Эпидемиология и клиническая значимость инфекций области хирургического вмешательства
Проблема инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) имеет такую же длительную историю, как и сама хирургия. До повсеместного внедрения в клиническую практику правил асептики и антисептики абсолютное большинство оперативных вмешательств сопровождалось инфекционными осложнениями, нередко приводившими к смерти пациентов. Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени. По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (NNIS CDC), ИОХВ являются вторыми по частоте (20 %) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38–40 % случаев инфекции у хирургических пациентов [1]. Частота возникновения ИОХВ варьируется, по данным зарубежных авторов, от 0,5 до 15 % (в среднем 3–5 %) в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента [2–4], причем около 2/3 из них локализуются в области разреза и лишь 1/3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [1].
Развитие инфекции значимо замедляет заживление в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз, а также повышает нагрузку на систему здравоохранения и финансовые затраты. Возникновение ИОХВ удлиняет сроки госпитализации в среднем на 7–10 суток [2, 5] и увеличивает затраты на лечение на 10–20 % [6]. У пациентов с ИОХВ на 60 % повышается вероятность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а при развитии инфекции после выписки из стационара в 5 раз увеличивается вероятность повторной госпитализации [1, 7].
ИОХВ повышают относительный риск развития летального исхода у хирургических пациентов в среднем в 2,2 раза [7]. Доля данной патологии в структуре послеоперационной летальности достигает 75–77 % [1, 6]. Нельзя не отметить, что, хотя на долю глубоких/поражающих органы инфекций приходится только треть всех ИОХВ, они являются причиной 93 % летальных исходов, а также приводят к значительно более высокой стоимости курса терапии [8].
Классификация ИОХВ
Общепринятый в настоящее время термин для обозначения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства – “инфекции области хирургического вмешательства” (ИОХВ, Surgical Site Infections, SSI) – введен в практику CDC в 1992 г. [9], ими же разработаны классификация ИОХВ и определяющие их критерии [1]. Под ИОХВ понимают инфекцию области хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до года).
ИОХВ сопровождаются развитием симптоматики локальной и нередко системной воспалительной реакции, гнойным отделяемым из раны при спонтанном расхождении ее краев или намеренном ее открытии хирургом. В зависимости от глубины поражения и вовлеченных анатомических структур выделяют: поверхностные ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка), глубокие ИОХВ разреза (фасция, мышцы) и ИОХВ органа/полости (рис. 1).
Этиология ИОХВ
В большинстве случаев ИОХВ вызываются эндогенной микрофлорой кожи и слизистых оболочек пациента. Инфицирование раны происходит, как правило, во время хирургического вмешательства. При чистых операциях в области туловища и конечностей раны наиболее часто инфицируются представителями нормальной микрофлоры кожи, такими как Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки (КНС). При операциях в области подмышечных впадин, паховой области и промежности, а также при вовлечении внутренних органов доминирующую роль приобретает эндогенная флора указанных органов, представленная преимущественно грамотрицательными палочками и анаэробами, однако S. aureus сохраняет этиологическое значение. ИОХВ с вовлечением органов/полостей нередко являются полимикробными. Источниками экзогенной инфекции являются хирургический персонал, окружающая среда операционной и стационара, хирургические инструменты и материалы, касающиеся операционного поля. Экзогенная флора представлена в основном грамположительными аэробными кокками (стафилококками, стрептококками) (табл. 1).
В соответствии с данными NNIS CDC структура возбудителей ИОХВ за последнее десятилетие не претерпела значимых изменений [1, 3, 4], однако отмечена тенденция к увеличению доли инфекций, вызванных резистентными, а нередко и полирезистентными штаммами микроорганизмов – метициллинорезистентным S. aureus (MRSA), метициллинорезистентным Staphylococcus epidermidis (MRSE), ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) и др. [1, 10]. Данное обстоятельство является крайне неблагоприятным. Так, показано, что инфицирование MRSA сопровождается повышением летальности к 90-му дню послеоперационного периода в 3,4 раза (95 % доверительный интервал – 1,5–7,2), длительности госпитализации в среднем на 5 дней (р < 0,001) и затрат на лечение в 1,2 раза (р = 0,03) [11]. В последние годы отмечено также возрастание этиологической роли грибов, в частности Candida albicans, при ИОХВ. Так, за 1991–1995 гг. частота грибковых инфекций у хирургических пациентов повысилась с 0,1 до 0,3 на 1000 случаев [1].
