группы клиндамицина 1%+бензоила пероксида 5% и 78% пациентов в группе адапалена 0,1%+бензоила пероксида 2,5% [18].
Заключение
Таким образом, по клинической эффективности, срокам наступления клинического эффекта, переносимости лечения и повышению качества жизни пациента применение геля Индоксил (комбинация клиндамицина 1% и бензоила пероксид 5%) оказалось оптимальным по сравнению с комбинированной терапией адапаленом 0,1%+бензоила пероксидом 2,5% в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов.