Современная информация о структуре возбудителей ИОХВ получена в ходе масштабного исследования, выполненного с 1997 по 2005 г. в Великобритании на базе 247 стационаров. В исследование вошли данные 240 231 оперативного вмешательства, 7194 (3 %) из которых осложнились развитием ИОХВ. Выявленный спектр патогенов согласуется с результатами более ранних исследований, за исключением вышеупомянутых тенденций (табл. 2). S. aureus был возбудителем ИОХВ в 53 % случаев. Необходимо также отметить, что в 27 % инфекция была вызвана ассоциацией микроорганизмов [3].
Повышение доли ИОХВ, вызванных полирезистентными микроорганизмами и Candida spp., по всей вероятности, является результатом широкого использования периоперационной антибиотикопрофилактики и эмпирической антибактериальной терапии (АБТ), а также увеличения количества хирургических больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями.
Факторы риска ИОХВ
Риск развития ИОХВ определяется рядом факторов (табл. 3), наиболее значимые из которых – степень микробной загрязненности раны (табл. 4), особенности пациента и длительность оперативного вмешательства.
По данным различных источников, от 40 до 60 % ИОХВ поддаются профилактике. С учетом многообразия факторов, влияющих на риск развития инфекции, профилактика сводится к ряду мер с различной степенью эффективности, как носящих общий характер и направленных на снижение частоты инфекционных осложнений в ЛПУ в целом (меры инфекционного контроля), так и оказывающих воздействие непосредственно на пациента.
Периоперационная антибиотикопрофилактика ИОХВ
Основная роль в предупреждении развития ИОХВ отводится периоперационной антибиотикопрофилактике (АП). АП в общей клинической практике представляет собой профилактическое назначение антимикробных препаратов (АМП) пациентам без проявлений инфекции (клинических, лабораторных) для предотвращения развития экзогенной или эндогенной инфекции (первичная профилактика) либо предупреждения обострения, рецидива и генерализации латентной инфекции (вторичная профилактика).
АП в хирургии проводится в отношении операционного периода и предполагает, как правило, предоперационное, внутривенное введение антибиотика для снижения риска развития раневой инфекции или ИОХВ вследствие создания концентрации, достаточной для снижения уровня контаминации.
Проведение АП при выполнении оперативных вмешательств с формированием условно чистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10 до 1–2 % и с 22 до 10 % соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэктомия, перевязка маточных труб и др.) АП не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аортокоронарное шунтирование). При “грязных” ранах (перфоративный аппендицит и др.) в полном объеме проводится АБТ, которая начинается в предоперационном периоде.
Цели и задачи АП
Цель АП – предотвращение развития ИОХВ. Основными задачами АП являются:
- снижение частоты развития раневой инфекции
- минимизация влияния АМП на микрофлору пациента
- минимизация частоты развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
- оптимизация стоимости лечения
Принципы АП
Микробная контаминация операционной раны является практически неизбежной – даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80–90 % случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще стафилококками. Являясь достоверно доказательным методом снижения микробной контаминации, современная АП должна базироваться на следующих принципах:
- АП должна быть эффективной, выбор препаратов и режимов их введения основан на достоверных данных об их эффективности
- показания к проведению АП должны быть четко обоснованы (вид операционной раны, степень риска развития ИОХВ)
- АП должна быть своевременной (до начала операции)
- достижение эффективной концентрации антибиотика в операционной ране к началу операции и сохранение ее до окончания операционного периода являются основным условием эффективности АП
- при проведении АП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий; значительное уменьшение микробного числа обеспечивает достоверное снижение риска развития инфекции
- повторное введение АМП более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности АП
- при кровопотере > 1,5 л в течение операционного периода или гемодилюции > 15 мл/кг рекомендуется введение повторной дозы антибиотика
Критерии выбора антибиотика
Спектр активности АМП должен включать наиболее частые возбудители послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококки, т. к. они вызывают 80 % общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, препарат должен быть активным в отношении других эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Необходимо учитывать данные аллергоанамнеза. Препарат должен иметь оптимальные характеристики фармакокинетики, минимум НЛР, минимально влиять на формирование резистентности, иметь оптимальное соотношение стоимость/ эффект для проведения АП. Не рекомендуется использовать для профилактики препараты, широко применяющиеся в лечебных целях, в частности цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы.
Режимы АП
Тактика проведения АП, как правило, продолжает дискутироваться. Многочисленные исследования эффективности АП выполнялись в группах пациентов с различной локализацией хирургического вмешательства, использованием разных сроков и кратности введения АМП различных групп. Приведенные ниже рекомендации являются общими, однако могут подвергаться коррекции в зависимости от конкретной клинической ситуации [13].
Доза препарата при АП, как правило, соответствует обычной терапевтической дозе. При массе пациента > 80 кг (ожирении) доза бета-лактамных антибиотиков должна быть максимальной (2 г для цефазолина).
Время введения препарата является важнейшим условием эффективности и безопасности АП. Терапевтическая концентрация антибиотика в тканях, как правило, достигается через 30 минут после внутривенного введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза – за 30–40 минут до операции [14].
Кратность введения определяется периодом полувыведения (Т1/2) препарата. Повторная доза вводится, если длительность операции превышает Т1/2 в 2 и более раз. Назначение антибиотика с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным. Интервал до введения повторной дозы составляет 2 Т1/2 (табл. 5), однако в отдельных клинических ситуациях он может быть сокращен.
Путь введения. Предпочтительным является внутривенное болюсное введение АМП, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови и тканях по ходу разреза во время операции. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия, колоректальная хирургия) возможен пероральный прием препарата.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для АП в хирургии являются цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) [6, 15]. В настоящее время проводятся исследования эффективности использования для АП моксифлоксацина. В качестве альтернативы предлагаются комбинации препаратов для расширения их антимикробного спектра, достижения синергизма, а также при аллергии к
бета-лактамам. Схемы периоперационной АП в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в табл. 6. Получение локальных данных о возбудителях ИОХВ и их чувствительности к АМП позволяет своевременно корректировать протоколы периоперационной АП.
Не доказана эффективность продолжения АП при остром панкреатите, инсульте, дренировании мочевыводящих путей в послеоперационном периоде, диагностических урологических манипуляциях (кроме пациентов с высокой степенью инфицирования и трансректальной биопсией простаты). В информационном письме Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга рекомендуется проводить АП цефазолином в дозе 1 г при длительном (>= 12 часов) безводном периоде, преждевременных родах (<= 37 недель) и ручном отделении последа. Рядом авторов рекомендуется также профилактическое использование антибиотиков при проникающих ранениях брюшной полости без повреждения полого органа (однократное введение АМП) и при интраоперационном обнаружении повреждения полого органа (в течение 24–72 часов), однако эффективность подобной тактики остается недоказанной. Возможно введение трех доз цефазолина в течение 24 часов для профилактики развития эмпиемы плевры при пневмогемотораксах травматического генеза [13].
Лечение ИОХВ
В случаях, когда ИОХВ все же развилась, пациенты нуждаются в лечении, ключевыми моментами которого являются хирургическое пособие и использование АМП (антибиотики и антисептики). ИОХВ редко возникают в течение первых 48 часов с момента оперативного вмешательства, и повышение температуры тела в данные сроки, как правило, имеет другие причины. Напротив, начиная с 3-х суток послеоперационного периода данные инфекции являются основной причиной повышения температуры, в силу чего всем пациентам в подобной ситуации следует обязательно проводить исследование раны [17]. Дальнейшая тактика зависит от выраженности местных и системных проявлений инфекции (рис. 2).
Общераспространенной практикой считаются раскрытие всех инфицированных ран, удаление инфекционного материала, обработка антисептиками, дренирование (при необходимости) и перевязки вплоть до заживления раны вторичным натяжением. Потребность в АБТ у пациентов с ИОХВ определяется глубиной и степенью тяжести инфекции. Особого подхода требуют процессы, сопровождающиеся некротическими изменениями. Хотя вопрос о показаниях к проведению АБТ у пациентов с ИОХВ до сих пор окончательно не решен, нижеприведенная тактика наиболее распространена:
- Поверхностные ИОХВ разреза: большинство авторов не считают обязательным проведение АБТ у пациентов с данной патологией при отсутствии признаков инвазивной инфекции, поскольку такие процессы редко имеют тенденцию к распространению и генерализации, а избыточное и неоправданное использование антибиотиков способствует селекции резистентности нозокомиальной флоры [17, 18]
- Глубокие ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости: пациенты с процессами, затрагивающими глубокие структуры, а также внутренние органы и полости, нуждаются в системной АБТ [17]
- Некротические инфекции: некротические ИОХВ вызываются, как правило, одним микроорганизмом (наиболее часто Strеptococcus pyogenes или Clostridium perfringens) и требуют экстренного хирургического вмешательства и парентеральной АБТ. Выжидательная тактика ведения пациентов при наличии у них такого рода инфекций значимо повышает риск летального исхода. Так, показано, что отсрочка начала терапии более чем на 24 часа приводит к повышению летальности при данной патологии с 32 до 70 % [18]
АБТ рекомендуется продолжать до полного разрешения инфекционного процесса, но не менее 5 дней. Начальная терапия ИОХВ, как правило, проводится эмпирически, исходя из данных о наиболее вероятных возбудителях, вида операции, ее локализации, а также вовлеченных органов и структур. Необходимо также учитывать особенности самого пациента и стационара, где проводится лечение, в частности антибиотикорезистентность микроорганизмов в ЛПУ, где проводилось оперативное вмешательство. Факторы, оказывающие влияние на выбор средств АБТ у пациентов с ИОХВ [18]:
- особенности оперативного вмешательства/инфекции:
- локализация/вовлечение внутренних органов
- вид инфекции (поверхностный разрез, глубокий разрез, инфекция органа/полости)
- тяжесть инфекции
- нозокомиальная/внебольничная инфекция
- периоперационная АП
- резистентность микрофлоры в данном ЛПУ
- политика лечебного учреждения в вопросах закупки лекарственных препаратов и их использования/экономические факторы
- особенности пациента:
- аллергоанамнез
- непереносимость препаратов
- иммунный статус
- длительность предоперационной госпитализации
- наличие в ране инородных тел
Разнообразие потенциальных возбудителей ИОХВ определяет широкий диапазон АМП, использующихся в лечении данной патологии (табл. 7). Выполнение микробиологического исследования позволяет выявить возбудителя (лей) инфекции у конкретного пациента, определить антибиотики, активные в отношении этих микроорганизмов, и провести при необходимости коррекцию ранее назначенной эмпирической терапии.
В последние годы разработан ряд новых препаратов для лечения инфекций, в т. ч. ИОХВ, вызванных полирезистентной нозокомиальной грамположительной флорой, таких как даптомицин, линезолид, тайгециклин, телитромицин, хинупристин/дальфопристин. На стадии клинических исследований находятся далбаванцин, оритаванцин и телаванцин. На сегодняшний день в нашей стране зарегистрированы только линезолид и телитромицин, однако в ближайшем будущем можно ожидать регистрации других препаратов из приведенного списка.
Заключение
Развитие ИОХВ является одной из основных причин увеличения длительности пребывания хирургических пациентов в стационаре, повышения летальности среди данного контингента больных, а также затрат на лечение. Снижение частоты развития этой патологии достигается путем использования комплекса мероприятий, причем немалую роль играет АП, эффективность которой подтверждена в ходе многочисленных клинических исследований. В то же время неоправданное использование АМП как с профилактической, так и с лечебной целью, а также применение не предназначенных для данной цели препаратов не только снижает эффективность профилактики и терапии ИОХВ, но и способствует селекции антибиотикорезистентности. Мониторинг антибиотикорезистентности нозокомиальной микрофлоры в рамках отдельного ЛПУ позволяет своевременно адаптировать режимы АП, повышая ее эффективность.
